Kam směřuje péče o karcinom prsu

Vycházející číslo Rozhledů v chirurgii je zaměřeno na karcinom prsu a jeho léčení.

V tomto úvodníku se nelze vyhnout krátkému ohlédnutí a hodnocení dosavadní péče o ženy s karcinomem prsu, ale především je třeba zhodnotit současnou situaci a její předpokládaný vývoj v nejbližší budoucnosti.

Nemohu nevzpomenout mého učitele chirurgie na alma mater UP v Olomouci prof. MUDr. Zdeňka Šerého, DrSc. (1917−1994), který v době rozvoje „velké břišní a hrudní chirurgie“ v padesátých a šedesátých letech minulého století věnoval velkou pozornost i chirurgii karcinomu prsu, před padesáti lety v roce 1961 založil v olomoucké nemocnici a po dlouhou dobu vedl poradnu pro onemocnění prsu a ve své rozsáhlé bibliografii věnoval této problematice 44 vědeckých prací [1].

Aktuální pohled na všechna onemocnění včetně onkologických je velmi ovlivněný pandemií nového koronaviru, která intenzivně svírá celou společnost a nyní dominuje v našem životě. Onkologická onemocnění, přestože se jedná o stavy, které významně ovlivňují život nemocných a mnohdy vedou k úmrtí, stojí již řádově několik měsíců ve stínu opatření v boji proti virové nákaze. Po dlouhou dobu je omezen mezilidský kontakt, což nutně vede k oddalování návštěv lékařů, čas stanovení diagnózy se prodlužuje a operace jsou odkládány. Jsou publikována doporučení, jak minimalizovat dopady pandemie. Doporučení, které stavy snesou odklad, které stavy umožní nasazení neoadjuvantní chemoterapie, aby bylo možné chirurgické výkony bezpečně oddálit.

Mimo uvedené dramatické vlivy, které jsou výsledkem pandemických opatření, však existují plíživé stavy, jejichž působení se obtížně prokazuje, avšak také ovlivňují vznik, vývoj maligních onemocnění a jejich léčbu. Adamová ve své práci cituje množství studií, které pozorují nepříznivý účinek stresu a psychické nepohody na vznik maligních chorob [2,3]. Poukazuje na stres, který ve spojení s nepřítomnosti rodinné podpory nepříznivě ovlivňuje délku přežití pacientů s malignitami. Stres a omezené možnosti kontaktů blízkých a rodinných příslušníků jsou klíčové v režimu pandemie, jsou dlouhodobé a jistě se nepříznivě projeví na populaci. Je známo, že nepohoda, úzkost, ztráta víry v budoucnost se také nepříznivě projevují ve vzniku infekčních komplikací, prodlouženém hojení, což stěžuje rekonvalescenci těm, kteří se chirurgického výkonu dočkali. Všichni bychom si měli uvědomit, že se jedná o mimořádně obtížnou situaci a měli bychom se snažit zmírnit dopady pandemie na pacienty i v oblastech, které nejsou tak nápadné, ale populaci zatěžují.

Nynější překážky v poskytování standardní onkologické péče jsou přechodné a jistě nenaruší vývoj v medicíně a onkologii, který směřuje ke stále vyšší specializaci, týmové práci a koncentraci specializované péče v centrech. Znalosti a zkušenosti všeobecného chirurga se stávají nedostatečné pro chirurgii nádorů. Vyžadována je specializace se zaměřením na definovanou oblast maligních onemocnění. Chirurgická společnost sleduje tento vývoj. Byla ustanovena onkochirurgická sekce, která chirurgii nádorů rozvíjí. Vznikají specializovaná onkochirurgická pracoviště a je vytvářen vzdělávací program pro jednotlivé části onkochirurgie – moduly.

Stejný směr také sleduje mamologická sekce chirurgické společnosti, která byla založena v roce 2008. Na jednotlivých chirurgických pracovištích vyrůstají specialisté, kteří jsou vzdělaní v mamologii, jsou absolventy onkochirurgických atestací a mnozí obhájili doktorské práce s mamologickou tematikou. Mamární chirurgové jsou aktivní součástí onkologických sympozií, prezentují výsledky svých prací v časopisech u nás i v zahraničí. Moderní poznatky v chirurgické péči jsou bezprostředně implementovány do klinické praxe. Vysoká úroveň práce chirurgů je nezbytná, protože více než 80 % nádorů prsu se neobejde bez operace [4]. Zde je třeba připomenout, že významnému podílu chirurgů na komplexní péči neodpovídá jejich postavení v systému zdravotnické a onkologické péče.

Vzdělání lékařů velmi úzce souvisí s vybavením pracoviště, kde je péče poskytována. Mamologie nevyžaduje takové zázemí jako např. chirurgie pankreatu, neznamená to však, že stačí jen skalpel a šikovné ruce [4]. Bez možnosti vyšetření sentinelových uzlin, peroperační mamografie, kryovyšetření by se moderní mamologie neměla provádět. Chirurgie prsu, stejně jako jiné oblasti onkochirurgie, je týmová práce. Kvalitní práce se neobejde bez úzké spolupráce s radiodiagnostikem, patologem a onkologem. Izolované chirurgické pracoviště, s malým počtem výkonů, bez návaznosti na centra by nemělo provádět žádné onkochirurgické výkony, a to ani operace na prsu. Zajímavé výsledky prezentuje Greenup ve studii vlivu počtu hospitalizací na celkové výsledky léčby karcinomu prsu. Sledoval výsledky více než 1 milionu pacientek, které rozdělil do tří skupin dle počtů hospitalizací (medián hospitalizací byl 52/194/385). Zvolil počet hospitalizací, protože je velmi těžké definovat podíl jednotlivých oborů na celkovém výsledku léčení. Struktura léčby byla v zásadě ve všech kategoriích stejná, avšak výsledky se lišily. Riziko úmrtí bylo nejnižší v „high volume“ centrech, kde také byla nejdelší délka pěti a desetiletého přežití. Na ošetření v „high volume“ centrech nejvíce profitovala nižší stadia. „High volume“ centra mají obvykle široké možnosti v technickém zázemí, více možností konzultací specialistů z různých odborností. Nelze také podcenit význam výzkumu a možností studií. Je však třeba zdůraznit, že množství pacientů je důležité, ale není samospasitelné. Klíčová stále zůstává odbornost jednotlivých členů týmů a ochota vzájemně spolupracovat.

Při výběru prezentací do tohoto čísla jsme sledovali dva směry. Chtěli jsme prezentovat vysokou úroveň chirurgie prsu v Čechách a zdůraznit, že nepracuje izolovaně, ale v koordinaci s dalšími obory, které pečují o karcinom prsu. Na výsledcích, které prezentuje Duda, jsou patrné pozitivní výsledky společné práce v péči o karcinom prsu, avšak vyspělé země v našem sousedství mají výsledky lepší, takže je dále co zlepšovat. I když se podle údajů OECD zlepšilo u nás pětileté přežívání u karcinomu prsu ve srovnání let 2000–2004 a období 2010−2014 o 5,7 %, ve srovnání s našimi západními sousedy je to v posledním sledovaném období stále proti Německu horší o 4,6 % a proti Rakousku o 3,4 % [4].

Velmi pozitivní reakce kolegů na možnost prezentovat karcinom prsu ukázala, že o budoucnost mamologie bychom se nemuseli obávat, a za to bych chtěl všem poděkovat.

doc. MUDr. Jiří Gatěk, Ph.D.

EUC klinika Zlín

e-mail: gatekj@gmail.com