Konfokální laserová endomikroskopie v diagnostice lézí žlučových cest a pankreatu – pilotní prospektivní studie

Souhrn

Úvod: Histopatologická diagnostika indeterminovaných biliárních stenóz a pankreatických lézí má svá úskalí, např. nedostatečnou kvalitu vzorků tkáně odebraných při ERCP (kartáčkový stěr), cholangioskopii (biopsie) nebo endosonografii (EUS, punkční cytologie − FNAB). Konfokální laserová endomikroskopie (CLE) umožňuje virtuální histopatologickou diagnostiku a mohla by nahradit nebo zpřesnit standardní diagnostiku biliárních a pankreatických lézí. Cílem prospektivní pilotní studie bylo jednak srovnat výtěžnost standardní histopatologické diagnózy s CLE u pacientů, kteří byli indikováni k cholangioskopii nebo k EUS vyšetření pankreatu. Dalším cílem bylo zhodnotit finanční náročnost metody.

Metody: Zařazení pacienti nejprve podstoupili CLE (buď s cholangioskopií, nebo s EUS) a následně byl proveden odběr tkáně. Histopatologická diagnostika na základě CLE byla srovnána se standardní histopatologickou diagnózou. U cholangioskopie byla CLE sonda zavedena skrze pracovní kanál cholangioskopu, v případě EUS byla CLE sonda zavedena skrze punkční jehlu.

Výsledky: Do studie bylo zařazeno celkem 23 pacientů (12 žen, průměrný věk 61 let), 13 pacientů podstoupilo cholangioskopii, 10 pacientů EUS pankreatu. Cholangioskopie: U cholangioskopie CLE diagnostikovala všechny 4 maligní striktury (histologie pouze dvě, u 2 pacientů byly biopsie nevýtěžné). Shoda mezi standardní diagnostikou a CLE byla dosažena v 85 %. EUS: CLE i FNAB správně diagnostikovaly všechny (n=3) karcinomy pankreatu. Ostatní premaligní i benigní léze byly správně diagnostikovány oběma metodami.

CLE je finančně náročnější oproti FNAB, je však cenově srovnatelná s tkáňovou analýzou při digitální cholangioskopii.

Závěr: CLE je spolehlivou metodou poskytující histopatologickou diagnózu u pacientů s biliárními či pankreatickými lézemi, která by mohla zlepšit výtěžnost nebo i nahradit standardní histopatologickou diagnostiku.

Klíčová slova:

konfokální laserová endomikroskopie − biliární striktura − cystické léze pankreatu

ÚVOD

Konfokální laserová endomikroskopie (CLE) je relativně novou metodou, která umožňuje zobrazení jednotlivých buněk a dalších struktur na mikroskopické úrovni (zvětšení 1000×) [1]. CLE by mohla doplnit a eventuálně zpřesnit standardní tkáňovou diagnostiku, zvláště v případech, kdy tkáňový odběr neposkytuje dostatečně kvalitní materiál nutný ke stanovení spolehlivé histopatologické diagnózy. V některých klinických situacích by CLE mohla i nahradit standardní odběr tkáně a její mikroskopické vyšetření za podmínky, že bude dostatek údajů o tom, že tato metoda je v diagnostice srovnatelně přesná a zejména dokáže spolehlivě rozlišit benigní a maligní lézi. V současné době je CLE k dispozici ve formě tzv. probe-based CLE (pCLE), kdy se tenká sonda přiloží k vyšetřované tkáni a v reálném čase se sleduje histologický nebo cytologický obraz s tím, že diagnostiku může provádět patolog nebo i zaškolený lékař, např. endoskopista, v reálném čase nebo off-line ze záznamu. Výhodou tohoto systému je, že jej lze použít v mnoha lékařských oborech − sondu lze přiložit peroperačně k okrajům resekátu (a zhodnotit dosažení R0 resekce), nebo lze vyšetřit místa, kde je odběr tkáně problematický (hlasivky, CNS při neurochirurgických výkonech atd.). V gastroenterologii je možné pCLE použít u pacientů s Barrettovým jícnem, s lézemi jícnu/žaludku/duodena, při surveillance pacientů s nespecifickými střevními záněty apod. [2, 3]. Slibnými se dále zdají být jak výsledky pCLE u pacientů s indeterminovanými stenózami žlučových cest, tak i u pacientů s cystickými i solidními lézemi pankreatu, kde lze laserovou sondu zastrčit kanálem punkční jehly − metoda se zde často nazývá „nCLE = needle-based CLE“ [4–7]. Kvalita tkáně odebírané při ERCP/cholangioskopii či EUS je často limitovaná – bioptické kleště užívané při cholangioskopii poskytují jen malé vzorky a tradiční kartáčkový stěr, prováděný v rámci ERCP, je nespolehlivý − senzitivita těchto metod je buď neuspokojivá (stěr), nebo průměrná (biopsie) [8]. Podobně je tomu u FNAB, kdy ne každý odběr je dostatečně kvalitní, aby umožnil přesnou diagnostiku (až 15 % vzorků není adekvátních k přesné diagnostice) a limitací metody je nižší negativní prediktivní hodnota k vyloučení maligní léze [9,10]. pCLE může mít i další výhody – diagnózu je možné učinit ihned a nemusí se čekat dny či týdny na výsledek standardní histologie nebo cytologie. Další výhodou může být skutečnost, že s konfokální sondou jsme schopni vyšetřit mnohem větší oblast oproti tkáňovému odběru – sondu lze přiložit teoreticky na „libovolný počet“ míst, což v případě biopsií nelze, a díky tomu CLE může mít vyšší diagnostickou přesnost oproti biopsiím.

V České republice jsou v současnosti 4 pracoviště, která provádějí vyšetření s pCLE (IKEM, ÚVN Praha, FN Brno a FN Hradec Králové). Zatím však nebyla publikována žádná studie sledující význam pCLE (nCLE) u pacientů s biliárními/pankreatickými lézemi v České republice. V mezinárodním měřítku nejsou k dispozici (až na 2 výjimky) studie sledující využití pCLE společně s cholangioskopií, neboť většina prací vyšetřovala pCLE v rámci standardního ERCP bez použití cholangioskiopie [11,12]. Žádná ze studií prozatím nesledovala výtěžnost pCLE při použití nejmodernější digitální cholangioskopie. Nevyřešenými otázkami zůstává bezpečnost metody a její finanční náročnost. Hlavním cílem naší pilotní studie bylo proto prospektivně srovnat standardní histopatologickou diagnostiku s pCLE u pacientů, kteří byli referováni k ERCP s (digitální) cholangioskopií pro možnou biliární lézi (většinou stenózu) nebo k EUS vyšetření s FNAB pro lézi pankreatu. Dále jsme chtěli zhodnotit bezpečnost a finanční náročnost pCLE v České republice.

METODY

Design studie a pacienti

Jednalo se o pilotní prospektivní studii, která probíhala ve třech centrech (IKEM, Trnava, Teplice) v letech 2017−2019. Studie byla schválena Centrální etickou komisí (IKEM), byla registrována na ClinTrial NCT02922049 a byla financována pomocí grantové podpory (IGA 16-27648A). Všichni zařazení pacienti podepsali informovaný souhlas. Do studie byli zařazeni pacienti, kteří (1) byli indikováni k ERCP s cholangioskopií pro suspektní biliární lézi anebo (2) byli indikováni k EUS s FNAB pro lézi slinivky břišní. Mezi hlavní vylučovací kritéria patřily alergie na fluorescein, věk pod 18 let, porucha koagulace a stavy po operacích slinivky břišní či žlučových cest. Endoskopická vyšetření prováděli tři endoskopisté (JM, TH, RH), pCLE a odběr vzorků (biopsie, FNAB) prováděli dva endoskopisté (JM, TH).

Endoskopické vyšetření a odběr tkáně

Žlučové cesty

Pacienti po premedikaci (midazolam, fentanyl, ev. propofol) byli vyšetřeni nejprve metodou ERCP, přičemž u některých pacientů se známou povahou stenózy podle MRCP byla provedena cholangioskopie bez předchozího nástřiku kontrastní látky. V případě, že pacienti neměli provedenou sfinkterotomii, byla tato provedena před zavedením cholangioskopu, u pacientů se zavedeným stentem byl tento extrahován. Cholangioskop (SpyGlass DS Digital Controller, Boston Scientific, Natick, MA, USA) byl zaveden skrze pracovní kanál lateroskopu do ductus choledochus a po identifikaci léze (stenóza, prominence) byla provedena vizuální diagnostika. Poté bylo provedeno vyšetření pCLE a po jeho skončení byly odebrány biopsie (SpyBite Biopsy Forceps M00546270, Boston Scientific, Natick, MA, USA) a u některých pacientů i kartáčkový stěr (RX Cytology Brush M00545000, Boston Scientific, Natick, MA, USA) na základě individuálního rozhodnutí endoskopisty. Tkáňové vzorky byly odeslány ke standardnímu zpracování (barvení hematoxylin/eosin, resp. doplňující imunohistochemická vyšetření. V případě indikace byla zavedena duodenobiliární drenáž. Všichni pacienti obdrželi systémová ATB během nebo těsně po skončení vyšetření.

Pankreas

Po premedikaci (midazolam, fentanyl) bylo provedeno vyšetření lineárním echoendoskopem GF-UCT 180 (Olympus Co., Ltd., Tokio, Japonsko nebo Pentax EG-3870 UTK, Tokio, Japonsko) a po identifikaci léze byla provedena punkce jehlou (19G Expect nebo Acquire EUS, Boston Scientific, Natick, MA, USA) s následným nCLE. Posléze byla odebrána tkáň pomocí stejné jehly, která byla použita pro nCLE, buď s použitím aspirace, nebo bez ní. Tkáň byla rozetřena na sklíčka a odeslána ke standardní cytologické analýze.

pCLE

Používali jsme systém Cellvisio 100 Series (188 nm, CS-100-488, Manua Kea Technologies, Paříž, Francie). Nejprve byl aplikován intravenózně 10 % fluorescein (2,5−5 ml, Fluorescite 100 mg/ml inj sol, Alcon Pharmaceuticals, ČR) a pak byla pCLE sonda (CholangioFlex, MP-0003-CHF, Manua Kea Technologies, Paříž, Francie) protažena skrze cholangioskop (již zavedený k lézi) nebo byla provedena punkce pod EUS kontrolou a CLE sonda (AQ-Flex 19, MP-0010-AGF, Manua Kea Technologies, Paříž, Francie) byla zavedena skrze punkční jehlu. Oblast zájmu byla vyšetřena pod kontrolou zraku (cholangioskopie) nebo pod sonografickou kontrolou (EUS) a během CLE vyšetření (5−10 minut) jsme měnili polohu sondy pomocí jejího přibližování či oddalování k/od léze a též pomocí manipulace s cholangioskopem nebo endosonografickým přístrojem. Videosekvence byly nahrávány a hodnoceny off-line vyškoleným patologem v CLE (MK), který byl zaslepen vůči výsledkům standardního histopatologického vyšetření i vůči závěru cholangioskopie nebo EUS vyšetření.

Hodnocení CLE

U lézí žlučovodu jsme k hodnocení používali tzv. Miami a Pařížskou klasifikaci [13,14]; kritérii malignity byly široké tmavé (>40 µm) či světlé pruhy (>20 µm), tmavé shluky, leak fluoresceinu a atypie epitelu. Kritérii pro benigní/zánětlivou lézi byly tenké bílé i tmavé pruhy (s větvením), šupinovité granulace a vaskulární kongesce.

V případě pankreatických cystických lézí jsme hodnotili lineární struktury, u kterých popisujeme: a) tvar; b) počet vrstev; c) pravidelnost povrchu; d) barvu; e) intenzitu signálu; f) nepřítomnost/přítomnost cév, ev. počet vrstev cév [15]. Solidní útvary byly hodnoceny na základě kritérií pro malignitu (nepravidelné tmavé shluky, nepravidelné cévy s leaky fluoresceinu) nebo pankreatitidu (fibrózní tkáň se zachovanými žlázami) [5]. Diagnóza intraduktální papilární mucinózní neoplazie (IPMN) nebo mucinózních cystických novotvarů (MCNs) byla charakterizována přítomností tzv. „finger-like“ papil (specificita 100 %) a jednořadého epitelu. Diagnóza serózního cystadenomu (SCA) byla stanovena na základě charakteristického obrazce „povrchové cévní sítě“.

Hlavní sledované parametry

Hlavní sledovanou veličinou byla diagnostická přesnost CLE vztaženo k definitivní diagnóze, která byla stanovena na základě histologie resekátu nebo výsledku biopsií (byla-li histologie jednoznačně maligní) nebo pitevního nálezu u zemřelých či na základě konsenzu dvou patologů a jednoho endoskopisty při analýze všech dostupných vyšetření (tj. pacienti bez resekce či bez pitvy, revidovaly se histologie, pCLE a makroskopická diagnóza a stanovila se definitivní diagnóza). Benigní léze byly dále definovány podmínkou alespoň desetiměsíčního přežití bez známek nádoru (progrese, generalizace). Diagnostická přesnost CLE byla srovnána se standardní histopatologickou, ev. vizuální (cholangioskopie) diagnostikou.

Statistika

Vzhledem k pilotní povaze projektu jsme do studie záměrně zařadili jen omezený počet pacientů, který neumožňuje robustní zhodnocení výsledků standardními statistickými metodami, proto jsme nevyhodnocovali senzitivitu, specificitu, negativní a pozitivní prediktivní hodnoty pCLE a použili jen metody deskriptivní statistiky. Hodnoty jsou uváděny v absolutních počtech, ev. frekvencích. Statistické testy nebyly použity.

Analýza nákladů

Analýza vycházela ze skutečných nákladů vynaložených na pacienta ve zdravotnickém systému České republiky a výsledné náklady byly kalkulovány zvlášť na každého pacienta zařazeného do studie, nejednalo se tedy o modelování, ale o přímou analýzu nákladů. Náklady pacientů vyšetřených v Trnavě byly přepočítány na náklady v ČR. Výsledná cena standardního histologického vyšetření zahrnovala materiál, cenu základního a případně i doplňujícího imunohistochemického barvení, práci laborantů a patologa, cena CLE vyšetření zahrnovala poměrnou cenu sondy, náklady na fluorescein, na sterilizaci sondy a náklady na zhodnocení (lékař). V analýze nejsou zahrnuty pořizovací náklady systémů spyglass/ endosonografie/CLE ani další náklady (hospitalizace, analgosedace, antibiotika atd.).

VÝSLEDKY

Pacienti

Do studie bylo zařazeno 23 pacientů (12 žen, průměrný věk 61 let, věkové rozmezí 23−88 let), 13 pacientů podstoupilo cholangioskopii, 10 pacientů EUS pankreatu. Definitivní diagnóza byla stanovena na základě konsenzu a klinického průběhu u 8 pacientů s lézemi ve žlučových cestách a u 5 pacientů s lézemi pankreatu; na základě pitvy u dvou pacientů (1× cholangiokarcinom, 1× karcinom pankreatu), na základě jednoznačné histologie malignity u 2 pacientů (žlučové cesty) a z resekátu u 2 pacientů s patologií žlučových cest a u 4 pacientů s pankreatickými lézemi.

pCLE ve žlučových cestách

Výsledky shrnují Tab. 1−2 a Obr. 1. U 12 pacientů byla indikací stenóza žlučových cest, přičemž u 6 pacientů byla vizuální cholangioskopická diagnóza suspektní z malignity. pCLE prokázala 4 maligní stenózy (cholangiokarcinom), jednu benigní lézi (adenom), 7 zánětlivých striktur a 1 normální nález, u žádného z pacientů nebyl nález nevýtěžný. Standardní histologie/cytologie ukázaly 2 maligní, 1 benigní (adenom), 7 zánětlivých lézí, 1 normální nález a 2 nálezy byly nediagnostické. Shoda mezi standardní diagnostikou a pCLE byla dosažena v 85 % případů, neshoda v 15 % případů. Všechny pacienty s definitivní maligní diagnózou (cholangiokarcinom) diagnostikovala pCLE správně, biopsie prokázaly malignitu jen u 2 pacientů, u 2 dalších byl nález nevýtěžný (cholangioskopická vizuální diagnostika prokázala malignitu).

nCLE u lézí pankreatu

Výsledky shrnují Tab. 3 a Obr. 2−4. V souboru jsme diagnostikovali (definitivní diagnózy) 3× adenokarcinom pankreatu, 2× IPMN, 3× cystadenomy (2× serózní, 1× mucinózní), 1× chronickou pankreatitidu a 1× cystu pankreatu. nCLE diagnostikovalo správně všechny karcinomy i všechny benigní léze, žádný z nálezů nebyl nediagnostický. FNAB též správně diagnostikovalo výše zmíněné jednotky, shoda pCLE a FNAB byla dosažena u všech 10 pacientů (100 %).

Komplikace

V průběhu studie jsme nezaznamenali žádné závažnější komplikace v souvislosti s vyšetřením pomocí CLE. U jednoho pacienta byl pozorován mírný exantém (krk, horní končetiny) po aplikaci fluoresceinu, který odezněl po perorálním podání antihistaminika.

Analýza nákladů

Standardní cena biopsie včetně práce patologa je honorována cenou 2716 Kč až 3615 Kč (3 až 4 bloky), pokud se přidává barvení HE (Hematoxylin/Eosin) a PAS (Periodic Acid Schiff), připočítává se v průměru 372 až 561 Kč. Při imunohistochemickém vyšetření se cena navyšuje (při 1 až 2 zpracovaných blocích) o 232 Kč na jednoho pacienta. Cena jednorázových cholangioskopických bioptických kleští je 12 000–13 200 Kč. V případě brush cytologie představuje cena za kartáček 7200 až 8160 Kč. Cena EUS 19G jehly k FNAB je přibližně 4800 Kč.

Cena AQ-Flex sondy je 255 310 Kč (vč. DPH, na 10 použití), cena CholangioFlex sondy je 182 220 Kč (vč. DPH, na 10 použití). Srovnání cen pCLE vyšetření a histopatologické diagnózy shrnuje Tab. 4.

DISKUZE

V naší pilotní studii jsme zhodnotili diagnostickou přesnost konfokální laserové endomikroskopie u 13 pacientů s biliární lézí (většinou stenózy) a u 10 pacientů s lézí pankreatu. U všech pacientů s malignitou byla tato diagnostikována správně pomocí CLE, přičemž u dvou pacientů s cholangiokarcinomem byly biopsie nevýtěžné. U všech ostatních pacientů byla nalezena diagnostická shoda mezi pCLE (nCLE v případě EUS) a standardním odběrem tkáně – tedy biopsiemi při cholangioskopii, cytologickým kartáčkovým stěrem (pouze u 3 pacientů) a aspirační biopsií při EUS.

Standardní postup u pacientů s indeterminovanou stenózou žlučovodů v současnosti zahrnuje provedení přímé digitální cholangioskopie (u nás většinově metodou SpyGlass) s odběrem biopsií, eventuální kartáčkový stěr může biopsie ještě doplňovat. Maligní nebo benigní stenózy žlučových cest jsou takto diagnostikovány mnohem přesněji než dříve, kdy diagnóza spočívala jen na ERCP/MRCP obrazu a ev. kartáčkovém stěru s neuspokojivou senzitivitou 45 % (nebo na většinou nepřesném odběru biopsií pod RTG kontrolou s též neuspokojivou senzitivitou 48 %) [16]. Navzdory tomuto pokroku není ani dnes diagnostika přesná u všech pacientů – největší limitací je malá velikost vzorků odebraných kleštěmi při cholangioskopii, z čehož plyne v diagnóze malignity vesměs průměrná senzitivita (60−75 %) [8]. Relativní nevýtěžnost bioptických odběrů vyplývá z malého rozměru kleští, obtížné manipulace cholangioskopu se zaměřením odběru a rigidity nádorové tkáně. Relativně vysoká je senzitivita a specificita vizuální diagnostiky (pro diagnózu maligní stenózy jsou 84,5 % a 82,6 %) [8], na jejímž základě však většinou nelze podat např. onkologickou léčbu (onkolog vyžaduje histologickou konfirmaci) a i rozhodnutí o chirurgické léčbě jsou bez jednoznačné histopatologické diagnózy bezesporu obtížnější. Se zavedením nové generace digitální cholangioskopie (SpyGlass DS) došlo na některých pracovištích ke zlepšení diagnostické výtěžnosti biopsií – odebrání 3−4 biopsií vede ke správné diagnóze až v 90 % případů [17,18], ale jiné studie zásadní zlepšení výtěžnosti biopsií nepotvrzují [19].

Podobně u lézí slinivky břišní jsou současné diagnostické postupy velmi sofistikované, kombinace CT (ev. MR) a EUS s případnou FNAB vede k přesné diagnóze (a stagingu) u většiny nemocných. Ale i u těchto lézí není diagnostický přínos současných metod absolutní, často i v důsledku neadekvátního tkáňového odběru při FNAB (až 15 % vzorků tkáně nemusí být adekvátních ke spolehlivé diagnostice) [20,21]. I v případě adekvátního odběru jsou senzitivita a specificita k diagnóze malignity vysoké (nad 90 %), nižší však bývá negativní prediktivní hodnota (40−80 %, tj. negativní výsledek spolehlivě nevylučuje malignitu) [9,10,22].

Konfokální laserová endoskopie je relativně novou metodou, umožňující virtuální histopatologickou diagnostiku napříč nejenom trávicím traktem. pCLE je v diagnostice lézí trávicího traktu srovnatelná s biopsiemi, biopsie mohou být tedy touto metodou nahrazeny (např. u pacientů s Barrettovým jícnem nebo u pacientů s lézemi jícnu nebo žaludku) [23]. U biliárních nebo pankreatických lézí, jak zmíněno výše, je odběr tkáně problematičtější oproti lumen trávicího traktu, by CLE mohla buď tradiční metody zpřesnit (použijí se obě metody – tradiční odběr i CLE), nebo i nahradit. Díky tomu, že CLE sonda může být k cílové tkáni přiložena mnohokrát, na různá místa a z různých úhlů, což převyšuje možnosti biopsií, by CLE mohla zlepšit nedostatečnou senzitivitu biopsií u biliárních lézí či dosáhnout vyšší negativní prediktivní hodnoty FNAB u lézí pankreatu.

Několik studií prokázalo, že pCLE je v diagnostice povahy biliárních striktur velmi přínosná a přesná [2,7,11−14], a to i přes to, že většina z nich použila pCLE jen pod rentgenovou kontrolou během ERCP bez cholangioskopie. Zůstává otázkou, jak přesně byla pCLE sonda přiložena k patologické tkáni. Např. Slivka a kol. ukázali, že senzitivita, specificita a diagnostická přesnost pCLE byly 89 %, 71 % a 82 % (vs. 56 %, 100 % a 72 % u tradičních biopsií) [7]. Pouze dvě studie publikovaly použití pCLE pod přímou vizuální cholangioskopickou kontrolou, Löhr a kol. [11] dosáhli s pCLE senzitivitu 91 %, PPV 82 % a NPV 100 % a Yang a kol. [12] dosáhli s pCLE stejné diagnostické přesnosti jako s biopsiemi (senzitivita 81 % pro CLE a 79 % pro biopsie, specificita 98 % vs. 98 % a diagnostická přesnost 86 % vs. 89 %).

Lze tedy předpokládat, že při použití pCLE pod přímou vizuální kontrolou (= při dnes standardní digitální cholangioskopii) by diagnostická přesnost mohla být ještě lepší. Naše práce je jediná, která hodnotila pCLE s nejnovějším digitálním systémem SpyGlass DS, neboť výše zmíněné dvě studie používaly starší generaci fibro­optické cholangioskopie. Naše výsledky u pacientů s biliárními strikturami jsou tedy povzbudivé, dosažená diagnostická přesnost je lepší než v ostatních zmíněných studiích, což však nelze přeceňovat vzhledem k malému počtu zařazených pacientů.

Podobně i výsledky nCLE u lézí slinivky jsou v naší studii též povzbudivé, u všech 10 pacientů nCLE diagnostikovala správně danou lézi, stejně jako FNAB, a to jak u pacientů s cystickými lézemi, tak i u solidních mas. Jiné studie u cystických i u solidních lézí pankreatu prokazují vysokou diagnostickou senzitivitu a specificitu nCLE, např. Giovanini získal pomocí nCLE 96 % správných diagnóz u pacientů se solidními masami slinivky (adekvátní obrázky byly získány u 75 % pacientů) [5]. U mucinózních a zejména pak u serózních cystických lézí dosahuje nCLE vynikajících výsledků − senzitivita, specificita a přesnost pro diagnózu mucinózní léze je 95 %, 94 % a 95 % a pro serózní cystadenom jsou hodnoty 99 %, 98 % a 98 % [6], stejně tak je nCLE výborná nejenom v samotné diagnostice IPMN, ale i v záchytu high-grade dyplazie či karcinomu v terénu IPMN (senzitivita pro HGD-Ca je 87,5 %, specificita 100 % a diagnostická přesnost 90 %) [4].

Důležitým parametrem je i procento pacientů, kterým výsledek CLE ovlivnil další léčebný postup – v naší studii byl postup zčásti ovlivněn u dvou pacientů s negativní histologií, ale pozitivní diagnózou cholangiokarcinomu pomocí CLE – jeden pacient podstoupil chirurgickou resekci a další paliativní léčbu včetně chemoterapie – bez nutnosti opakování odběru standardních vzorků (nutno dodat, že vizuální cholangioskopická diagnóza byla u obou též pozitivní). V jiné studii výsledek CLE ovlivnil další léčbu u poloviny nemocných s biliárními lézemi [11] a v další studii přidání CLE ke standardní FNAB změnilo léčebný postup u 28 % pacientů [24].

CLE je možné provést i u pacentů s intraduktální pankreatickou lézí (např. IPMN v hlavním vývodu), kdy je do Wirsungu nejprve zaveden cholangioskop a posléze CLE sonda [11]. V naší studii jsme však wirsungoskopii neprováděli u žádného pacienta.

Obecnou výhodou CLE je, že výsledek můžeme mít v reálném čase ihned po skončení vyšetření a nemusí se čekat na výsledek histologie nebo cytologie, tento postup však vyžaduje, aby endoskopista byl znalý diagnostiky s CLE, což však aktuálně není zcela obvyklé. Z chirurgického hlediska je zajímavé, že léze slinivky je též možné úspěšně vyšetřit pomocí CLE ex-vivo – např. až po provedení resekce – a tím provést peroperační histologickou diagnostiku a ev. staging [25].

Provedení CLE v našem souboru nebylo spojeno s žádnými komplikacemi, jako např. cholangitida (je spojena spíše s cholangioskopií než s CLE), pankreatitida nebo infekce cysty. I v jiných studiích je použití pCLE bezpečné [2], u aplikace fluoresceinu jsme zaznamenali jednu lehkou alergickou reakci, proto je nezbytné se před jeho aplikací dotázat pacienta na alergie. Podobné reakce jsou známy i z jiných oborů při použití fluoresceinu (oční lékařství), jedná se sice o reakce vzácné, ale je třeba s nimi počítat [26].

V neposlední řadě jsme došli k závěru, že provedení CLE je v podmínkách zdravotního systému České republiky cca 5x finančně náročnější oproti FNAB u lézí pankreatu, nicméně pCLE je oproti biopsiím při cholangioskopii v podstatě cenově srovnatelná, a pokud se k biopsiím přidá kartáčkový stěr, pak finanční náročnost odběru tkáně je o něco málo větší než provedení pCLE. Naše analýza tedy vychází ve vybraných situacích v neprospěch CLE, kterážto metoda se jeví významně nákladnější zejména v diagnostice lézí pankreatu. Ve srovnání se zahraničím je však cena, kterou platí zdravotní pojišťovny za patologické zpracování, významně nižší, proto v českých podmínkách vychází pCLE výrazně dražší oproti situaci v zemích západní Evropy, a zvláště pak USA. Zde jsou ceny/náklady na CLE srovnatelné s naší analýzou, ale cena histopatologického zpracování je mnohem vyšší.

ZÁVĚR

Naše pilotní studie má mnoho limitací, největší je malý počet pacientů zařazených do obou vyšetřovacích skupin, ale takto byla naše studie od počátku plánována. Mezi další limitace patří nehomogenní struktura pacientů s pankreatickými lézemi a off-line hodnocení CLE záznamů.

Závěrem konstatujeme, že naše pilotní studie potvrdila dostatečnou diagnostickou přesnost CLE u pacientů s biliárními a pankreatickými lézemi, minimálně srovnatelnou s tradičními diagnostickými metodami. U EUS je metoda významně finančně náročnější, u biliárních lézí je však cenově srovnatelná.

Práce byla podpořena grantem Ministerstva zdravotnictví ČR reg. č. 16-27648A.

Registrace: ClinTrial NCT02922049

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

doc. MUDr. Jan Martínek, PhD., AGAF

Klinika hepatogastroenterologie IKEM

Vídeňská 1958/9, 140 21 Praha 4

jan.martinek@volny.cz