Ankylozující spondylitida – specifika operačního řešení fraktury krční páteře – kazuistika

Souhrn

Ankylozující spondylitida (AS) nebo také Bechtěrevova či Marieho-Strümpellova nemoc je chronické zánětlivé autoimunitní onemocnění postihující preferenčně páteř ve formě sakroileitidy a spondylitidy [1,2]. Díky získané fragilitě skeletu je odpověď organismu na mechanickou zátěž oproti zdravé páteři výrazně odlišná, a proto jsou u nemocných s AS traumata páteře mnohem nebezpečnější. Na rozdíl od převážně elastických poranění u zdravé krční páteře [3] se u nemocných s AS tato elasticita ztrácí a páteř se poté chová jako tubulární kost [4,5]. Prostý RTG snímek je často nedostačující, neboť bývá obtížné tyto fraktury nalézt v terénu rozsáhlých kostních přestavbových změn typických pro AS [6,7,8]. Předkládáme kazuistiku cervikální spondylogenní myelopatie u posttraumatické pseudoartrózy s výhřezem v segmentu C6/7, v terénu staré fraktury u nemocného s AS s typickým počátečním podceněním diagnostiky u nevelkého traumatu. U nemocného následně došlo k typické pozdní deterioraci neurologického stavu. Na našem oddělení jsme dokončili diagnostiku a přistoupili k operaci, se kterou máme největší zkušenosti. Ačkoliv je lehce v rozporu se zavedenými postupy, znamená pro nemocného dostačující řešení i v pooperačním sledování.

Klíčová slova:

ankylozující spondylitida – sakroiliakální skloubení kyfóza – fraktura krční páteře – přední přístup

Úvod

Přesná etiologie AS není dostatečně známá, typická je asociace s humánním leukocytárním antigenem (HLA) B27, který lze prokázat až v 90 % případů u nemocných s AS. Jeho přítomnost však nutně neznamená, že se onemocnění rozvine. Předpokládá se interakce mezi genetickou predispozicí a vlivem zevních faktorů [2,5].

Ve střední Evropě se prevalence AS pohybuje kolem 0,5–1,0 %, postihuje třikrát častěji muže a začíná obvykle v pozdní adolescenci a časné dospělosti. Průměrný věk v době diagnózy je mezi 25.–30. rokem [2,6,7].

Příčinou AS jsou generalizované, progresivní osifikace, které přemosťují klouby, osifikuje i anulus fibrosus, což má své typické posttraumatické konsekvence. Fraktury tak mají většinou odlišnou lokalizaci, kdy probíhají skrze ankylotický meziobratlový disk, na rozdíl od klasických fraktur obratlového těla.

Diagnostika je zásadní a bohužel často podceňovaná. U AS je doporučováno provádět CT i MRI zobrazení již u zdánlivě nezávažných a drobných poranění. CT zejména u fraktur C/Th přechodu, koronární a sagitální skeny detekují již i diskrétní translační deformity [8]. MRI provádíme hlavně pro schopnost detekce častěji asociovaných epidurálních hematomů a míšních poranění a také k posouzení traumatických změn měkkých tkání. Podle statistik se u nemocných s AS vyskytují fraktury krční páteře 3,5× častěji než u běžné populace [9,10], z nich tvoří 75 % fraktury dolní Cp (C5-Th1) [11]. Nejčastějším mechanismem vzniku fraktur je hyperextenze a flexe-distrakce při drobných traumatech, například jen při pádu ze stoje. Typická je pozdní manifestace posttraumatických neurologických komplikací [11,12,13].

Kazuistika

60letý nemocný s AS byl hospitalizován na spádovém chirurgickém oddělení po autonehodě v malé rychlosti. Při přijetí popisoval velké bolesti kolen a kyčlí, pro které obtížně chodil, nevelké bolesti krční páteře, bez iradiace do končetin, bez senzoricko-motorického deficitu. Anamnesticky byl bez poruchy vědomí či amnézie. Byly provedeny klasické RTG snímky skeletu včetně RTG krční páteře, bez nálezu jakékoliv zlomeniny. Při vstupním neurologickém vyšetření nebyla nalezena lateralizace či ložiskový nález. Pro vyvíjející se výrazný algický doprovod byl nemocný hospitalizován, byl aplikován měkký límec a podávána analgetika. Po zmírnění bolestí byl propuštěn do domácí péče. Poté však začal postupně pociťovat progredující brnění do všech končetin, dále nešikovnost prstů na horních končetinách, více vpravo a zhoršování chůze pro slabost, opět více vpravo. Objevil se svíravý pocit na hrudníku charakteru obruče v okolí prsních bradavek, sfinkterové poruchy nepozoroval. Obtíže progredovaly, cca za 1,5 měsíce od úrazu upadl, vyhledal zdravotnickou pomoc a byla mu diagnostikována nekomplikovaná fraktura levého hlezna. Během konzervativního ošetření zlomeniny byl komplexně vyšetřen a následně byl s pokročilým neurologickým deficitem hospitalizován na spádovém neurologickém oddělení. Při přijetí byl v objektivním neurologickém nálezu shledán obraz těžké blokády krční páteře, centrální kvadrusymptomatiky s kvadruhyperreflexií a kvadruirritací, lehké parézy na horních a středně těžké na dolních končetinách s pravostrannou převahou, hypestezie s hranicí čití od Th5-6, bez sfinkterové poruchy. Bylo doplněno CT vyšetření C a Th páteře s nálezem kompresivní fraktury C6/7 staršího data s počínající pseudoartrotickou defigurací a s těmito nálezy byl konzultován a poté akutně přijat na naše oddělení. Doplnili jsme MRI, kde byl navíc popsán výhřez v uvedeném segmentu s těžkou kompresí míšní a ložiskem myelopatie (viz Obr. 1−4).

V předoperační rozvaze jsme zvažovali různé techniky chirurgické intervence. Pro přítomnost výhřezu disku s převahou přední komprese jsme indikovali přední dekompresi míchy s odstraněním artrotických tkání a výhřezu a poté stabilizaci segmentu pomocí fúze C6/7 a fixace C5-7 pomocí dlahy. Fixaci dvou prostorů pod úrovní patologie jsme neprovedli pro velmi obtížný přístup k obratlovému tělu C7 při nestandardní, onemocněním vynucené poloze nemocného a pro dobrou kvalitu kostní tkáně obratle C6 verifikovanou peroperačně. Na RTG dynamických snímcích jsme neshledali známky nestability, při CT a MRI vyšetření jsme neobjevili zásadní známky traumatu v zadním páteřním sloupci, a proto jsme provedli pouze přední výkon. Specifický byl obtížnější přístup a operační poloha nemocného vynucená kyfotizující deformitou C/Th přechodu s nutností výrazně podložit hlavu (viz Obr. 5, 6).

Operace a pooperační období proběhly bez komplikací, v objektivním neurologickém nálezu došlo u nemocného k částečnému zlepšení motoriky na dolních končetinách [6]. Šestý pooperační den byl nemocný přeložen na spádové neurologické oddělení. Po propuštění do domácí péče byl ambulantně kontrolován klinicky i graficky, tzn. za 6 týdnů, respektive za 6 měsíců po operačním výkonu. Subjektivně byl bez bolestí, spokojený, intermitentně pozoroval křeč do pravé horní končetiny s frekvencí cca 1× týdně, chodil zcela bez obtíží, stran čití byl nález beze změny, jako před operací, ale již si zvykl a obtěžoval jej minimálně. Objektivně neurologicky došlo k dalšímu mírnému zlepšení, na horních končetinách bylo shledáno pouze frustní oslabení m. triceps brachii a stisku vpravo, dále porucha jemné motoriky také jen vpravo, na dolních končetinách bez oslabení. Stupeň kvadruhyperreflexie, kvadruirritace a hypestézie s hranicí čití od Th5/6 se postoperačně nezměnil. Graficky byl implantát uložen v příznivém postavení a byly přítomné známky úspěšné fúze, vruty bez známek uvolnění (viz Obr. 7, 8).

Diskuze

Management chirurgické terapie u těchto zlomenin má svá specifika a začíná komplexní rozvahou nad RTG, CT a MRI snímky. K vyhnutí se komplikacím při zvažování typu přístupu a operace je důležité mít na paměti uváděné změněné vlastnosti tkání u fraktur s AS, častější primární míšní poranění i sekundární neurologický deficit [12]. V některých studiích je uváděna až 88% pravděpodobnost vzniku paréz a 50% úmrtnost u těchto fraktur [14]. S vědomím skutečnosti, že je potřeba nahlížet na páteř jako na dlouhou kost, vždy pátráme po fraktuře obou kortexů kosti, analogicky, je-li přítomna zlomenina předních elementů, bývá přítomna i fraktura zadních elementů. Dále je důležité myslet na vysoké flekční vektory v místě fraktury kvůli často přítomné kyfotizující deformitě. U neurologicky intaktních nemocných s nestabilní či lehce dislokovanou frakturou se, dle některých prací, provádí zavřená repozice ještě před operací pomocí trakce. Důležitá je intenzita trakce, která nemá být velká, jako uvádí Vaverka[15], a směr trakce v pokračující ose deformity, nikdy ne horizontálním směrem pro nebezpečí dislokace úlomků s hrozící kompresí míšní tkáně [12,14]. Specifická je perioperační poloha a intubace [16], zejména při předním přístupu při těžké kyfotizující deformitě, jako v naší kazuistice.

Operační techniky u nemocných s AS jsou standardní, používané i u traumat nemocných bez AS, odlišný je rozsah výkonů, který bývá většinou větší, tzn. alespoň 1 až 2 segmenty nad a pod místem zlomeniny, vruty jsou obvykle zaváděny bikortikálně [12,17]. Další specifickou technikou, kterou doporučují někteří autoři, je augmentace instrumentace pomocí cementu [16]. Autoři rádi používají zadní stabilizaci pro často přítomnou nestabilitu v zadním páteřním sloupci, v poslední době je však nejčastěji uváděn kombinovaný, předozadní přístup. A to i u nekomplikovaných zlomenin, byť jen s minimální suspekcí na trauma v obou sloupcích. Věří, že pouze tato stabilizace je dostatečnou prevencí pozdního neurologického deficitu, pseudoartrózy a dle některých studií dokonce urychlí následnou rehabilitaci. Názory na indikaci pouhé přední stabilizace se liší a jsou limitovány na případy s izolovanou přední nestabilitou anebo u subaxiálních poranění, například při zlomeninách dentu [18]. Pevnost a odolnost fixace je dána kostní denzitou (BMD – bone mineral density) a její znalost může ovlivnit výběr implantátu či operační techniky [19]. Selhání instrumentace může vést k neurologickým komplikacím s následnou operační revizí. Toto je obzvláště důležité u fraktur v oblasti cervikothorakálního přechodu. Důvodem je přítomnost maxima flekčních vektorů zatěžujících fixační materiál v této oblasti. Ze specifických technik bývá doporučováno použití již výše zmiňovaného kostního cementu, dále sublaminární háčky, neboť laminy jsou primárně kortikální kostí, a jsou tak méně postiženy osteoporózou. Ohledně techniky zadní fixace autoři zastávají názor, že ačkoliv jsou pedikulárně zaváděné vruty technicky náročnější, má jejich použití u nemocných s AS výhodu oproti „lateral mass“ vrutům. Důvodem je lepší kostní stabilita, která je u AS většinou alterována [19]. Při kompresivní fraktuře obratlového těla s jejím významným snížením je indikována náhrada obratlového těla s dlahou. Zde je nutné mít na paměti nebezpečí tzv. přepnutí neboli „overdistrakce“ prostoru, s vyšším stupněm rizik než u fyziologické páteře. Dlahu je u C/Th přechodu většinou nutné konturovat do kyfózy a kopírovat tak průběh deformity. Dalším specifikem je nutnost provést disektomii či korporektomii při přítomnosti epidurálního hematomu [20].

Z konzervativních metod léčby těchto zlomenin, které jsou indikovány výjimečně, jsou používány pevné límce, haló vesta anebo longitudinální trakce [3,4]. Pro výše uvedená rizika je dávána přednost chirurgické intervenci, která je indikována vždy, je-li přítomen neurologický deficit. Stran celkového operačního managementu je potřeba stabilizovat kardiovaskulární systém k vyloučení perioperačních epizod hypotenze, které by mohly mít vliv na míšní prokrvení. Dále je potřeba vzít v potaz některé extraskeletální manifestace AS. Například plicní funkce, které mohou být tangovány zmenšenými možnostmi exkurzí hrudníku díky osifikacím kostochondrálních skloubení společně se zmenšením plicní kapacity při kyfotizační deformitě.

Závěr

Nemocní s AS jsou náchylnější ke vzniku zlomeniny krční páteře již při minimálním traumatu, než je běžné u zdravé populace. S vědomím skutečnosti, že tato traumata vedou častěji k sekundárnímu neurologickému poranění a pooperačním komplikacím, je u nich, i přes vstupní nevýznamnou symptomatologii, doporučováno provést CT nebo MRI celé páteře. Nejdůležitější je časná diagnóza, což v naší kazuistice nebylo splněno. Je-li zlomenina přítomna, je potřeba vzít v úvahu všechna specifika AS a přistupovat s tímto vědomím k operačnímu výkonu. Většinou autorů je doporučován kombinovaný, předozadní přístup stabilizace s eventuální přední dekompresí. V našem případě, s přihlédnutím k předoperačnímu grafickému nálezu, perioperačním podmínkám a zkušenostem našeho pracoviště, jsme přistoupili pouze k přední dekompresi a stabilizaci. V postoperačním sledování byl nemocný spokojený, s dobrým objektivním neurologickým i grafickým nálezem. Na druhou stranu jsme si vědomi komplexnějšího přístupu u komplikovanějších zlomenin. Naše kazuistika není návodem k porušování zavedených postupů, ale obhajobou rutinních operací s velkou zkušeností u vhodných nemocných.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

MUDr. Josef Kašík

Neurochirurgické oddělení

Nemocnice Na Homolce, Praha

e-mail: Josef.Kasik@homolka.cz