Centralizace a praxe

Proces specializace a koncentrace činností běží v chirurgii odedávna a dosud. Někdy s rozvojem technologií, nových společenských potřeb i proměn světa kolem akceleruje. Kardiochirurgie, neurochirurgie, chirurgie transplantační, dětská, cévní, hlavy a krku a další se nám už dříve vydělily a zároveň spontánně i v různé míře centralizovaly. Lépe řečeno koncentrovaly do míst s kapacitami, požadavky a poptávkou doby. Nic převratného v diskuzích výboru ČHS o centralizaci neběží ani teď, proces jen pokračuje hlouběji do osekávaného oboru, který nyní nazýváme všeobecnou chirurgií. Lépe hovořit o koncentraci než o centralizaci, lépe o optimalizacích než o reformách, lépe o racionalizaci než omezování, lépe o efektivitě než o úsporách. Lépe o udržování krevního oběhu než o krvácení.

Dřívější nenáviděný státní dirigismus byl na pár dekád vystřídán vítanou rozšafností neoliberálního kapitalismu, ale ten se už zase posouvá k tichému, leč neodvratnému informačnímu kapitalismu dohledu. Kdo nerozumí, přečte si skvělou knihu Shoshany Zuboff z Bostonu s názvem Věk kapitalismu dohledu (Argo 2022) a na 725 stranách prozře, vzruší se, zorientuje a zklidní realitou zároveň. Jistěže se to týká především exploze technologií a záplavy dat a informací jako nových postpendrekových nástrojů dohledu, ale medicína je kromě etiky vlastně také souborem informačních a technologických nástrojů a postupů, chirurgii nevyjímaje.

Neoliberalismu se příčila regulace, informačnímu kapitalismu dohledu se příčí rovněž regulace, ale také liberalismus. Omezit rozlet i zdánlivý rozhled a posílit cílený dohled to je, oč tu běží. Toto je popis, nikoli kritika, přírodopis, nikoli posudek. Ale zpravidla lze sázet na profesní zájem, motivaci, ambice a zvídavost mnohých, zejména těch aktivnějších, hloubavějších a progresivnějších. Také možná na jistou touhu po správném a lepším konání, u lékařů více než jinde.

Vývoj odborností, profesí, technologií a podniků vždy daleko předbíhá chod politiky, vládnutí i zákonotvorbu, které jsou zpravidla pomalejšími a spíše brzdnými institucemi. To je opět popis, nikoli kritika. Možná je to i ochrana před přechodnými úlety. Rychlosti pokroku a adaptací na nové situace a potřeby, to však brání téměř vždy.

Tak to k širšímu kontextu. A nyní k dění a diskuzím v samotném jádru všeobecné chirurgie. Současná idea další centralizace operativy, lépe řešeno její koncentrace do zdůvodnitelného počtu pracovišť, jako zatím debatní úsilí je vedena ryze profesně a odborně než administrativně a s cílem konat lépe a moudřeji, tedy s menší disperzí a nahodilostí výsledků. Hnacím motorem je také profesní odpovědnost, jistě i rozum, zatěžovaný někdy ingerencemi a rizikem pokulhávání. Zejména pokud jde o vyvolávání zbytných konfliktů, které úsilí o jakoukoli centralizaci či koncentraci zpravidla provázejí.

Známe „volume effect“ čili závislost výsledků na počtech provedených výkonů. Závislost zde není nekonečně lineární. Maximum nemusí znamenat maximální prospěch. Spíše vzhlížíme k optimu. Maximální koncentrace či plná centralizace přinášívá ztíženou dostupnost, zahlcenost i odlidštění, sama o sobě není ani zárukou jiných návazností péče. Většina onoho centralizačního úsilí se nyní ponejvíce týká operativy nádorů, tedy onkologických diagnóz, které z většiny vyžadují víceoborovou kooperaci a koordinaci.

Optimum počtu operací je lemováno kontextem celkové onkologické péče v regionu, vázaným především na fungující komplexní onkologická centra. Těch máme patrně 14, tedy ve všech krajích s výjimkou Karlovarského a Středočeského, v Moravskoslezském kraji dvě, v Praze tři. Je rozumné z této patnáct let fungující sítě vycházet a centra operativy budovat s gescí multidisciplinárních týmů KOC, ať už se jich operativou uživí v regionu jedno či několik, to podle typu a četnosti dané diagnózy.

Málokteré chirurgické pracoviště obhájí velmi nízké, tedy jednotkové, počty spíše nahodilých náročnějších onkochirurgických výkonů. Opustit tuto praxi právě u nich jistě nevzbudí větší odpor. Horší bude přesvědčit pracoviště se sice nízkými počty těchto operací, ale někde blíže pod stanoveným limitem. Budou poukazovat na svoji kvalifikační kompetenci, dostupnost péče v regionu, nutnost kompenzace úhrad za operační omezování a podobně. Mohou mít mnohde i pravdu. Ostatně i limit vyzrává a měl by zohlednit počet operatérů na pracovišti, případně dostupnost péče v odlehlejších místech a vazby na KOC. Zdravotní pojišťovny z hlediska tvorby racionální sítě za tři dekády fatálně zklamaly. Nasmlouvají prakticky cokoli kdekoli, při tlaku i v podtlaku, hlediska kvality neuplatňují nad rámec formálních pravidel, ostatně často zastaralých a brzdných, vlastní iniciativu nevyvíjejí, snad se bojí nebo nedbají. Řeči o kvalitě zatím stačí, po kvalitě se moc nikdo nepídí, ani zřizovatelé, ani zastupitelé. Ostatně ani pojištěnci, dbající vcelku pochopitelně hlavně na vlastní jedinečný případ.

 Poměrně snadno centralizovatelné jsou výkony vázané na speciální technologie a postupy. Zde tedy robotika a HIPEC. Konají se prostě v místech, kde jsou pro ně podmínky, není jich mnoho a zdá se, že jsou i napříč vlastí přiměřeně rozloženy.

Také diagnózy s disperzně nízkými počty operovaných je snad možno koncentrovat poměrně konsenzuálně. Příkladem je necelá pětistovka sarkomů, které lze koncentrovat do zhruba pěti pracovišť v soustředění potřebné zkušenosti a lepších výsledků. Operace dvou nebo tří případů ročně, často s brzkou recidivou, na radosti nepřidají a nemohou být budoucností.

Složitější už je proces koncentrace pneumoonkochirurgie do zhruba desítky center, jistě ve vazbě na KOC a s cílem posílit včasnost i kvalitu operativy, která je stále bohužel jen minoritní léčebnou metodou nádorů plic, byť nejúčinnější.

Chirurgie prsu, v praxi skoro výhradně nádorová a početná, bude mít jistě oddaných operatérů nemálo, ale měli by počítat s podmínkou detailní vybavenosti, vazbou na zdroj časného záchytu ve screeningových pracovištích a s účastí v multidisciplinárních týmech KOC. Měla by být také zajištěna trajektorie k bezprostředním či odloženým onkoplastickým výkonům.

Do triády cílů onkochirurgické operace totiž obecně patří odstranění nádoru, doladění diagnostiky a rekonstrukce operované oblasti, ať již jde o žádoucí nápravu či rekonstrukci defektu viditelnou nebo oku méně zřejmou, leč vitální. O potřebě rekonstrukce trávicí trubice nikdo nepochybuje, o rekonstrukci po mastektomii pochybuje leckdo a nazývá to estetickou nadstavbou. Stovka či sto padesát operací zhoubných nádorů prsu na operující pracoviště není jistě požadavkem nepřiměřeným. Odpovídá ostatně mezinárodně uznaným kritériím. Lze k němu také dospět rychlým doplňováním stanovených technických požadavků během pár let. Jistá primární tolerance v zájmu dosažení cíle operačního optima a koncentrace zde bude žádoucí.

Nejsložitější může být příprava koncentrace výkonů na horním úseku trávicí trubice (jícen, žaludek), dolním úseku traktu, tedy kolorektu (navíc s vyčleňováním anorekta samostatně), a pak parenchymatózních orgánů trávicího systému v rámci chirurgie hepatopankreatobiliární. Některé operace z této oblasti jsou leckde pokládány za trofejní a málokterý primář se jich bude chtít zcela zříci, byť jen epizodicky. Násilí neuspěje ani neprospěje. Argumentováno bude akutními situacemi i traumaty, potřebnou edukací mladých kolegů nebo neoprávněným omezováním kvalifikačně přiznaného spektra výkonů.

Konflikt kvalifikace de iure a kompetence de facto bude k řešení. Věřme si, že k řešení možnému a smírnému. Nejlépe bude vyjít z již existujícího rozložení a frekvence velkých výkonů, omezit extrémy a respektovat regionální podmínky.

V Praze jinak než na Šumavě či Jeseníkách, ač ekvita i euroekvita je nám drahá. Ostatně bylo by obecně lépe řešit organizaci péče v Praze společně se Středočeským krajem třeba v kategorii A, ostatní regiony ve vlasti jako samostatný problém B. Tím jsem se snad centrální oblasti nedotkl a regionů bych se dotknout nechtěl už vůbec. Koncept by to byl šťastnější i pro mnohá jiná organizační řešení ve zdravotnictví.

Centralizačně-koncentračně-integrační debata chirurgů by nyní měla být věcná, radostná, prospěšná, vylepšující a k cíli spějící. To tím spíše, že nám v tom právě nyní chtějí zodpovědné centrální instituce ne-li pomoci, tož aspoň nebránit. Je to ostatně a hodně také v jejich zájmu. Na trpících, tedy pojištěncích čili pacientech, a jejich spontánním pohybu nesystémovostmi systému bychom to nechávat neměli.

Prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc.