Maisonneuveova zlomenina

Maisonneuve fracture

Introduction: Maisonneuve fracture (MF) is a generally known entity in ankle trauma. However, details about this type of injury can be found only rarely in the literature. For these reasons we have decided to perform a study on MF epidemiology and pathoanatomy.

Methods: The group comprised 70 patients (47 men, 23 women), with the mean age of 48 years, who sustained an ankle fracture-dislocation involving the proximal quarter of the fibula. Ankle radiographs in three views and lower leg radiographs in two views were performed in all patients. A total of 59 patients underwent CT examination in three views, including 3D CT reconstruction in 49 of these patients. MRI was performed in 4 patients. Operative treatment was used in 67 patients; open reduction of the distal fibula into the fibular notch was opted for in 54 of them.

Results: The highest MF incidence rate was recorded in the 5^th decade in the whole group and in men, while in women the peak incidence was in the 6th decade. After the age of 50, the share of women significantly increased. In 64 cases, the fibular fracture was subcapital, and in 6 cases it involved the fibular head. In 24% of the patients, the fibular fracture was seen only in the lateral radiograph of the lower leg. Widening of the tibiofibular clear space was shown by radiographs in 40 cases. Posterior dislocation of the fibula (Bosworth fracture) and tibiofibular diastasis were recorded in 2 cases each. An injury to the anterior and posterior tibiofibular ligaments was found in all 54 patients with open reduction of the distal fibula. A fracture of the medial malleolus was identified in 27 cases (39%) and a complete lesion of the deltoid ligament in 36 cases (51%); in 7 cases (10%) the medial structures were intact. A fracture of the posterior malleolus occurred in 54 (77%) patients. Osteochondral fracture of the talar dome was diagnosed in 2 patients and compression of the articular surface of the distal tibia in the region of the fibular notch in 1 patient.

Conclusion: Maisonneuve fracture includes a wide range of injuries both to bone and ligamentous structures of the ankle. Therefore, CT examination is an indispensable part of assessment of this type of fracture.

Keywords:

Maisonneuve fracture – ankle fractures – tibiofibular syndesmosis – posterior malleolus fracture

Autoři: Š. Kašper ¹; J. Bartoníček ¹; K. Kostlivý ²; J. Malík ³; M. Tuček ¹
Působiště autorů:  Klinika ortopedie, 1. lékařská fakulta Univerzita Karlova a Ústřední vojenská nemocnice – Vojenská fakultní nemocnice Praha ¹; Chirurgická klinika, 1. lékařská fakulta Univerzita Karlova a Thomayerova nemocnice ²; Radiodiagnostické oddělení, Ústřední vojenská nemocnice – Vojenská fakultní nemocnice Praha ³
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2020, roč. 99, č. 2, s. 77-85.
Kategorie: Původní práce
doi: https://doi.org/10.33699/PIS.2020.99.2.77–85

Souhrn

Úvod: Maisonneuveova zlomenina (MZ) je v traumatologii hlezna všeobecně známá entita. Detailních informací o tomto typu poranění je však v literatuře minimum. Z těchto důvodů jsme se rozhodli provést epidemiologickou a patoanatomickou studii MZ.

Metody: Soubor tvořilo 70 pacientů (47 mužů, 23 žen) průměrného věku 48 roků s luxační zlomeninou hlezna, u kterých byla fibula poraněna ve své proximální čtvrtině. U všech pacientů bylo provedeno rtg hlezna ve třech projekcích a bérce ve dvou projekcích. U 59 pacientů bylo provedeno CT vyšetření ve třech rovinách, u 49 z nich i 3D CT rekonstrukce. MR byli vyšetření 4 pacienti. Operováno bylo 67 pacientů, z toho u 54 z nich byla provedena otevřená repozice distální fibuly do incisura fibularis tibiae.

Výsledky: Nejvyšší výskyt MZ jsme zaznamenali v 5. dekádě, a to v celém souboru i u mužů. U žen byl maximální výskyt v 6. dekádě. Po 50. roku věku se zastoupení žen výrazně zvýšilo. Zlomenina fibuly byla v 64 případech lokalizována subkapitálně, v 6 případech byla postižena hlavice fibuly. Ve 24 % případů byla zlomenina fibuly viditelná pouze na bočné projekci bérce. Ve 40 případech bylo na rtg nalezeno rozšíření tibiofibulárního prostoru. Zadní luxaci fibuly (Bosworthova zlomenina) jsme zaznamenali ve 2 případech, tibiofibulární diastázu rovněž ve 2 případech. Poranění lig. tibiofibulare anterius et posterius jsme nalezli u všech 54 pacientů, kde byla provedena otevřená repozice distální fibuly. Zlomenina mediálního malleolu byla zjištěna v 27 případech (39 %), kompletní léze lig. deltoideum ve 36 případech (51 %) a v 7 případech (10 %) byly mediální struktury intaktní. Zlomenina malleolus posterior se vyskytla u 54 (77 %) pacientů. U 2 pacientů jsme diagnostikovali osteochondrální zlomeninu kladky talu a u 1 pacienta kompresi kloubní plochy distální tibie v oblasti incisury.

Závěr: Maisonneuveova zlomenina zahrnuje široké spektrum poranění kostních i vazivových struktur hlezna. CT vyšetření je proto nezbytnou součástí vyšetření této zlomeniny.

Klíčová slova:

Maisonneuveova zlomenina – zlomeniny hlezna – tibiofibulární syndesmóza – zlomenina malleolus posterior

Úvod

Subkapitální zlomenina fibuly způsobená zevně rotačním mechanismem a spojená s poraněním tibiofibulární syndesmózy byla poprvé popsána v r. 1840 francouzským chirurgem Julesem Germainem Françoisem Maisonneuvem (1809–1897) [1]. S klinickým případem se však autor nikdy nesetkal. Eponym Maisonneuveova zlomenina se postupně rozšířil díky jeho krajanům, kterými byli především Quenu [2], Chaput [3] a Destot [4].

První podrobný popis Maisonneuveovy zlomeniny (MZ) doprovázený rtg snímky publikoval Tanton [5] v r. 1916. Ashhurst [6] zavedl eponym MZ do anglické literatury v r. 1923. Bonin [7] se v učebnici vydané v r. 1950 zabýval MZ velmi podrobně a hodnotil ji jako stabilní poranění, u kterého dochází k ruptuře lig. tibiofibulare anterius, ale mediální struktury zůstávají intaktní. V německé literatuře se pojem MZ objevil v průběhu 60. let 20. století, a to především díky B. G. Weberovi [8]. Ten na rozdíl od Bonina považoval MZ za poranění nestabilní a uváděl, že membrána interossea je roztržena až do výše zlomeniny na fibule a vždy jsou poraněny i mediální struktury (Obr. 1). Pankovich [9] v r. 1976 publikoval detailní studii MZ založenou na souboru pouhých 12 pacientů, která je ale dodnes považována v literatuře za základní.

Maisonneuveova zlomenina na 3D CT rekonstrukci
– je dobře patrná typická subkapitální zlomenina fibuly,
rozšíření mediální kloubní štěrbiny a tibiofibulární vidlice<br>
Fig. 1. 3D CT reconstruction of the Maisonneuve fracture,
showing a typical subcapital fracture of the fibula and widening
of the medial joint space and tibiofibular mortise — Obr. 1. Maisonneuveova zlomenina na 3D CT rekonstrukci – je dobře patrná typická subkapitální zlomenina fibuly, rozšíření mediální kloubní štěrbiny a tibiofibulární vidlice
Fig. 1. 3D CT reconstruction of the Maisonneuve fracture, showing a typical subcapital fracture of the fibula and widening of the medial joint space and tibiofibular mortise

Ačkoli pojem Maisonneuveova zlomenina je všeobecně znám, studií, které se jí zabývaly, není mnoho. Malé jsou i soubory analyzovaných pacientů (Tab. 1), většinou se jedná o kazuistiky [9–43]. V české literatuře se problematikou MZ podrobněji zabývali pouze Kolman et al. [20] v r. 1999.

Přehled studií Maisonneuveovy zlomeniny<br>
Tab. 1. Overview of Maisonneuve fracture studies — Tab. 1. Přehled studií Maisonneuveovy zlomeniny
Tab. 1. Overview of Maisonneuve fracture studies

Z uvedených důvodů jsme v r. 2019 publikovali epidemiologickou a patoanatomickou studii založenou na souboru 54 pacientů [44]. Tento soubor jsme následně rozšířili o dalších 16 případů. Jeho analýza je předmětem tohoto článku.

Metody

Soubor

Do souboru vzniklého v období leden 2012 až září 2019 byli zařazeni pouze dospělí pacienti s luxační zlomeninou hlezna, kde fibula byla zlomena pouze ve své proximální čtvrtině. Vyloučeni byli všichni pacienti s předchozími poraněními či operacemi hlezna a degenerativními nebo jinými patologickými změnami. Vyřazeno bylo i 6 pacientů s dvojitou zlomeninou fibuly. Celý soubor tak tvořilo 70 pacientů, 47 mužů a 23 žen.

Metoda

U všech pacientů byl zhotoven rtg hlezna ve 3 projekcích (předozadní, bočná a projekce na vidlici) a rtg celého bérce ve 2 projekcích (předozadní a bočná). CT vyšetření hlezna bylo zhotoveno u 59 pacientů, u 49 z nich byly zhotoveny také 3D rekonstrukce. Předoperační MR vyšetření bylo provedeno u 4 pacientů (všichni 4 měli již CT) ke zhodnocení vazivových poranění. Operováno bylo 67 pacientů, z toho otevřeně byla distální fibula reponována u 54 z nich, u 13 pacientů byla repozice distální fibuly provedena zavřeně.

Hodnocení

Na základě rtg snímků, CT, MR a peroperačních nálezů jsme hodnotili následující parametry:

věk pacientů a jejich distribuce v dekádách,
anatomie zlomeniny fibuly,
poranění mediálních struktur (lig. deltoideum, malleolus medialis),
zlomeninu zadní hrany tibie a její typ (klasifikace podle Bartoníčka-Rammelta [45,46]),
rozsah vazivových poranění (lig. tibiofibulare anterius a lig. tibiofibulare interosseum),
vztah distální fibuly k incisuře tibie,
přítomnost dalších poranění v oblasti hlezna.

Výsledky

Věk a pohlaví pacientů: Ve studii bylo 47 mužů průměrného věku 46 let (19–78) a 23 žen průměrného věku 52 let (23−75). Průměrný věk celého souboru činil 48 let. Maximum výskytu Maisonneuveovy zlomeniny v celém souboru a u mužů bylo v 5. dekádě (Tab. 2). U žen to bylo 6. dekádě. Ve skupině do 50 let převládali muži (30:8). Ve skupině nad 50 let byl poměr vyrovnaný (17:15). Pravá strana byla postižena v 44 případech a levá v 26 případech (Graf 1).

Zastoupení pacientů v jednotlivých věkových
dekádách<br>
Graph 1. Patient proportions in individual age decades — Graf 1. Zastoupení pacientů v jednotlivých věkových dekádách
Graph 1. Patient proportions in individual age decades

Zastoupení pacientů v jednotlivých věkových dekádách<br>
Tab. 2: Patient proportions in individual age decades — Tab. 2. Zastoupení pacientů v jednotlivých věkových dekádách
Tab. 2: Patient proportions in individual age decades

Zlomenina proximální fibuly: V 70 případech byla hodnocena anatomie zlomeniny proximální fibuly na základě rentgenových snímků a v 7 případech bylo doplněno i CT vyšetření (Obr. 2). Zlomenina hlavice fibuly byla nalezena v 6 případech. V ostatních 64 případech se jednalo o zlomeniny v subkapitální oblasti či v proximální čtvrtině fibuly, z toho 5 zlomenin bylo tříštivých, ostatní byly jednoduché šikmé či spirální. V 17 případech (24 %) nebyla zlomenina zřetelná na předozadním rtg snímku bérce, ale pouze v bočné projekci (Obr. 3).

Typická zlomenina fibuly u Maisonneuveovy zlomeniny na 3D CT
rekonstrukcích
a – přední pohled, b – laterální pohled, c – zadní pohled, d – mediální pohled.<br>
Fig. 2. 3D CT reconstructions of a typical fibular fracture associated with
Maisonneuve fracture:
a – anterior view; b – lateral view; c – posterior view; d – medial view. — Obr. 2. Typická zlomenina fibuly u Maisonneuveovy zlomeniny na 3D CT rekonstrukcích a – přední pohled, b – laterální pohled, c – zadní pohled, d – mediální pohled.
Fig. 2. 3D CT reconstructions of a typical fibular fracture associated with Maisonneuve fracture: a – anterior view; b – lateral view; c – posterior view; d – medial view.

Maisonneuveova zlomenina na
snímku bérce
V předozadní projekci není viditelná. Patrné
je však rozšíření mediální kloubní štěrbiny
a tibiofibulární vidlice.<br>
Fig. 3. Maisonneuve fracture in a radiograph
of the lower leg
The anteroposterior view does not show
the fracture; however, it does reveal widening
of the medial clear space and of the
tibiofibular clear space. — Obr. 3. Maisonneuveova zlomenina na snímku bérce V předozadní projekci není viditelná. Patrné je však rozšíření mediální kloubní štěrbiny a tibiofibulární vidlice.
Fig. 3. Maisonneuve fracture in a radiograph of the lower leg The anteroposterior view does not show the fracture; however, it does reveal widening of the medial clear space and of the tibiofibular clear space.

Poranění mediálních struktur: Poranění mediálních struktur bylo hodnoceno na rtg u všech 70 pacientů, na CT u 59 pacientů, na MR u 4 pacientů. Peroperační nález byl k dispozici u 67 pacientů.

Poranění deltového vazu bylo na rtg a CT hodnoceno na základě rozšíření prostoru mezi mediálním malleolem a talem (tzv. medial clear space – MCS). Za kritickou hodnotu jsme považovali rozšíření ≥4 mm. Pokud byla na rtg naměřena hodnota do 4 mm, byl před každou operací zhotoven za kontroly rtg zesilovače zevně-rotační test. Poranění deltového vazu jsme nalezli v 36 případech (51 %). K poranění mediálního malleolu došlo v 27 případech (39 %). V 7 případech (10 %) zůstaly mediální struktury intaktní.

Zlomenina mediálního malleolu byla hodnocena na základě CT a peroperačního nálezu. Zlomeninu předního kolikulu (typ 1) jsme zaznamenali v 5 případech, v 7 případech nesl fragment přední kolikulus a interkolikulární žlábek (typ 2) a v 15 případech se jednalo o bikolikulární fragment (typ 3) (Obr. 4).

Klasifikace zlomenin mediálního kotníku na 3D CT rekonstrukcích
a – typ 1, zlomenina colliculus anterior, b – typ 2, zlomenina colliculus anterior
a sulcus intercollicularis, c – typ 3, zlomenina obou kolikulů.<br>
Fig. 4. Classification of medial malleolus fractures based on 3D CT reconstructions:
a – type 1, fracture of the anterior colliculus; b – type 2, fracture of the anterior
colliculus and intercollicular groove; c – type 3, fracture of both colliculi. — Obr. 4. Klasifikace zlomenin mediálního kotníku na 3D CT rekonstrukcích a – typ 1, zlomenina colliculus anterior, b – typ 2, zlomenina colliculus anterior a sulcus intercollicularis, c – typ 3, zlomenina obou kolikulů.
Fig. 4. Classification of medial malleolus fractures based on 3D CT reconstructions: a – type 1, fracture of the anterior colliculus; b – type 2, fracture of the anterior colliculus and intercollicular groove; c – type 3, fracture of both colliculi.

Zlomeniny zadní hrany tibie: Zlomeninu zadní hrany tibie jsme nalezli u 54 pacientů (77 %). Zhodnocení typu zlomeniny bylo provedeno u 48 pacientů na základě CT klasifikace Bartoníčka-Rammelta [45,46]. Typ 1 (extraincisurální) jsme našli u 7 pacientů, typ 2 (posterolaterální) u 24 pacientů, typ 3 (dvoufragmentový s postižením mediálního kotníku) u 14 pacientů a typ 4 (velký triangulární fragment) u 3 pacientů (Obr. 5).

Klasifikace zlomenin malleolus posterior podle Bartoníčka-
-Rammelta
Horní řádek – pohled do incisura fibularis tibiae po subtrakci distální fibuly,
střední řádek – pohled z dorzální strany, dolní řádek – pohled do tibiofibulární
vidlice po subtrakci talu. Typ 1 – extraincisurální, Typ 2 – posterolaterální,
Typ 3 – dvoufragmentový, zasahující do mediálního kotníku; Typ 4
– velký triangulární, nesoucí dorzální polovinu incisura fibularis tibiae.<br>
Fig. 5. Classification of posterior malleolus fractures according to Bartoníček
and Rammelt
Top line – view of the fibular notch after subtraction of the distal fibula;
middle line – posterior view; bottom line – view into the tibiofibular mortise
after subtraction of the talus. Type 1 – extraincisural; Type 2 – posterolateral;
Type 3 – a two-part fragment involving the medial malleolus; Type 4
– a large triangular fragment bearing the posterior half of the fibular notch. — Obr. 5. Klasifikace zlomenin malleolus posterior podle Bartoníčka- -Rammelta Horní řádek – pohled do incisura fibularis tibiae po subtrakci distální fibuly, střední řádek – pohled z dorzální strany, dolní řádek – pohled do tibiofibulární vidlice po subtrakci talu. Typ 1 – extraincisurální, Typ 2 – posterolaterální, Typ 3 – dvoufragmentový, zasahující do mediálního kotníku; Typ 4 – velký triangulární, nesoucí dorzální polovinu incisura fibularis tibiae.
Fig. 5. Classification of posterior malleolus fractures according to Bartoníček and Rammelt Top line – view of the fibular notch after subtraction of the distal fibula; middle line – posterior view; bottom line – view into the tibiofibular mortise after subtraction of the talus. Type 1 – extraincisural; Type 2 – posterolateral; Type 3 – a two-part fragment involving the medial malleolus; Type 4 – a large triangular fragment bearing the posterior half of the fibular notch.

Postavení distální fibuly v incisura fibularis tibiae: Postavení distální fibuly v incisuře tibie jsme hodnotili na základě CT vyšetření u 59 pacientů. Analýza byla provedena v axiálních (transverzálních) řezech cca 3–4 mm nad kloubní plochou distální tibie, kde je incisura fibularis tibiae nejhlubší. V 15 případech byl prostor mezi fibulou a incisurou rozšířen pouze minimálně, a to do 2 mm (měřeno v centru incisury), v 15 případech o více než 2 mm a ve 25 případech bylo rozšíření spojeno se zevní rotací fibuly (Obr. 6). Ve 2 případech Bosworthovy zlomeniny došlo k dorzální luxaci distální fibuly z incisurta fibularis tibiae (Obr. 7). Ve 2 případech vznikla kompletní diastáza tibofibulární vidlice s vklíněním talu mezi obě kosti (Obr. 8).

Postavení fibuly v incisura fibularis tibiae na transverzálních
CT řezech provedených 5 mm nad kloubní štěrbinou hlezna
a – normální postavení, b – rozšíření tibio-fibulární štěrbiny, c – zevní rotace
fibuly a rozšíření štěrbiny, d – výrazná dislokace fibuly z incisury.<br>
Fig. 6. Position of the fibula in the fibular notch in transverse CT scans
5 mm above the joint line of the ankle
a – normal position; b – widening of the fibular notch; c – external rotation
of the fibula and widening of the tibiofibular space; d – marked
displacement of the fibula from the fibular notch. — Obr. 6. Postavení fibuly v incisura fibularis tibiae na transverzálních CT řezech provedených 5 mm nad kloubní štěrbinou hlezna a – normální postavení, b – rozšíření tibio-fibulární štěrbiny, c – zevní rotace fibuly a rozšíření štěrbiny, d – výrazná dislokace fibuly z incisury.
Fig. 6. Position of the fibula in the fibular notch in transverse CT scans 5 mm above the joint line of the ankle a – normal position; b – widening of the fibular notch; c – external rotation of the fibula and widening of the tibiofibular space; d – marked displacement of the fibula from the fibular notch.

Dislokace distální fibuly na zadní plochu
distální tibie u Bosworthovy zlomeniny
Typický příznak Bosworthovy zlomeniny na dlouhém
rtg snímku, kdy koleno je v předozadní projekci
a noha v bočné projekci.<br>
Fig. 7. Displacement of the distal fibula behind
the posterior aspect of the distal tibia in the
Bosworth fracture
A typical sign of the Bosworth fracture in a lower
leg radiograph, with the knee in the anteroposterior
view and the foot in the lateral view. — Obr. 7. Dislokace distální fibuly na zadní plochu distální tibie u Bosworthovy zlomeniny Typický příznak Bosworthovy zlomeniny na dlouhém rtg snímku, kdy koleno je v předozadní projekci a noha v bočné projekci.
Fig. 7. Displacement of the distal fibula behind the posterior aspect of the distal tibia in the Bosworth fracture A typical sign of the Bosworth fracture in a lower leg radiograph, with the knee in the anteroposterior view and the foot in the lateral view.

Rozšíření tibiofibulární vidlice
a+b+c – narůstající hodnota „tibiofibular clear space“; d – diastáza tibiofibulární vidlice a vklínění kladky talu mezi obě kosti.<br>
Fig. 8. Widening of the tibiofibular mortise
a+b+c – increasing tibiofibular clear space; d – diastasis of the tibiofibular mortise and wedging of the talus between tibia and
fibula. — Obr. 8. Rozšíření tibiofibulární vidlice a+b+c – narůstající hodnota „tibiofibular clear space“; d – diastáza tibiofibulární vidlice a vklínění kladky talu mezi obě kosti.
Fig. 8. Widening of the tibiofibular mortise a+b+c – increasing tibiofibular clear space; d – diastasis of the tibiofibular mortise and wedging of the talus between tibia and fibula.

Poranění tibiofibulární syndesmózy: Poranění vazivových struktur syndesmózy bylo hodnoceno u všech 70 pacientů, a to na podkladě rtg, CT a MR vyšetření i perioperačně (vizualizace vazivových struktur a hákový test) (Obr. 8, 9). Při zhotovení přesné rtg projekce na tibiofibulární vidlici jsme nalezli rozšíření „tibiofibular clear space“ (TFCS) nad 4 mm ve 40 případech. Na CT vyšetření jsme za příznak poranění vazů syndesmózy považovali avulzi Chaputova hrbolu – 9 pacientů, zlomeninu zadního malleolu 2, 3 a 4 typu – 47 pacientů, rozšíření prostoru mezi distální fibulou a incisura fibularis tibiae a zevní rotaci distální fibuly – 40 pacientů, dorzální luxaci fibuly – 2 pacienti a diastázu tibiofibulární vidlice – 2 pacienti. Peroperačně bylo poranění lig. tibiofibulare anterius a lig. tibiofibulare interosseum nalezeno u všech 54 pacientů, u nichž jsme provedli otevřenou repozici distální fibuly.

Poranění tibiofibulární syndesmózy na 3D CT rekonstrukcích
a+b+c+d - postupné rozšíření tibiofibulární vidlice.<br>
Fig. 9. 3D CT reconstructions of an injury to the tibiofibular syndesmosis
a+b+c+d – gradual widening of the tibiofibular mortise. — Obr. 9. Poranění tibiofibulární syndesmózy na 3D CT rekonstrukcích a+b+c+d - postupné rozšíření tibiofibulární vidlice.
Fig. 9. 3D CT reconstructions of an injury to the tibiofibular syndesmosis a+b+c+d – gradual widening of the tibiofibular mortise.

Přidružená poranění: Byla identifikována ve 3 případech. Ve 2 z nich se jednalo o osteochondrální frakturu kladky talu lokalizovanou 1× laterálně a 1× posteromediálně (Obr. 10). V 1 případě jsme na CT identifikovali kompresi laterální části kloubní plochy tibie v oblasti incisura fibularis tibiae (Obr. 11).

Osteochondrální zlomenina laterální části
kladky talu na 3D CT rekonstrukci po subtrakci
distální fibuly<br>
Fig. 10. 3D CT reconstruction of an osteochondral
fracture of the lateral part of the talar dome after
subtraction of the distal fibula — Obr. 10. Osteochondrální zlomenina laterální části kladky talu na 3D CT rekonstrukci po subtrakci distální fibuly
Fig. 10. 3D CT reconstruction of an osteochondral fracture of the lateral part of the talar dome after subtraction of the distal fibula

Komprese subchondrální kosti v oblasti incisura fibularis
tibiae doprovázená zlomeninou Chaputova hrbolu a zadního
malleolu typu 2<br>
Fig. 11. Compression of the subchondral bone in the region of
the fibular notch, associated with a fracture of the Chaput tubercle
and of the posterior malleolus, type 2 — Obr. 11. Komprese subchondrální kosti v oblasti incisura fibularis tibiae doprovázená zlomeninou Chaputova hrbolu a zadního malleolu typu 2
Fig. 11. Compression of the subchondral bone in the region of the fibular notch, associated with a fracture of the Chaput tubercle and of the posterior malleolus, type 2

Diskuze

Maisonneuveova zlomenina je jednou z variant luxačních zlomenin hlezna, kterých se tvoří 3,5 až 5 % [20,47]. Navzdory tomu jen velmi málo studií přináší detailní informace o patoanatomii MZ a navíc jsou získané na malých souborech pacientů [9–43]. V žádné studii s výjimkou naší předchozí studie nebylo ke zhodnocení jednotlivých poranění použito CT vyšetření. Pouze ve 2 studiích bylo použito MR k vyšetření 5 [17], resp. 12 [22] pacientů. V této studii jsme rozšířili náš původní soubor o dalších 16 pacientů. Představujeme tak zatím největší publikovaný soubor pacientů s MZ. Na rozdíl od jiných studií [9−43] systematicky analyzuje jednotlivé léze (zlomeninu proximální fibuly, pozici distální fibuly v tibiální incisuře, zlomeniny mediálního malleolu a zadní hrany tibie).

Základním atributem MZ je subkapitální zlomenina fibuly nebo zlomenina hlavice fibuly, obojí vzniklé rotačním poraněním hlezna. Někteří autoři hodnotí jako MZ i zlomeninu fibuly v její střední třetině [33−35,42]. Podle našeho názoru se však jedná o jiný typ zlomeniny. S luxací hlavice fibuly, která je považována za ekvivalent MZ, jsme se nesetkali [24,30,31]. Za další diskutovanou variantu MZ je považováno poranění tibiofibulární syndesmózy bez zlomeniny proximální fibuly, tzv. distorze tibiofibulárního kloubu. Detailnější informace k tomuto poranění však stále nejsou k dispozici. Pankovich [9] ve svém souboru prezentoval 5 případů MZ bez zlomeniny fibuly v souboru 17 pacientů s MZ. Velice zřídka se objevuje dvojitá zlomenina fibuly, kdy současně se zlomeninou distální fibuly (typ Weber B či Weber C) dochází i ke zlomenině v její subkapitální části [13,23,27,29]. Našich 6 případů jsme z tohoto souboru vyřadili.

Pro rtg diagnostiku je důležité zjištění, že ve 24 % našich případů nebyla zlomenina proximální fibuly patrná v předozadní projekci rtg snímku bérce, ale pouze v projekci bočné. Tento fakt podtrhuje nutnost obou rtg projekcí celého bérce. U dvojitých zlomenin je pak riziko přehlédnutí proximální fraktury ještě větší. Palpační vyšetření celé fibuly u každé zlomeniny hlezna a při nejasnostech zhotovení rtg celého bérce ve dvou projekcích by proto mělo být standardem.

Poranění vazivového aparátu u MZ je třeba hodnotit komplexně. Ve všech našich případech jsme nalezli rupturu lig. tibiofibulare anterius nebo avulzi jeho tibiálního úponu (Chaputův hrbol) a rupturu lig. tibiofibulare interosseum. Z těchto důvodů považujeme poranění lig. tibiofibulare anterius et interosseum za jednu ze základních charakteristik MZ. To je v souladu i se závěry ostatních studií [17,22].

Ruptura interoseální membrány je rovněž konstantní součástí MZ. Ve starších studiích se uvádí, že poškození membrány dosahuje až ke zlomenině proximální fibuly [8]. Tato představa přetrvává pod vlivem Weberovy monografie [8] i u nás [20]. Manyi et al. [22] v MR studii u 12 pacientů s MZ nalezli roztržení membrana interossea vždy, ale pouze v její distální třetině, přesněji maximálně do výše 112 mm nad kloubní plochou hlezna. Morris et al. [17] zaznamenali na MR poranění membrana interossea u 4 z 5 pacientů.

Poranění zadních struktur hlezna je u Maisonneuveovy zlomeniny velice časté. Zlomeninu zadní hrany tibie jsme našli v 77 % případů. To je mnohem více než 46 %, která zjistili Jehlička et al. [47] u zlomenin typu Weber B a C. Pro hodnocení typu zlomeniny zadního malleolu jsme použili CT klasifikaci Bartoníčka a Rammelta [45,46]. Distribuce jednotlivých typů zadní hrany tibie u MZ svou variabilitou odpovídala jejich distribuci u trimalleolárních zlomenin [45]. Dominovaly především typy 2 a 3. Poranění lig. tibiofibulare posterius nebylo v artroskopické studii Yoshimury et al. [30] zaznamenáno. Naopak Morris et al. [17] prezentovali 3 případy s kompletní rupturou a 1 případ s parciální rupturou vazu.

Přesný vztah fibuly a tibie je velmi obtížné hodnotit. Polohu fibuly v incisuře tibie jsme hodnotili na transverzálních CT řezech cca 3−4 mm nad kloubní plochou. V těchto místech je incisura nejhlubší a fibula s tibií za normálních okolností v nejbližším postavení. U anatomicky normálního hlezna koresponduje anterolaterální plocha distální fibuly s předním okrajem distální tibie a posterolaterální plocha distální fibuly se zadní plochou distální tibie [45]. Námi zjištěná dislokace distální fibuly v incisura fibularis tibiae byla značně variabilní, od mírného rozšíření tibiofibulárního prostoru po kompletní dislokaci fibuly z incisury. Zadní luxace fibuly za tuberculum posterius tibiae je známa jako Bosworthova zlomenina [48].

Velmi variabilní u MZ je poranění mediálních struktur. Může být kompletní, nebo částečné. Kompletní poranění představuje bikolikulární zlomenina vnitřního kotníku (kostní léze), kompletní ruptura deltového vazu (vazivová léze) nebo zlomenina předního kolikulu spojená s kompletní rupturou hluboké porce deltového vazu (kombinovaná osteoligamentózní léze). Parciální léze zahrnují izolovanou zlomeninu předního kolikulu nebo poranění povrchové části deltového vazu. V 7 případech jsme nezaznamenali žádné mediální poranění, což je v souladu s jinými studiemi [31,36]. To svědčí o tom, že někdy dochází ke vzniku MZ supinačně everzním mechanismem, nikoli pouze pronačně everzním, jak se běžně uvádí. Zlomeniny předního kolikulu a interkolikulárního žlábku mediálního malleolu bývají většinou spojeny s parciální či kompletní rupturou hluboké (tibiotalární) porce deltového vazu. Ve studii Morrise et al. [17] bylo MR diagnostikováno poranění povrchové části deltového vazu ve všech 5 případech, kompletní ruptura hluboké porce ve 3 případech a parciální ruptura hluboké porce v 1 případě. U 1 pacienta zůstala hluboká porce deltového vazu nepoškozena. Přidružené osteochondrální defekty kladky talu popsali ve své artroskopické studii Yoshimura et al. [30], všechny 4 defekty se nacházely posteromediálně. V našem souboru jsme identifikovali osteochondrální defekt kladky talu pouze na CT a MR. Rtg vyšetření defekty nezobrazilo. Kompresní zlomenina subchondrální kosti tibie patří mezi nově zjištěné léze, které mohou doprovázet MZ.

Průměrný věk pacientů s MZ zjištěný v předchozích studiích byl nižší než námi zjištěných 48 roků. Tento věk však je stejný jako v námi provedených předchozích epidemiologických studiích zlomenin hlezna [47,49].

Mechanismus vzniku MZ je diskutován řadou autorů [9,12,21]. Podle Lauge-Hansenovy klasifikace dochází ke vzniku zlomeniny proximální fibuly ve III. stadiu pronačně everzního způsobu poranění [50]. V I. stadiu dochází k poškození mediálních struktur (mediální malleolus, deltový vaz), ve II. stadiu dochází k ruptuře lig. tibiofibulare anterius a interoseální membrány a ve III. stadiu se objevuje ruptura lig. tibiofibulare posterius či zlomenina zadní hrany tibie.

Naproti tomu Pankovich [9] popisuje těchto 5 stadií:

Ruptura lig. tibiofibulare anterius nebo avulzní zlomenina jeho úponu s poraněním lig. tibiofibulare interosseum.
Zlomenina zadní hrany tibie nebo ruptura lig. tibiofibulare posterius.
Ruptura anteromediální části kloubního pouzdra nebo avulzní zlomenina jeho úponu.
Zlomenina proximální třetiny fibuly.
Ruptura deltového vazu nebo zlomenina vnitřního malleolu.

Tato sekvence odpovídá supinačně everznímu vzniku poranění, což vysvětluje, proč v některých případech MZ zůstávají mediální struktury intaktní. Pankovichem [9] uváděný význam antero-mediální části kloubního pouzdra pro stabilitu zůstává nejasný. Autor ho mohl zaměnit s přední, tibiosubtalární porcí deltového vazu. Supinačně everzní mechanismus úrazu by také vysvětloval poranění lig. fibulotalare anterius a lig. fibulocalcaneare, která popsal Morris et al. [17].

Naše studie podtrhuje důležitost CT vyšetření u MZ. Kostní léze typu abrupce Chaputova hrbolu či zlomenina zadní hrany tibie nejsou na standardních rtg. snímcích často patrné, a pokud jsou, tak bez CT nelze zhodnotit jejich rozsah. Transverzální CT řezy jsou kruciální ke zhodnocení postavení distální fibuly v incisura fibularis tibiae. MR zůstává jedinou možností, jak určit rozsah poranění interoseální membrány a velmi důležitá je i pro diagnostiku osteochondrálních lézí talu, subchondrálních zlomenin tibie a rozsahu poranění deltového vazu.

Závěr

Naše studie i literární údaje potvrzují, že Maisonneuveova zlomenina je co do rozsahu a závažnosti variabilní poranění. Jeho spektrum se pohybuje od zlomenin stabilních až po zlomeniny vysoce nestabilní. Součástí MZ je vždy ruptura lig. tibiofibulare anterius a lig. tibiofibulare interosseum. Membrana interossea bývá roztržena ve většině případů, ale pouze ve své distální třetině, nikoli až do výše zlomeniny na fibule, jak se běžně uvádí. Lig. tibiofibulare posterius nemusí být poraněno vždy. Za ekvivalent jeho léze lze považovat odlomení malleolus posterior, které jsme našli ve třech čtvrtinách našich případů. Výskyt a rozsah poranění mediálních struktur hlezna (malleolus medialis, lig. deltoideum) je značně variabilní. Mohou chybět, mohou být parciální a mohou být kompletní. Pomýšlet je nutno i na osteochondrální zlomeniny kladky talu či kompresi laterální části kloubní plochy tibie. V literatuře ojediněle uváděné poranění fibulárních vazů (zevní kotník) jsme nezaznamenali. Zde je třeba dalších studií. Vzhledem k tomu, že řada poranění doprovázejících MZ není patrná na prostých rtg. snímcích, je nutné vždy doplnit CT.

Článek vznikl v rámci řešení projektu AZV ČR 16-28458A: Trimaleolární zlomeniny hlezna – CT diagnostika zlomenin zadní hrany tibie, jejich CT klasifikace, operační léčba a IP ZRO MO 1012.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

doc. MUDr. Michal Tuček

Klinika ortopedie

1. LF UK a ÚVN – Vojenská fakultní nemocnice Praha

U Vojenské nemocnice 1200

169 02 Praha 6

e-mail: tucekmic@gmail.com

Zdroje

Maisonneuve JG. Recherches sur la fracture du peroné. Arch Gen Med. 1840;7:165–87,433–473.
Quenu E. Fracture de Maisonneuve (fracture dite par diastase). Bull Soc Chir. (Paris) 1906;32:943–45.
Chaput VAH. Les fractures malléolaires du cou-de-pied et les accidents du travail. Masson, Paris 1907.
Destot E. Traumatisme du pied et rayons X. Masson, Paris 1911.
Tanton J. Fractures en général: Fractures des membres inferiéurs. JB Bailliere, Paris 1916.
Ashhurst APC, Bromer RS. Classification and mechanism of fractures of the leg bones involving the ankle. Arch Surg. 1922;4:51–129.
Bonnin JG. Injuries to the ankle. Heinemann, London 1950.
Weber BG. Die Verletzungen des oberen Sprunggelenkes. Huber, Bern 1966.
Pankovich AM. Maisonneuve fracture of the fibula. J Bone Joint Surg Am. 1976;58-A:337–342.
Amman E. Die Maisonneuve-Fraktur Resultate von 37 behandelten Fällen in der Jahren 1971–1981. Inauguraldissertation, Universität Basel 1981.
Heim U. Malleolarfrakturen. Unfallheilkunde 1983;86:248–258.
de Souza LJ, Gustilo RB, Meyer TJ. Results of operative treatment of displaced external rotation-abduction fractures of the ankle. J Bone Joint Surg Am. 1985;67-A:1066–1074.
Merrill KD. The Maisonneuve fracture of the fibula. Clin Orthop Rel Res. 1993;287:218–23.
Slawski DP, West C. Maisonneuve fracture with an associated distal fibular fracture. Clin Orthop Rel Res. 1995;317:193–198.
Duchesneau S, Fallat LM. The Maisonneuve fracture. J Foot Ankle Surg. 1995;34:422–428.
Chan D, Jones D. Irreducible syndesmosis due to an entrapped posterior fragment. Injury 1995;26:569–572. doi: 10.1016/0020-1383(95)00087-p.
Morris JR, Lee J, Thordarson D, et al. Magnetic resonance imaging of acute Maisonneuve fractures. Foot Ankle Int. 1996;17:259–263. doi: 10.1177/107110079601700504.
Obeid EMH, Amr M, Hirst P, et al. Percutaneous fixation of Maisonneuve and Maisonneuve-type fractures: a minimally invasive approach. Injury 1998;29(8):619–622. doi: 10.1016/s0020-1383(98)00149-1.
Kirschner P, Brünner M. Die Operation der Maisonneuve-Fraktur. Oper Orthop Traumatol. 1999;11:11–18.
Kolman J. Maisonneuveova zlomenina. Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 1999;66:41–45.
Babis GC, Papagelopoulos PJ, Tsarouchas J, et al. Operative treatment for Maisonneuve fracture of the proximal fibula. Orthopedics 2000;23(7):687–690.
Manyi W, Guowei R, Shengsong Y, et al. A sample of Chinese literature MRI diagnosis of interosseous membrane injury in Maisonneuve fractures of the fibula. Injury 2000;31:S-C107–110. doi:10.1016/s0020-1383(00)80038-8.
Hensel KS, Harpstrite JK. Maisonneuve fracture associated with a bimalleolar ankle fracture-dislocation: A case report. J Orthop Trauma 2002;16:525–528. doi:10.1097/00005131-200208000-00014.
Sproule JA, Khalid M, O´Sullivan M, et al. Outcome after surgery for Maisonneuve fracture of the fibula. Injury 2004;35:791–798. doi:10.1016/S0020-1383(03)00155-4.
Kumar G, Sankar B, Anand S, et al. Superior tibiofibular joint disruption as a variant of Maisonneuve injury. Foot Ankle Surgery 2004;10:41–43. doi:10.1016/S1268-7731(03)00104-8.
Smith MG, Ferguson E, Kurdy NM. Persistent diastasis in a Maisonneuve fracture-interposition of a tibial osteochondral fragment: A case report. J Foot Ankle Surg. 2005;44:225–227. doi:10.1053/j.jfas.2005.02.004.
Colenbrander RJ, Struijs PAA, Ultee JM. Bimalleolar ankle fracture with proximal fibular fracture. Arch Orthop Trauma Surg. 2005;125:571–574. doi:10.1007/s00402-005-0035-z.
Levy BA, Vogt KJ, Herrera DA, et al. Maisonneuve fracture equivalent with proximal tibiofibular dislocation. J Bone Joint Surg Am. 2006;86–A:1111-6. doi:10.2106/JBJS.E.00954.
Wolfram D, Lottersberger C, Blauth M, et al. Mögliche Nervenverletzungen bei Sprunggelenk luxationsverletzungen trimalleoläre Fraktur mit Beteiligung der proximalen Fibula. Unfallchirurg 2007;110:70–44. doi:10.1007/s00113-006-1183-5.
Yoshimura I, Naito M, Kanazawa K, et al. Arthroscopic findings in Maisonneuve fractures. J Orthop Sci. 2008;13:3–6. doi:10.1007/s00776-007-1192-4.
Hirschmann M, Mauch Ch, Mueller C, et al. Lateral ankle fracture with missed proximal tibiofibular joint instability (Maisonneuve injury). Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2008;16:952–956. doi:10.1007/s00167-008-0597-8.
Madhusudhan TR, Dhana SRM, Smith IC. Report of the case of a rare pattern of Maisonneuve fracture. J Foot Ankle Surgery 2008;47:160–162. doi:10.1053/j.jfas.2007.12.001.
Imade SI, Takao M, Miyamoto W, et al. Leg anterior compartment syndrome following ankle arthroscopy after Maisonneuve fracture. Arthroscopy 2009;25:215–8. doi:10.1016/j.arthro.2007.08.027.
Pérez RL, Costa IG. Atypical pattern of Maisonneuve´s fracture-dislocation. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2009;19:291–295. doi:10.1007/s00590-008-0415-5.
Pelton K, Thordarson DB, Barnwell J. Open versus closed treatment of the fibula in Maisonneuve injuries. Foot Ankle Int. 2010;31:604–608. doi:10.3113/FAI.2010.0604.
Charopoulos I, Kokoroghiannis C, Kragiannis S, et al. Maisonneuve fracture without deltoid ligament disruption: A rare pattern of injury. J Foot Ankle Surg. 2010;49:86e11–17. doi:10.1053/j.jfas.2009.10.001.
Kalyani BS, Roberts CS, Giannoudis PV. The Maisonnneuve injury: a comprehensive review. Orthopedics 2010;33:190–197. doi:10.3928/01477447-20100301-04.
Stufkens SA, van den Bekerom MPJ, Doornberg JN. et al. Evidence-based treatment of Maisonneuve fractures. J Foot Ankle Surg. 2011;50:62–67. doi:10.1053/j.jfas.2010.08.017.
Dienstknecht T, Horst K, Pape H-Ch. A 72-year-old patient with bilateral Maisonneuve fractures. Clinics and Practice 2012;2.e72 (180–181). doi:10.4081/cp.2012.e72.
Hinds RM, Tran WH, Lorich DG. Maisonneuve-hyperplantarflexion variant ankle fracture. Orthopedics 2014;37:E140–144. doi:10.3928/01477447-20141023-92.
Downey MW, Fleming JJ, Elgamil B, et al. Syndesmosis injury with concomitant deltoid disruption in trimalleolar equivalent ankle fracture: A case. Ann Sports Med Res. 2015;2:1049(1–7).
van Wessem KJP, Leenen LPH. A rare type of ankle fracture: Syndesmotic rupture combined with a high fibular fracture without medial injury. Injury 2016;47:766–755. doi:10.1016/j.injury.2016.01.003.
Bissuel T, Gaillard F, Dagneaux L, et al. Maisonneuve equivalent injury with proximal tibiofibular joint dislocation: Case report and literature review. J Foot Ankle Surg. 2017;56:404–407. doi:10.1053/j.jfas.2016.10.003.
Bartoníček J, Rammelt S, Kašper Š, et al. Pathoanatomy of Maisonneuve fracture based on radiologic and CT examination. Arch Orthop Trauma Surg. 2019;139:497–506. doi:10.1007/s00402-018-3099-2.
Bartoníček J, Rammelt S, Kostlivý K, et al. Anatomy and classification of the posterior tibial fragment in ankle fractures. Arch Orthop Trauma Surg. 2015;135:506–516. doi:10.1007/s00402-015-2171-4.
Bartoníček J, Rammelt S, Klika D et al. Klasifikace zlomenin zadní hrany tibie u zlomenin u zlomenin hlezna. Rozhl Chir. 2018;97:52–59.
Jehlička D, Bartoníček J, Svatoš F, et al. Luxační zlomeniny hlezna u dospělých. I. část: Epidemiologické zhodnocení ročního souboru. Acta Chir Orthop Tramatol Čech. 2002;69:243–247.
Bartoníček J, Rammelt S, Kostlivý K. Bosworth fracture: A report of two atypical cases and literature review of 108 cases. Fuss Sprung. 2017;15:126–137. doi:10.1016/j.fuspru.2017.02.002.
Bartoníček J, Džupa V, Frič V, et al. Epidemiologie a ekonomie zlomenin proximálního femuru, proximálního humeru, distálního radia a luxačních zlomenin hlezna. Rozhl Chir. 2008;87:213–219.
Lauge-Hansen N. Fractures of the ankle II. Combined experimental-surgical and experimental-roentgenologic investigations. Arch Surg. 1950;60:957–985.