#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Nativní nefrektomie u pacientů s autozomálně dominantní polycystickou nemocí ledvin v programu transplantací ledvin – retrospektivní výsledky z jednoho centra mezi roky 2000–2020


Native nephrectomy in patients with autosomal dominant polycystic kidney disease in the kidney transplant program – single-center retrospective results of 2000−2020

Introduction: Autosomal dominant polycystic kidney disease (ADPKD) is a genetic disease that leads to chronic renal failure in about half of patients. It is a multisystemic disease with a predominance of kidney involvement, which significantly worsens the patient’s health. Controversial issues include the indication and the timing and technique of nephrectomy of native polycystic kidneys.

Methods: A retrospective observational study focused on the surgical aspects of patients with ADPKD who underwent native nephrectomy at our institution. The group included patients operated on in the period 1/1/2000–31/12/2020. A total of 115 patients with ADPKD were enrolled (14.7% of all transplant recipients). We evaluated the basic demographic data, type of surgery, indications and complications in this group.

Results: Native nephrectomy was performed in 68 out of a total of 115 (59%) patients. Unilateral nephrectomy was done in 22 (32%) patients and bilateral in 46 (68%). The most common indications were infections (42 patients, 36%), pain (31 patients, 27%), hematuria (14 patients, 12%), gastrointestinal reasons (1 patient, 1%), respiratory reasons (1 patient, 1%), obtaining a site for transplantation (17 patients, 15%) and suspected tumor (5 patients, 4%).

Conclusion: Native nephrectomy is recommended in symptomatic kidneys, or in asymptomatic kidneys when it is necessary to obtain a place for kidney transplantation, and in kidneys where a tumor is suspected.

Keywords:

kidney transplantation – ADPKD – autosomal dominant polycystic kidney disease – native nephrectomy


Autoři: P. Navrátil 1,2,3;  J. Špaček 1,3;  M. Balík 1,3;  I. Novák 1,2,3;  J. Pacovsky 1,2,3;  P. Navrátil st. 1,2,3;  I. Guňka 2,3,4
Působiště autorů: Urologická klinika, Fakultní nemocnice Hradec Králové 1;  Mezioborové transplantační centrum Hradec Králové 2;  Lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Hradci Králové 3;  Chirurgická klinika, Fakultní nemocnice Hradec Králové 4
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2023, roč. 102, č. 1, s. 11-16.
Kategorie: Původní práce
doi: https://doi.org/10.33699/PIS.2023.102.1.11–16

Souhrn

Úvod: Autozomálně dominantní polycystická choroba ledvin je geneticky podmíněné onemocnění, které asi u poloviny pacientů vede k chronickému renálnímu selhání. Jedná se o multisystémové onemocnění s predominancí postižení ledvin a výrazně zhoršující zdravotní stav nemocného. Kontroverzní otázkou je indikace, načasování a technika nefrektomie nativních polycystických ledvin.

Metody: Retrospektivní observační studie zaměřená na chirurgické aspekty pacientů s ADPKD, kteří podstoupili na našem pracovišti nativní nefrektomii. Do souboru byli zařazeni pacienti operovaní v období 1. 1. 2000 – 31. 12. 2020. Celkem bylo zařazeno 115 pacientů s ADPKD (14,7 % ze všech transplantovaných). V souboru jsme u pacientů zhodnotili základní demografická data, typ operačního výkonu, indikace, komplikace.

Výsledky: U 68 pacientů z celkových 115 (59 %) byla provedena nativní nefrektomie. U 22 pacientů (32 %) z nich byla provedena unilaterálně, u 46 (68 %) bilaterálně. Nejčastější indikace byly infekce (42 pacientů, 36 %), bolesti (31 pacientů, 27 %), hematurie (14 pacientů, 12 %), gastrointestinální důvody (1 pacient, 1 %), respirační důvody (1 pacient, 1 %), získání místa pro transplantaci (17 pacientů, 15 %) a podezření na tumor (5 pacientů, 4 %).

Závěr: K provedení nativní nefrektomie se doporučují symptomatické ledviny, asymptomatické při potřebě získání místa k transplantaci ledviny a ledviny, kde je podezření na tumor.

Klíčová slova:

transplantace ledvin – ADPKD – autozomálně dominantní polycystická choroba ledvin – nativní nefrektomie

ÚVOD

Autozomálně dominantní polycystická choroba ledvin (autosomal dominant polycystic kidney disease – ADPKD) je nejčastější dědičné onemocnění ledvin vyskytující se v populaci s incidencí 1:400–1:1000 a celosvětově postihující až 15 milionů lidí. V Evropě je okolo 800 000 pacientů s ADPKD [1]. U poloviny z těchto pacientů dochází v šesté dekádě života k selhání ledvin, což má mnoho ekonomických a sociálních důsledků. Pacienti s ADPKD představují 8–10 % dialyzované populace v Evropě a je také čtvrtou nejčastější příčinou chronického selhání ledvin u dospělých pacientů. Jde o geneticky heterogenní onemocnění způsobené mutacemi v genu PKD1 (na 16. chromozomu) nebo v genu PKD2 (na 4. chromozomu), vzácně i v jiných [2]. Typickým nálezem jsou zvětšené ledviny prostoupené cystami. Senzitivní neinvazivní diagnostickou metodou je ultrazvukové vyšetření ledvin. Již ve stadiu normálních renálních funkcí je přítomna arteriální hypertenze až u 70 % pacientů. Mezi další renální komplikace patří infekce močových cest, nefrolitiáza, hematurie, krvácení do cyst a další. ADPKD je systémové onemocnění s častými extrarenálními projevy. Nejčastěji se jedná o cysty v jiných orgánech (játra, pankreas, semenné váčky). Nejzávažnější komplikací je ruptura mozkového aneuryzmatu vedoucí k subarachnoidálnímu krvácení. Kauzální terapie není známa. V současné době je věnována pozornost různým terapeutickým možnostem, jak zamezit růstu cyst, progresi onemocnění a možnostem léčby komplikací. Léčba ve fázi chronického renálního selhání zahrnuje náhradu funkce ledvin – hemodialýzu/peritoneální dialýzu a transplantaci ledviny. Kontroverzní otázkou je indikace, načasování a technika nefrektomie nativních (vlastních) polycystických ledvin. Ta s rozvojem medicíny a operačních technik již není tolik zatížená morbiditou a mortalitou jako v minulosti. Realizuje se u symptomatických pacientů s rekurentními obtížemi (bolesti, krvácení, infekce, urolitiáza, respirační insuficience, gastrointestinální obtíže), případně u asymptomatických pacientů pro získání dostatečného prostoru pro štěp nebo při podezření na tumor, ale jasná doporučení neexistují (Obr. 1 a 2).

Obr. 1. Nefrektomovaná pravá polycystická ledvina, váha 4760 g (zdroj: archiv autora)
Fig. 1. Native nephrectomy of right polycystic kidney, weight 4760 g (source: author)
Nefrektomovaná pravá polycystická ledvina, váha
4760 g (zdroj: archiv autora) <br> 
Fig. 1. Native nephrectomy of right polycystic kidney,
weight 4760 g (source: author)

Obr. 2. Stejná ledvina na předoperačním zobrazení MRI (vpravo, zdroj: archiv autora)
Fig. 2. Same kidney on MRI before surgery (source: author)
Stejná ledvina na předoperačním zobrazení MRI
(vpravo, zdroj: archiv autora) <br> 
Fig. 2. Same kidney on MRI before surgery (source:
author)

Nativní nefrektomie

Obecná doporučení nebo shoda ohledně indikací pro nativní nefrektomii (NN) u pacientů s ADPKD neexistují. Většina studií ale uvádí jejich rozřazení do 3 širších kategorií [3]:

  1. Abdominální symptomy – typicky důsledkem komprese lokálních struktur a prasknutí nebo krvácení cysty, které vystavují pacienta opakujícím se infektům močových cest, život ohrožující urosepsi a krvácením. Symptomy ve formě chronické bolesti mohou také být důsledkem distenze ledvinné kapsuly. V neposlední řadě se může jednat o důvody gastrointestinální a respirační.
  2. Anatomické důvody – pokud výrazně zvětšené ledviny zasahují do pánve, může být NN nevyhnutelná k získání místa pro následnou transplantaci.
  3. Podezřelé cystické léze – tyto léze z obavy z tumoru představují nejmenší, ale důležitou skupinu pacientů. Další otázka ohledně NN zahrnuje její načasování – dle toho lze dělit pretransplantační nefrektomie (uninebo bilaterální), konkomitantní, posttransplantační a tzv. sandwichovou techniku (unilaterální nefrektomie před transplantací, kontralaterální po). Srovnání všech metod viz Tab. 1.

Tab. 1. Srovnání různých metod načasování NN
Tab. 1. Comparison of different timing methods of native nephrectomy
Srovnání různých metod načasování NN <br> 
Tab. 1. Comparison of different timing methods of native nephrectomy

Starší práce uváděly závažná až nepřijatelná procenta morbidity i mortality u otevřených výkonů ve srovnání s nynějšími (Bennett, et al. u 38 % pacientů závažné komplikace a 3% úmrtnost, Mendelssohn, et al. 12% morbiditu a 5% úmrtnost [4,5]). Se zdokonalením otevřených operačních postupů a technik se ale rizika výrazně zmenšila. Pokud to bude technicky možné, lze v budoucnu toto riziko dále snížit minimálně invazivními přístupy – rukou asistovanými výkony a laparoskopickými operacemi [6].

METODY

Provedli jsme retrospektivní observační studii zaměřenou na chirurgické aspekty pacientů s ADPKD, kteří podstoupili na našem pracovišti nativní nefrektomii. Do souboru byli zařazeni pacienti operovaní v období 1. 1. 2000 – 31. 12. 2020. Retrospektivní identifikace pacientů byla provedena v nemocničním informačním systému. Celkem bylo v daném období provedeno 780 transplantací ledvin. Pacienti s ADPKD zahrnovali 14,7 % z tohoto počtu (115 pacientů).

V souboru jsme u pacientů zhodnotili základní demografická data, typ operačního výkonu, indikace, komplikace.

VÝSLEDKY

U 68 pacientů z celkových 115 (59 %) byla provedena NN. U 22 pacientů (32 %) z nich byla provedena NN unilaterální, u 46 (68 %) bilaterální. Nejčastější indikace byly infekce (42 pacientů, 36 %), bolesti (31 pacientů, 27 %), hematurie (14 pacientů, 12 %), gastrointestinální důvody (1 pacient, 1 %), respirační důvody (1 pacient, 1 %), získání místa pro transplantaci (17 pacientů, 15 %) a podezření na tumor (5 pacientů, 4 %), viz Tab. 2. 28× byla NN provedena pretransplantačně (25 %), 5× konkomitantně (4 %), 63× posttransplantačně (55 %) a 9× sandwichovou technikou (tedy 18 NN, 16 %), viz Tab. 3. Akutně byla NN provedena 25× (22 %, z toho 18× pro infekci, 5× pro hematurii a 2× k akutnímu získání místa), plánovaně 89× (78 %). U unilaterální nefrektomie byla průměrná operační doba 76 minut (min. 23 minut, max. 145 minut) a krevní ztráta 158 ml (min. 50 ml, max. 1200 ml) u plánovaných výkonů a 176 ml (min. 50 ml, max. 500 ml) u akutních. U bilaterální NN byla průměrná operační doba 86 minut (min. 50 minut, max. 140 minut) a krevní ztráta 190 ml (min. 50 ml, max. 500 ml) u plánovaných výkonů a 125 ml u akutních, které byly provedeny ale pouze 2×. Všechny výkony byly provedeny otevřeně. Při unilaterální NN byl 56× využit retroperitoneální a 26× transperitoneální přístup, u bilaterálních NN 10× Chevronův řez, 5× střední laparotomie (data ale nejsou kompletní pro chybějící operační záznamy starších výkonů). Neznamenali jsme podstatné rozdíly mezi komplikacemi uni- a bilaterálními NN, ale mezi akutními a plánovanými výkony, v neprospěch akutních. Vážné komplikace (Tab. 4) byly: 3× urosepse, 3× nutnost transfuze (a tedy potenciální nežádoucí imunizace k transplantaci ledviny), 1× perforace ilea s přechodnou stomií, 1× sutura dolní duté žíly, 1× splenektomie, 1× plicní embolie. Méně závažné komplikace byly: 3× dehiscence rány a resutura rány, 1× recidiva kýly, 2× natržení nadledviny, 3× IMC/epididymitida, 1× poranění bránice s nutností sutury, 6× deserozace střeva (2× duodena, 4× ilea nebo colon). Žádný z pacientů nezemřel na základě provedení NN. Specifické chirurgické aspekty při NN shrnuje Tab. 5.

Tab. 2. Diferenciální diagnostika cystických lézí ledvin
Tab. 2. Differential diagnostics of cystic lesions of kidney
Diferenciální diagnostika cystických lézí ledvin <br> 
Tab. 2. Differential diagnostics of cystic lesions of kidney

Tab. 3. Manifestace ADPKD
Tab. 3: Manifestation of ADPKD
Manifestace ADPKD <br> 
Tab. 3: Manifestation of ADPKD

Tab. 4. Srovnání různých metod načasování NN
Tab. 4: Comparison of different timing methods of native nephrectomy
Srovnání různých metod načasování NN <br> 
Tab. 4: Comparison of different timing methods of native nephrectomy

Tab. 5. Chirurgické aspekty NN u ADPKD
Tab. 5: Surgical aspects of native nephrectomy in ADPKD
Chirurgické aspekty NN u ADPKD <br> 
Tab. 5: Surgical aspects of native nephrectomy in ADPKD

DISKUZE

V našem souboru měli pacienti podstupující akutní NN horší výsledky než pacienti podstupující plánovaný výkon. Mezi skupinami rozdělenými dle načasování vůči transplantaci a skupinami rozdělenými dle unilaterality/ bilaterality jsme výraznější rozdíly neshledali.

Při rešerši literatury jsme také porovnávali naše výsledky s jinými autory [7−11]. Retrospektivní povaha a variabilní design těchto dostupných studií činí vyvozování závěrů poměrně náročné. Každá studie byla vytvořena na základě zkušeností jednotlivých autorů a jejich center a parametrů, které se rozhodli zkoumat. Podle současné literatury se v symptomatických případech jeví provedení pretransplantační uni- nebo bilaterální NN jako vhodné ke zmírnění symptomů, které narušují každodenní život pacientů. Případná doba pacientů na dialýze však negativně ovlivňuje přežití štěpů i pacientů, proto je důležité provést transplantaci ledviny co nejdříve, je tu také riziko nutnosti podání krevní transfuze a potenciální imunizace pacienta před samotnou transplantací. V případě transplantace od žijícího dárce by konkomitantní postup byl výhodou. Pokud je hlavní indikací NN získání prostoru pro štěp, pak různé studie vyzdvihují bezpečnost konkomitantní uni- nebo bilaterální NN. Tento postup také umožňuje preemptivní transplantaci. Další parametr, který je nutné vzít v úvahu, je spokojenost pacientů – ta byla také vyšší u těch, kteří podstoupili konkomitantní transplantaci.

Na druhou stranu existuje mnoho autorů, kteří se snaží vyhnout jakýmkoli pretransplantačním nebo konkomitantním výkonům, argumentují nízkým procentem jejich pacientů, kteří NN potřebují (kolem 20 % [12]; pozn. v našem centru ale 59 %), většina komplikací, které vedly k NN, se objeví po transplantaci.

Výběr vhodné chirurgické techniky je také věc kontroverze, přičemž laparoskopický a rukou asistovaný přístup postupně získává na popularitě, může být ale obtížný u masivně zvětšených ledvin.

V Obr. 3 je předložen zjednodušený algoritmus k rozhodnutí o načasování NN. V tomto rozhodovacím procesu je nutno pomýšlet na důležitost reziduální diurézy, potřebu dialýzy, délku operačního času, míru komplikací i potenciální budoucí komplikace při ponechání kontralaterální ledviny.

Obr. 3. Rozhodovací schéma o provedení NN
Fig. 3. Decision scheme on performing native nephrectomy in ADPKD
Rozhodovací schéma o provedení NN <br> 
Fig. 3. Decision scheme on performing native nephrectomy in ADPKD
NN – nativní nefrektomie, ADPKD – autozomálně dominantní polycystická choroba ledvin, ESRD – konečné stadium selhání ledvi

ZÁVĚR

Jednoznačný názor a konsenzus, jestli a kdy uskutečnit NN u potenciálních kandidátů s ADPKD na transplantaci ledviny, stále není. Dostupné studie jsou většinou pouze na menších skupinách pacientů a často omezeny observačním a retrospektivním designem. Vždy je potřeba postupovat individuálně. Rutinně prováděná NN se nedoporučuje. NN lze doporučit u symptomatických pacientů s rekurentními obtížemi (krvácení, infekce, urolitiáza…), u asymptomatických v případě nutnosti získání místa k transplantaci a při podezření na tumor. U laparoskopických přístupů (který u některých pacientů není technicky možný) je stejné riziko komplikací, ale kratší doba hospitalizace a nižší potřeba krevních transfuzí ve srovnání s otevřeným přístupem, výkon je ale podstatně delší. Vždy je s výhodou mezioborová konzultace urolog, transplantační chirurg, nefrolog. Co se týká optimálního načasování NN, rozdíl v přežívání pacientů a štěpů, ve výskytu pooperačních komplikací a délky hospitalizace, nebyl zjištěn rozdíl mezi pacienty, kteří NN podstoupili před, při nebo po transplantaci. Horší výsledky mají pacienti, u kterých je nutno NN provést akutně (masivní krvácení nebo hematurie, infekce až urosepse).

Seznam zkratek:
ACEi − inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu
AD − autozomálně dominantní
ADPKD − autozomálně dominantní polycystická choroba ledvin
AR − autozomálně recesivní
ARPKD − autozomálně recesivní polycystická choroba ledvin
cAMP − cyklický adenosin monofosfát
CNS − centrální nervový systém
CT − computed tomography, výpočetní tomografie
ESRD − end-stage renal disease, konečné stadium selhání ledvin
HLA − human leukocyte antigen

CHRI − chronická renální insuficience
IMC − infekce močových cest
MRI − magnetic resonance imaging, magnetická rezonance
NN − nativní nefrektomie
PKD1, 2 gen − gen Polycystic Kidney Disease 1, 2
TxL − transplantace ledviny
UZ − ultrazvukové vyšetření

Tento výstup vznikl v rámci programu Cooperatio, vědní oblasti SURG. Nebyl podpořen žádným grantem.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

MUDr. Pavel Navrátil, FEBU
Urologická klinika FN HK
Sokolská 581
500 05 Hradec Králové
e-mail: pavel.navratil2@fnhk.cz

Rozhl Chir. 2023;102:11–16


Zdroje

1. Levy M, Feingold J. Estimating prevalence in single-gene kidney diseases progressing to renal failure. Kidney Int. 2000;58(3)925–943. doi:10.1046/j.1523- 1755.2000.00250.x.

2. Hateboer N, v Dijk MA, Bogdanova N, et al. Comparison of phenotypes of polycystic kidney disease types 1 and 2. Lancet 1999;353(9147):103–107. doi:10.1016/ S0140-6736(98)03495-3.

3. Dengu F, Azhar B, Pate S, et al. Bilateral nephrectomy for autosomal dominant polycystic kidney disease and timing of kidney transplant: A review of the technical advances in surgical management of autosomal dominant polycystic disease. Exp Clin Transplant. 2015;13(3):209–213. doi:10.6002/ect.2015.0104.

4. Bennett AH, Stewart W, Lazarus JM. Bilateral nephrectomy in patients with polycystic renal disease. Surg Gynecol Obstet. 1973;137(5):819–820. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/4583527.

5. Mendelssohn DC, Harding ME, Cardella CJ, et al. Management of end-stage autosomal dominant polycystic kidney disease with hemodialysis and transplantation. Clin. Nephrol. 1988;30(6):315–319. Available at: www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/3072137.

6. Guo P, Xu W, Li H, et al. Laparoscopic nephrectomy versus open nephrectomy for patients with autosomal dominant polycystic kidney disease: A systematic review and meta-analysis. PLoS One 2015;10(6):e0129317. doi:10.1371/journal. pone.0129317.

7. Fuller TF, Brennan TV, Feng S, et al. End stage polycystic kidney disease: indications and timing of native nephrectomy relative to kidney transplantation. J Urol. 2005;174(6):2284–2268. doi:10.1097/01. ju.0000181208.06507.aa.

8. Rozanski J, Kozlowska I, Myslak M, et al. Pretransplant nephrectomy in patients with autosomal dominant polycystic kidney disease. Transplant Proc. 2005;37(2):666–668. doi:10.1016/j.transproceed. 2004.12.115.

9. P. Nunes, Mota A, Alves R, et al. Simultaneous renal transplantation and native nephrectomy in patients with autosomal-dominant polycystic kidney disease. Transplant Proc. 2007;39(8).2483–2485. doi:10.1016/j. transproceed.2007.07.035.

10. Wagner MD, Prather JC, Barry JM. Selective, concurrent bilateral nephrectomies at renal transplantation for autosomal dominant polycystic kidney disease. J Urol. 2007;177(6):2250–2254; discussion 2254, Jun. 2007. doi:10.1016/j. juro.2007.01.146.

11. D. Cohen, Timsit MO, Chrétien Y, et al. Place of nephrectomy in patients with autosomal dominant polycystic kidney disease waiting for renal transplantation. [Article in French] Prog Urol. 2008;18:642–649. doi:10.1016/j. purol.2008.06.004.

12. Glassman DT, Nipkow L, Bartlett ST, et al. Bilateral nephrectomy with concomitant renal graft transplantation for autosomal dominant polycystic kidney disease. J Urol. 2000;164(3)Pt 1:661–664. doi:10.1097/00005392-200009010- 00011.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 1

2023 Číslo 1
Nejčtenější tento týden
Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Svět praktické medicíny 3/2024 (znalostní test z časopisu)
nový kurz

Kardiologické projevy hypereozinofilií
Autoři: prof. MUDr. Petr Němec, Ph.D.

Střevní příprava před kolonoskopií
Autoři: MUDr. Klára Kmochová, Ph.D.

Aktuální možnosti diagnostiky a léčby litiáz
Autoři: MUDr. Tomáš Ürge, PhD.

Závislosti moderní doby – digitální závislosti a hypnotika
Autoři: MUDr. Vladimír Kmoch

Všechny kurzy
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#