Radiologická analýza výsledků implantace expandibilní náhrady při jedno- až dvouetážové somatektomii krční páteře

Souhrn

Úvod: Cílem studie je radiologická analýza výsledků implantace expandibilní náhrady při jedno- až dvouetážové somatektomii krční páteře.

Metody: Celkem 28 pacientů po operačním výkonu v rozsahu jedno- až dvouetážové somatektomie v úrovni krční páteře bylo vyšetřeno CT. Sledovanými radiologickými parametry byly: Cobbův úhel C2-7 a operovaných segmentů, vboření (subsidence) implantátu a kostní zhojení.

Výsledky: Průměrná hodnota Cobbova úhlu C2-7 na předoperačních snímcích byla 13,7 stupně, na časných pooperačních snímcích 13,4 stupně (p=0,88), s odstupem 2 let od operace 10,3 stupně (p=0,043). Průměrná hodnota Cobbova úhlu operovaných segmentů na předoperačních snímcích byla 4,4 stupně, na časných pooperačních snímcích 5,2 stupně (p=0,61), s odstupem 2 let od operace 0,2 stupně (p=0,01). Významné vboření implantátu bylo zaznamenáno v 15 případech (53,6 %).

Fúze stupně I bylo dosaženo v 6 případech (21,4 %), fúze stupně II ve 12 případech (42,9 %), stabilní pseudoartrózy (stupeň III) v 9 případech (32,1 %). Nebyla zjištěna nestabilní pseudoartróza (stupeň IV).

Závěr: Implantace expandibilní náhrady obratlového těla při jedno- až dvouetážové somatektomii krční páteře s ventrální fixací dlahou je plně akceptovatelným způsobem rekonstrukce ventrálního sloupce krční páteře, který poskytuje dostatečnou dlouhodobou stabilitu krční páteře i instrumentace a adekvátní křivku krční páteře.

Klíčová slova:

expandabilní náhrada – somatektomie – krční páteř – vboření – kostní fúze

Úvod

Dekomprese míšního kanálu v krčním úseku páteře v rozsahu korpektomie je vyžadována v terapii stenózy, případně i insuficience ventrálního nosného sloupce krční páteře různé etiologie, ať už degenerativní, zánětlivé, nádorové, či traumatické [1,2,3,4]. Následná rekonstrukce ventrálního sloupce krční páteře vyžaduje použití vhodného implantátu, který zajistí stabilitu a nosnou funkci páteře kostní fúzí. Moderní možností jsou expandibilní náhrady obratlového těla. Znalosti ohledně stability konstrukce, kostního zhojení a vlivu na křivku krční páteře jsou nicméně limitované [2]. V české literatuře pak dle našeho vědomí nejsou diskutovány vůbec.

Cílem prezentované studie je radiologická analýza výsledků implantace expandibilní náhrady při jedno- až dvouetážové somatektomii krční páteře.

Metody

Do retrospektivní studie bylo zařazeno celkem 28 pacientů, kteří v letech 2008−2015 podstoupili operační výkon na krční páteři v rozsahu jedno- až dvouetážové somatektomie pro cervikální myelopatii na podkladě degenerativního onemocnění krční páteře, nebo pro trauma krční páteře bez průkazu kostního či diskoligamentózního poranění.

Operační výkon byl proveden v celkové anestezii v poloze na zádech s krční páteří v neutrální poloze. Z předního přístupu bylo dosaženo ventrálního aspektu krční páteře. Následně pod kontrolou mikroskopu byla provedena dekomprese míšního kanálu a durálního vaku v rozsahu jedno- nebo dvouetážové somatektomie. Ventrální sloupec krční páteře byl následně rekonstruován za kontroly RTG s využitím expandabilní náhrady obratlového těla (ECD, Expandable Corpectomy Device, Depuy Synthes) a titanovou dlahou (Premier, Medtronic, USA). Rána byla uzavřena zvyklým způsobem s následným nasazením pevného krčního límce. Pacient byl vertikalizován následující den po CT kontrole, pokud to dovolil jeho neurologický nález. Límec byl ponechán k vertikalizaci první měsíc po výkonu.

U zařazených pacientů bylo k radiologické analýze k dispozici předoperační CT, případně MRI krční páteře (Cp), dále časné pooperační CT a CT vyšetření s odstupem 2 let. CT vyšetření bylo vždy provedeno včetně rekonstrukcí v sagitální a koronární rovině. K radiologické analýze byl využit software TomoCom 3.0 Viewer (TatraMed, Slovensko).

Sledovanými radiologickými parametry byly: Cobbův úhel, vboření (subsidence) implantátu a kostní zhojení.

Cobbův úhel byl měřen v sagitální rovině v rozsahu C2-C7 a v rozsahu operovaných segmentů (segmentální Cobbův úhel), a to na předoperačním CT, časném po­operačním CT vyšetření a na kontrolním CT s odstupem 2 let. Cobbův úhel lordotické křivky krční páteře byl uvažován jako pozitivní, kyfotické křivky jako negativní [5].

Vboření (subsidence) implantátu je definováno jako situace, kdy implantát prolomí krycí desku obratlového těla. Za významné vboření implantátu bylo považováno zkrácení vzdálenosti rovin sousedních krycích desek na CT rekonstrukcích v sagitální rovině s odstupem 2 let o více než 3 mm ve srovnání s časným pooperačním CT (Obr. 1) [6].

Kostní zhojení bylo posuzováno na koronárních a sagitálních skenech CT vyšetření s odstupem 2 let od operace. Pro potřeby studie byla využita klasifikace kostní fúze pro mezitělové náhrady v modifikované a zjednodušené verzi (Tab. 1) (Obr. 2) [6,7].

Hodnoty Cobbova úhlu C2-7 a segmentálního Cobbova úhlu na pooperační grafické kontrole a s odstupem 2 let od operace byly porovnány s předoperačními hodnotami a statisticky zpracovány párovým T-testem (http://www.statskingdom.com).

Výsledky

Celkem bylo zařazeno 28 pacientů, 21 mužů a 7 žen, s věkem v době operace 20−78 let (60,5 roku). Důvodem operace byla převážně myelopatie krční míchy na podkladě degenerativního onemocnění páteře (20 pacientů). V 8 případech se jednalo o trauma krční páteře charakteru kontuze míšní, bez průkazu kostního či diskoligamentózního poranění na CT a MRI. V 17 případech byl proveden výkon v rozsahu jednoho obratlového těla, v 11 případech se jednalo o somatektomii dvou obratlových těl. Nejčastěji bylo operováno v úrovni C5 (19×), dále C4 (12×), v úrovni C6 a C7 vždy 4×.

Byly zaznamenány 2 časné pooperační komplikace (7 %). V jednom případě se jednalo o paresu n. recurens, v druhém o pooperační likvorheu s nutností operační revize. V rámci dvouletého sledování nebylo zaznamenáno úmrtí pacienta v souvislosti s výkonem.

Grafická dokumentace byla k dispozici u všech pacientů až na jediný případ, kdy byl k dispozici s odstupem 2 let od operace pouze nativní RTG Cp v AP a bočné projekci provedený na jiném pracovišti. Jednalo se o 70letého pacienta s úrazem v úrovni C5 a významným neurologickým deficitem.

V předoperačním období bylo zaznamenáno kyfotické postavení Cp v 7 případech (25 %), lordotické v 21 případech. Na časných pooperačních CT bylo kyfotické postavení zaznamenáno ve 4 případech (14,3 %), s odstupem 2 let od operace v 6 případech (21,4 %). Průměrná hodnota Cobbova úhlu C2-7 na předoperačních snímcích byla 13,7 stupně, na časných pooperačních snímcích 13,4 stupně (p=0,88), s odstupem 2 let od operace 10,3 stupně (p=0,043). Průměrná hodnota segmentálního Cobbova úhlu na předoperačních snímcích byla 4,4 stupně, na časných pooperačních snímcích 5,2 stupně (p=0,61), s odstupem 2 let od operace 0,2 stupně (p=0,01). 

Významné vboření implantátu bylo zaznamenáno v 15 případech (53,6 %).

Fúze stupně I bylo dosaženo v 6 případech (21,4 %), fúze stupně II ve 12 případech (42,9 %), stabilní pseudoartrózy (stupeň III) v 9 případech (32,1%). Nebyla zjištěna nestabilní pseudoartróza (stupeň IV). V jednom případě nebylo možné fúzi zhodnotit, neboť nebylo k dispozici CT, ale jen nativní RTG Cp v AP a bočné projekci. Ani v tomto případě nebyly ale shledány známky selhání instrumentace. U žádného ze zařazených pacientů nebylo nutné indikovat operační revizi z důvodů selhání instrumentace či pseudoartrózy nebo doplňovat stabilizaci Cp z dorzálního přístupu.

Diskuze

Řada onemocnění krční páteře, ať už etiologie degenerativní, maligní, zánětlivé, nebo traumatické, vyžaduje ventrální dekompresi míšního kanálu a durálního vaku v rozsahu větším, než poskytuje prostá discektomie [1,2,3]. V těchto případech může být vhodnou volbou dekomprese v rozsahu celého obratlového těla − somatektomie. Výkon takového rozsahu nicméně vyžaduje následující rekonstrukci krční páteře, aby byla zajištěna nosná funkce a dlouhodobá stabilita páteře, nejlépe kostním zhojením, v rozsahu dekomprimovaných segmentů.

Zprvu bylo k přemostění defektu využíváno autograftu. Poměrně vysoká míra komplikací především v oblasti odběrového místa vedla postupně k vývoji řady implantátů [1,2,8].

Za vrchol vývoje můžeme v současnosti považovat expandabilní náhrady obratlového těla z titanové slitiny nebo z polyetereterketonu (PEEK). Jejich předností je in situ adjustace velikosti implantátu, který maximálně koresponduje s rozsahem defektu po dekompresi, případně umožňuje i korekci křivky krční páteře [1,2,9]. V našem souboru na částečnou korekci křivky krční páteře ukazuje pokles kyfotického držení ze 7 na 4 případy. Změna vyjádřená v Cobbově úhlu C2-7 na časném pooperačním grafickém zobrazení byla minimální a statisticky nesignifikantní, nicméně ukazuje na zachování křivky krční páteře v časném pooperačním období. S odstupem 2 let od operace byla již zaznamenána statisticky signifikantní ztráta korekce křivky krční páteře. Vyjádřeno průměrným Cobbovým úhlem C2-7 byl zaznamenám pokles ve srovnání s předoperačním stavem o 3,4 stupně, nadále ale přetrvává kladný průměrný Cobbův úhel, tedy převážně lordotické postavení krční páteře. Rovněž průměrné hodnoty segmetálního Cobbova úhlu ukazují na zachování adekvátního časného pooperačního postavení operovaných segmentů, s odstupem 2 let od operace ale hodnoty ukazují na staticky významnou ztrátu segmentální lordózy k neutrálnímu postavení segmentu. U žádného pacienta nedošlo k natolik významné a progredující ztrátě korekce, respektive kyfotizaci krční páteře, aby stav vyžadoval doplnění stabilizace z dorzálního přístupu.

Možnost korekce křivky krční páteře distrakcí expandabilním implantátem může být zároveň i rizikem, neboť může vést až k předistrahování operovaných segmentů s rizikem vzniku neurologického deficitu [2]. Ze studií na mezitělových výplních využívaných při discektomiích na krční páteři navíc vyplývá, že přílišná distrakce segmentů se může podílet na posílení kompresních sil vedoucích k vboření (subsidenci) implantátu [10]. Vboření implantátu je referováno jako poměrně častý jev uváděný v 0−43 % případů, v některých studiích dokonce vedoucí k nutnosti reoperace [1,2]. V našem souboru bylo významné vboření zaznamenáno sice v 53,6 %, nicméně v žádném případě nebyly zjištěny známky selhání či uvolnění instrumentace s nutností revize či doplnění stabilizace z dorzálního přístupu.

Vboření implantátu je navíc ovlivněno řadou dalších faktorů, jako jsou kostní kvalita, úprava krycích desek během operačního zákroku atp. [11]. Klinický význam vboření implatátu je diskutabilní. Zdá se, že klinicky významnější je zachování lordotické křivky krční páteře [12]. Zkušenosti se vbořením mezitělových výplní používaných v rámci krční discektomie [10,11,12] lze v rámci somatektomie a použití expandabilních náhrad přenést jen limitovaně. Vzhledem k rozsahu dekoprese míšního kanálu a neuroforamin při somatektomii je riziko významného zúžení neuroforamin při vboření implantátu nižší než u prosté discektomie [11]. Navíc je v případě somatektomie standardem ventrální stabilizace dlahou, a v tomto ohledu tedy nelze volně přejímat výsledky ze studií s využitím „stand alone cage“, tedy implantace mezitělové výplně bez ventrální stabilizace dlahou [11,12].

Cílem operačního výkonu je kromě dekomprese i zajištění následné stability krční páteře, a to v dlouhodobém horizontu kostní fúzí. Zatímco meziobratlové výplně jsou za tímto účelem designovány a umožňují vyplnit část implantátu a případně jeho okolí autologním či arteficiálním materiálem s cílem zlepšit podmínky pro kostní fúzi, expandabilní náhrady obratlového těla svou konstrukcí a rozsahem styčné plochy s plochou obratlového těla možnosti kostní fúze spíše limitují.

Přesto je dosažení kostní fúze uváděno v rozsahu 79−100 % [2]. Komparaci výsledků často znesnadňuje nejednotná metodika. Ta vychází z radiologických studií na mezitělových výplních a pro potřeby hodnocení fúze v případě expandabilních implantátů je třeba je modifikovat [6,7]. V řadě studií jde navíc spíše o hodnocení stability konstruktu dle dynamických RTG Cp, eventuálně vyjádření selhání a malpozice instrumentace mírou operačních revizí s nutností reinstrumentace, než o detailní hodnocení kostní fúze [1,2,3]. V našem souboru jsme nezaznamenali žádné známky insuficience či selhání instrumentace s nutností operační revize nebo doplnění stabilizace krční páteře z dorzálního přístupu, byť míra kostní fúze hodnocené na základě CT stupněm I a II dosáhla 64,3 %. Nižší kostní fúzi dle CT rekonstrukcí referuje i Waschke [4].

Od uvedení polyetereterketonových (PEEK) mezitělových náhrad, které vykazují chemickou inertnost a sníženou osteointegrativní podporu ve srovnání s titanovými implantáty [10], byly řadou studií posuzovány rozdíly v míře fúze v závislosti na materiálu implantátu, a to s výsledkem, který nefavorizuje ani jeden z materiálů [10]. Ani v případě expandabilní náhrady obratlového těla nevykazují titanové implantáty jednoznačně lepší výsledky v dosažení kostní fúze [6]. Polyetereterketonové (PEEK) implantáty naproti tomu poskytují výhodu radiolucidity a minimálních artefaktů při MRI vyšetření, a tedy snazší hodnocení zejména pooperačních MRI snímků stran poměrů v páteřním kanálu, stavu míchy nebo hodnocení vývoje nádorového procesu v případě onkologických indikací k výkonu.

Přestože se jedná o relativně rozsáhlejší výkony na krční páteři, jsou referovány převážně přechodné komplikace výkonu jako dysfagie či chrapot [2]. Významné pooperační komplikace, ať už trvalého charakteru, nebo vyžadující operační revizi (paresa n. recurens, poranění jícnu, pooperační hematom, likvorhea), jsou referovány zpravidla do 8 % [2]. Arts a Peul [1] uvádějí perioperační komplikace ve 30 %, a dokonce 8 úmrtí (13 %), nicméně jejich studie zahrnovala použití expandabilních implantátů i na hrudním a bederním úseku páteře. Jejich soubor navíc obsahoval významný podíl onkologických indikací (36,7 %).

Limity prezentované studie lze spatřovat především v relativně malém souboru, byť v kontextu dostupné literatury počtem zařazených pacientů nevybočuje [2,3,9], přesto neumožňuje podrobnější statistickou analýzu výsledků. Využití CT vyšetření v sagitálních a koronárních rekonstrukcích může přispět k přesnější klasifikaci kostní fúze i vboření (subsidenci) implantátu. Oproti nativnímu RTG krční páteře ve standardizovaném stoji se ale jedná o vyšetření vleže, a lze tedy spekulovat o vlivu polohy pacienta při vyšetření na postavení krční páteře. Vyšetření všech pacientů jak CT, tak i nativním RTG krční páteře ve standardizovaném stoji je nicméně často omezeno celkovým stavem pacienta, neurologickým deficitem, případně i nutností dočasné fixace krční páteře ortézou.

Závěr

Implantace expandibilní náhrady obratlového těla při jedno- až dvouetážové somatektomii krční páteře s ventrální fixací dlahou je plně akceptovatelným způsobem rekonstrukce ventrálního sloupce krční páteře, který poskytuje dostatečnou dlouhodobou stabilitu krční páteře i instrumentace a adekvátní křivku krční páteře. A to i přes limitovanou kostní fúzi a tendenci ke vboření (subsidenci) implantátu.

Práce byla podpořena grantem MO1012.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

MUDr. Karel Saur

Neurochirurgická a neuroonkologická klinika

1. LF UK a ÚVN, ÚVN – VFN Praha

U Vojenské nemocnice 1200

169 02 Praha 6

e-mail: karel.saur@uvn.cz