3D high-resolution anorektální manometrie – vybrané kazuistiky

Souhrn

Prezentované kazuistiky popisují jednotlivé případy pacientů s funkčními anorektálními poruchami. Během vyšetřovacího algoritmu je kladen důraz na vyšetření pomocí 3D high-resolution anorektální manometrie, která představuje užitečnou diagnostickou techniku a pomáhá pochopit patofyziologické mechanismy v oblasti funkčních anorektálních poruch. Díky komplexnímu vyšetření lze po vyhodnocení dat pro každého pacienta určit individuálně přizpůsobený léčebný plán.

Klíčová slova:

funkční anorektální poruchy – fekální inkontinence – obstrukční defekační syndrom – 3D high-resolution anorektální manometrie

ÚVOD

Funkční anorektální poruchy zahrnují fekální inkontinenci, poruchy evakuace stolice a funkční pánevní bolest [1]. Pacienti jsou omezeni nejen fyzicky, ale také ekonomicky a sociálně, a tato situace může vést ke studu, sníženému sebevědomí, depresi až k sociální izolaci a ztrátě zaměstnání [2]. Ekonomická zátěž vzniká v důsledku zhoršené kvality života a vyšších nákladů na ošetřovatelskou péči s nutností vynakládání finančních prostředků na používání plen a dalších hygienických ochranných pomůcek [3]. Celkově anorektální dysfunkce postihuje až 25 % dospělé populace [4]. Prevalence však může být pravděpodobně vyšší vzhledem k neochotě a studu pacientů diskutovat o tomto problému s lékařem.

Etiologie je multifaktoriální a symptomy jsou výsledkem selhání souhry mechanismů, které jsou zodpovědné za rektoanální koordinaci a kontrolu kontinence. Tyto mechanismy zahrnují anatomii a funkci komplexu análního svěrače, rektální citlivost a poddajnost, rektoanální reflexy, konzistenci stolice, dobu průchodu tlustým střevem a kognitivní a neurologické faktory [5].

Pro správný management léčby je nezbytné provedení komplexní funkční anorektální diagnostiky [6]. Do vyšetřovacího algoritmu je jednoznačně zařazena anorektální manometrie, která objektivizuje senzorimotorickou funkci anorekta. Na našem pracovišti provádíme 3D high-resolution anorektální manometrii pomocí manometrického katétru ManoScan AR 3D probe, výrobce Given Imaging (Medtronic jako autorizovaný zástupce). Pacienti jsou k vyšetření referováni zejména z proktologických pracovišť, méně často z gastroenterologických ambulancí. Nejčastější indikací k vyšetření je inkontinence stolice a obstrukční defekační syndrom, raritně vyšetřujeme pacienty s funkční pánevní bolestí a pacienty ke zhodnocení funkce svěračů před plánovanou intervencí v oblasti anorekta, zejména je-li intervence spojena s rizikem porušení kontinence [7].

Cílem sdělení je poukázat na postavení 3D high-resolution anorektální manometrie v prvotním diagnostickém procesu u funkčních anorektálních poruch. Uvedená modalita pomáhá pochopit patofyziologické mechanismy a díky komplexnímu vyšetření a po vyhodnocení dat lze pro každého pacienta individuálně navrhnout další diagnosticko-léčebný plán [8]. Níže popsané jednotlivé kazuistiky jsou vždy ukončeny nálezem z manometrického vyšetření s následnou diskuzí a navržením dalšího postupu s důrazem na multioborovou spolupráci (zejména v oboru gastroenterologie, proktologie a fyzioterapie).

KAZUISTIKA 1

Pacientka, 68 let, s více než rok trvající inkontinencí stolice, zejména pasivní typ a špinění prádla při řidší stolici, občas neudrží plyny. Tíže inkontinence dle CCF-FI score (Cleveland Clinic Florida – Fecal Incontinence score) je 10. Anamnesticky dva porody, vždy s epiziotomií, při jednom porodu dle pacientky bylo významnější porodní poranění. V 2006 podstoupila hysterektomii pro myomy. Jinak je pacientka bez významnějších komorbidit.

Pro uvedené obtíže byla vyšetřena koloproktologem. Fyzikální vyšetření perinea včetně digitálního rektálního vyšetření prokázalo perianální dermatitis a hypotonus svěrače zejména ventrálně. Provedená koloskopie byla bez významného nálezu. Pacientce byla poskytnuta terapie první linie s pokusem o optimalizaci konzistence stolice s přidáním vlákniny do stravy a proběhla fyzioterapie pánevního dna zaměřena zejména na Kegelovy cviky v celkové době tří měsíců. Terapie byla však bez efektu na obtíže, a proto byla pacientka referována k provedení anorektální manometrie k objektivizaci a kvantifikaci narušené funkce análního svěračového komplexu.

Manometricky byl verifikován významně hypotenzní anální svěrač, dle 3D analýzy s funkčním defektem ventrálně. Při manévru sevření vykazoval svěrač ještě dobrou kontraktilitu, ale byl snadno unavitelný. Manévr simulované defekace prokázal abnormální rektoanální koordinaci ve smyslu paradoxního zvýšení tlaku v análním kanálu (dyssynergní defekaci). Pomocí 3D zobrazení byla viditelná paradoxní kontrakce musculus puborectalis a rovněž signifikantní pokles pánevního dna. Rektoanální reflexy byly správně výbavné, citlivost rekta přiměřená (viz. Obr 1, 2).

Dle výše uvedeného se nabízí převážně dysfunkce vnitřního análního svěrače, nelze však vyloučit i postižení vnějšího análního svěrače vzhledem ke snadné unavitelnosti, nicméně maximální tlak při manévru sevření byl ještě v mezích normy. Jistý je i pokles pánevního dna a dyssynergní defekace při oslabení svalstva malé pánve z důvodu multiparity a předchozí gynekologické operaci. Výhodou vyšetření pomocí 3D high-resolution anorektální manometrie je, že lze pozorovat funkční defekt v oblasti análních svěračů, což může predikovat možný strukturální defekt ve svěrači. Byly zveřejněny různé studie prokazující mírnou až střední shodu s defekty análního svěrače verifikovanými endoanální ultrasonografií [9]. Konkrétně tedy v uvedené kazuistice nelze vyloučit možnou jizvu či jiný defekt v oblasti análního svěrače, zejména ventrálně jako následek porodního poranění.

Po důkladném vyhodnocení manometrického nálezu byla pacientka předána zpět do péče ošetřujícího koloproktologa s doporučením vyšetření strukturální morfologie svěrače pomocí endoanální ultrasonografie. V případě nálezu významnějšího defektu svěrače lze zvážit chirurgické řešení (např. sfinkteroplastika) [10]. Stimulace sakrálního nervu je zejména v zahraničí široce používaná léčebná modalita v terapii refrakterní fekální inkontinence s vynikajícími výsledky. V České republice je bohužel tato možnost léčby limitována z finančních důvodů a omezena jen na terciární centra v rámci grantových či pilotních projektů [11]. U pacientky by fyzioterapie pánevního dna vedená vyškoleným fyzioterapeutem měla probíhat i nadále z důvodu oslabení svalstva malé pánve, unavitelnosti svěrače a jasně verifikované dyssynergní defekaci s paradoxní kontrakcí musculus puborectalis.

KAZUISTIKA 2

Pacientka, 62 let, s letitou (asi 15 let) anamnézou inkontinence stolice i obstrukčního defekačního syndromu. Inkontinence se v poslední době zhoršuje, je zejména pasivní se špiněním prádla, ale i urgentní, neudrží větry, CCF-FI score 13. Pro pocity nedokonalého vyprázdnění pacientka přiznává časté návraty na toaletu a excesivní tlačení, ODS (obstructive defecation syndrom) Longo score 5. Anamnesticky dva porody, s nutností epiziotomie. V minulosti byla provedena hysterektomie s bilaterální adenexektomií pro benigní nález a TOT (transobturator tape) sling pro močovou inkontinenci. Z interního pohledu je pacientka zdravá, koloskopie v normě. Proktologické fyzikální vyšetření bylo s hypotonním svěračem a poklesem pánevního dna se zejícím anem.

Manometricky byl detekován klidový tonus análního svěrače na dolní hranici normy, během 3D rekonstrukce se projevilo mírné oslabení ventrálně. Volní kontraktilita byla unavitelná a s výrazným snížením tlaku v oblasti vnějšího svěrače zejména ventrálně a vlevo. Rektoanální koordinace během manévru tlačení se projevila jako abnormální ve smyslu inadekvátní propulze s dyssynergní defekací a s jasným poklesem pánevního dna. Rekto­anální reflexy a citlivost rekta byly v normě (viz. Obr 3, 4).

Oproti předchozí pacientce lze konstatovat dysfunkci zejména v oblasti vnějšího análního svěrače s abnormální rektoanální koordinací a prolapsem pánevního dna při manévru simulované defekace. Je obecně známo, že symptomatika anorektální dysfunkce se často překrývá. Pacienti často trpí inkontinencí stolice i zácpou při obstrukčním defekačním syndromu. U pacientky nelze vyloučit zhoršení inkontinence z důvodu špatných návyků při defekaci, například špatná sedící pozice na toaletě a excesivní tlačení při pocitu zácpy s možnou chronickou ischemickou traumatizací pudendálního nervu a oslabením svalstva pánevního dna.

V tomto případě je u pacientky indikována kognitivně-behaviorální terapie s důslednou edukací o konzervativním postupu, nácvikem správné defekace a správné sedící pozice na toaletě ve formě provizorního dřepu s podstavcem pod nohama. Je rovněž indikována fyzioterapie pro posílení svalstva pánevního dna, nejlépe v kombinaci s biofeedbackem. U pacientky převládá hypokontraktilita svěrače, proto léčba pomocí biofeedbacku by mohla být účinná zejména ke zlepšení svalové síly vnějšího análního svěrače a k úpravě koordinace mezi břišními, gluteálními a análními svaly během volního sevření svěrače. Při neefektivitě konzervativního postupu lze zvážit endosonografické vyšetření strukturální morfologie vnějšího svěrače (k vyloučení defektu, jizvy) a případně doplnit dynamickou defekografii k vyloučení možné rektální intususcepce nebo jiné anatomické poruchy a s výsledky konzultovat proktologa.

KAZUISTIKA 3

Pacientka, 64 let, s dlouhodobou anamnézou zácpy s pocitem nedokonalého vyprázdnění a s občasnou nutností použití prstu či jiné techniky k usnadnění vypuzení stolice, ODS Longo score 13, s lehkou pasivní fekální inkontinencí, CCF-FI score 5. Přiznává i občasné střídání průjmů a zácpy a dolní dyspeptický syndrom při možné diagnóze syndromu dráždivého tračníku. Anamnesticky je diabetička 2. typu na perorálních antidiabeticích, v minulosti porod proběhl s porodním poraněním. Proběhlo vyšetření gastroenterologem, koloskopie bez významného nálezu, per rektum vyšetření s klidnými zevními hemorhoidy a při tlačení byl jasně viditelný pokles pánevního dna.

Provedená anorektální manometrie prokázala dobrou funkci análního svěrače v klidu i při sevření, ale při manévru simulované defekace byl jasně dominující nález pokles pánevního dna s dyssynergií v rektoanální koordinaci (viz. Obr 5). Pomocí 3D zobrazení tlakových poměrů v análním kanálu došlo k objasnění paradoxně zvýšeného tlaku proximálně ventrálně. Toto zjištění vedlo k vyslovení podezření na možnou existenci strukturální poruchy pánevního dna, a proto byla pacientka odeslána k provedení dynamické defekografie, kde se zobrazila ventrální rektokéla cca 3 cm a rektální intususcepce.

U pacientky je aktuálně indikována konzervativní léčba s úpravou konzistence stolice, nácvikem správné defekace, léčba syndromu dráždivého tračníku a zejména fyzioterapie k posílení svalstva pánevního dna, s výhodou kombinované terapie s biofeedbackem. Proktologická konzultace je indikována při neefektivitě terapie první linie [12].

KAZUISTIKA 4

Pacientka, 48 let, po totální proktokolektomii pro ulcerózní proktokolitis v 2015. Po operaci po zanoření přechodné stomie se objevila porucha defekace ve smyslu závažnějšího obstrukčního defekačního syndromu, ODS Longo score 17, lehce i pasivní fekální inkontinence, CCF – FI score 9. Byla komplexně přešetřena, bez známek stenózy v ileo-pouch-anální anastomóze (IPAA), bez zánětlivých změn. Anamnesticky dva porody s nástřihem hráze, bez komplikací. Pro depresivní syndrom užívá chronicky antidepresiva. Dispenzarizujícím proktologem byla odeslána k provedení dynamické defekografie, kde se zobrazila porucha vyprazdňování v oblasti pouche, vyklenutí ventrálně před anální kanál. Před zvažovanou fyzioterapií byla referována k provedení anorektální manometrie k upřesnění patofyziologické poruchy defekace (viz. Obr 6, 7, 8).

Manometricky byl zjištěn mírný hypotonus análního svěrače s hypokontraktilitou, naznačen funkční defekt ventrálně dle 3D. V klidové fázi byl pomocí 3D rekonstrukce zobrazen asymetricky lehce zvýšený tonus ventrálně v proximální části análního kanálu. Při manévru simulované defekace byl tento nález zvýrazněn a došlo k paradoxnímu zvýšení tlaku v této oblasti a současně byla prokazatelná inadekvátní relaxace musculus puborectalis. Rektoanální inhibiční reflex byl vymizelý pro nefyziologické podmínky − přítomnost pouche.

Manometrický nález při 3D rekonstrukci koreluje s nálezem na dynamické defekografii. Příčina obstrukčního defekačního syndromu u pacientky je kombinovaná dyssynergní defekace. Primární v rámci iniciálního selhání relaxace pánevního svalstva během defekace (potvrzené inadekvátní relaxací puborektální smyčky) a zároveň i sekundární při zalomení pouche proximálně před anální kanál (tzv. floppy pouch complex). U pacientky je ale diskutabilní, zdali primární dyssynergní defekace způsobila strukturální poruchu pouche, nebo sekundární mechanická komplikace pouche má vliv i na rozvoj primární dyssynergní defekace, nebo se nálezy vzájemně kombinují. Základem léčby u pacientky je cílená fyzioterapie pánevního dna, v případě přetrvávající závažné symptomatiky lze i přes rehabilitační léčbu zvažovat možné chirurgické řešení ve smyslu „pouchopexe“ či chirurgické opravy vytvořeného pouche, takzvaná „redo pouch“ procedura.

ZÁVĚR

High-resolution anorektální manometrie je vysoce specializovaná metoda k posouzení motilitních poruch a citlivosti v oblasti anorekta. Výhodou 3D high-resolution anorektální manometrie je posouzení možného funkčního defektu vnitřního či vnějšího anální svěrače v klidu i při sevření, což predikuje případný strukturální defekt (jizva, atrofie, píštěl) [9]. Při obstrukční defekační symptomatologii lze posoudit a případně i lokalizovat paradoxní dyssynergii v análním kanále, čímž lze hodnotit inadekvátní relaxaci nebo paradoxní kontrakci musculus puborectalis, rovněž i předvídat možnou rektokélu, rektoanální intususcepci nebo funkční poruchu pouche [13].

Symptomatologie anorektální dysfunkce je pestrá, pohybuje se od obstipace k inkontinenci, často se příznaky překrývají. Při řešení potíží spolupracují odborníci z oboru proktologie, gastroenterologie, urogynekologie, neurologie, radiologie i fyzioterapie. Základem úspěšné terapie je dobrá spolupráce a motivace pacienta zejména v terapii první linie. Zlepšení anorektální funkce konzervativním způsobem zahrnuje péči o konzistenci stolice, zahájení fyzioterapie pánevního dna nejlépe v kombinaci s biofeedbackem a symptomatickou medikamentózní terapií [14]. Při neúspěchu, v indikovaných případech, klinické korelace příznaků s naměřenými hodnotami a po řádném vyšetření lze zvážit chirurgickou terapii [10,11,12,15].

Podpořeno granty MO1012 a Progres Q28/LF1.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

pplk. MUDr. Kateřina Košťálová

Interní klinika 1. LF UK a ÚVN – Vojenská fakultní nemocnice Praha

U Vojenské nemocnice 1200/1

169 02 Praha 6

e-mail: katerina.kostalova@uvn.cz