Anatomie zlomenin dolního úhlu lopatky

Anatomy of fractures of the inferior scapular angle

Introduction:
The aim of this study is to describe the anatomy of fractures of the inferior angle and the adjacent part of the scapular body, based on 3D CT reconstructions.

Method:
In a series of 375 scapular fractures, we identified a total of 20 fractures of the inferior angle of the scapular body (13 men, 7 women), with a mean patient age of 50 years (range 33−73). In all fractures, 3D CT reconstructions were obtained, allowing an objective evaluation of the fracture pattern with a focus on the size and shape of the inferior angle fragment, propagation of the fracture line to the lateral and medial borders of the infraspinous part of the scapular body, fragment displacement and any additional fracture of the ipsilateral scapula and the shoulder girdle.

Results:
We identified a total of 5 types of fracture involving the distal half of the infraspinous part of the scapular body. The first type, recorded in 5 cases, affected only the apex of the inferior angle, with a small part of the adjacent medial border. The second type, occurring in 4 cases, involved fractures separating the entire inferior angle. The third type, represented by 4 cases, was characterized by a fracture line starting medially close above the inferior angle and passing proximolaterally. The separated fragment had a shape of a big drop, carrying also the distal half of the lateral pillar in addition to the inferior angle. In the fourth type identified in 5 fractures, the separated fragment was formed both by the inferior angle and a variable part of the medial border. The fifth type, being by its nature a transition to the fracture of the infraspinous part of the body, was recorded in 2 cases, with the same V-shaped fragment.

Conclusion:
Fractures of the inferior angle and the adjacent part of the scapular body are groups of fractures differing from other infraspinous fractures of the scapular body. Although these fractures are highly variable in terms of shape, they have the same course of fracture line and the manner of displacement.

Key words:
scapula − scapula fractures − scapular body fractures − inferior angle − classification of scapular body fractures

Autoři: J. Bartoníček ¹; M. Tuček ¹; J. Malík ²
Působiště autorů: Klinika ortopedie 1. LF Univerzity Karlovy a ÚVN Praha ¹; Oddělení radiologie ÚVN Praha ²
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2018, roč. 97, č. 2, s. 77-81.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Úvod:
Cílem tohoto článku je na základě 3D CT rekonstrukcí popsat anatomii zlomenin dolního úhlu a přilehlé části těla lopatky.

Metoda:
V souboru 375 zlomenin lopatky jsme identifikovali celkem 20 zlomenin dolního úhlu těla lopatky (13 mužů, 7 žen), průměrného věku 50 let (33−73 roků). U všech zlomenin byly provedeny 3D CT rekonstrukce umožňující objektivní zhodnocení typu zlomeniny. Sledovali jsme velikost a tvar fragmentu dolního úhlu, propagaci lomné linie do laterálního a mediálního okraje infraspinátní části těla lopatky, dislokaci úlomků případné další zlomeniny stejné lopatky a ramenního pletence.

Výsledky:
Identifikovali jsme celkem 5 typů zlomenin postihujících distální polovinu infraspinální části těla. První typ, který jsme zaznamenali v 5 případech, postihoval pouze apex dolního úhlu s malou částí přilehlého mediálního okraje. Druhý typ představovaly zlomeniny oddělující celý dolní úhel. Identifikovány byly 4 případy. Třetí typ, zastoupený 4 případy, byl charakterizován lomnou linií začínající mediální těsně nad dolním úhlem a směřující proximolaterálně. Odlomený fragment tak získal podobu velké kapky, která kromě dolního úhlu nesla distální polovinu laterálního pilíře. U čtvrtého typu tvořil odlomený fragment nejen dolní úhel, ale i variabilní část mediálního okraje. Zaznamenáno bylo 5 zlomenin. Pátý typ představoval přechod ke zlomenině infraspinátní části těla. Ve 2 zaznamenaných případech byl tvar fragmentu stejný, tj. měl tvar písmena „V“.

Závěr:
Zlomeniny dolního úhlu a přilehlé části těla lopatky představují skupiny zlomenin odlišnou od ostatních infraspinátních zlomenin těla lopatky. Ačkoli zlomeniny dolního úhlu vykazují značnou tvarovou variabilitu, spojuje je průběh lomné linie v laterálním okraji těla a způsob dislokace.

Klíčová slova:
lopatka − zlomeniny lopatky − zlomeniny těla lopatky − zlomeniny dolního úhlu lopatky

Úvod

Zlomeniny dolního úhlu jsou opomíjeným typem zlomeniny lopatky. Diskutovány jsou spíše u adolescentů. Informace o zlomeninách u dospělých jsou ojedinělé [1]. Na zlomeniny dolního úhlu se zapomíná i v dosud publikovaných klasifikacích [2–9]. Cílem tohoto článku je na základě 3D CT rekonstrukcí popsat anatomii zlomenin dolního úhlu a přilehlé části těla lopatky.

Metoda

Materiál: V souboru 375 zlomenin lopatky, který vznikl od ledna 2002 do prosince 2016, jsme identifikovali celkem 207 zlomenin postihujících tělo lopatky u 207 pacientů. U všech zlomenin byly provedeny 3D CT rekonstrukce umožňující objektivní zhodnocení typu zlomeniny. Po podrobné analýze jsme z toho souboru vyčlenili 20 zlomenin postihujících oblast dolního úhlu lopatky, přesněji distální polovinu infraspinátní části těla. Tyto zlomeniny se lišily průběhem lomných linií, tvarem fragmentů i způsobem dislokace od 143 zlomenin postihujících infraspinátní část těla[10] (Obr. 1). Soubor tvořilo 13 mužů, 7 žen průměrného věku 50 let (33−73 roků). Pravá strana byla postižena 12krát, levá 8krát. Žádný z pacientů nebyl operován.

Základní typy zlomenin infraspinátní části těla lopatky.
a – zlomenina dolního úhlu, b – dvoufragmentová zlomenina těla, c – třífragmentová zlomenina těla, d – kominutivní zlomenina těla.
Fig. 1: Basic types of fractures of infraspinous part of the scapular body
a − fracture o finferior angle, b – two-part fracture of body, c − three-part fracture of body, d – comminuted fracture of body. — Obr. 1. Základní typy zlomenin infraspinátní části těla lopatky. a – zlomenina dolního úhlu, b – dvoufragmentová zlomenina těla, c – třífragmentová zlomenina těla, d – kominutivní zlomenina těla. Fig. 1: Basic types of fractures of infraspinous part of the scapular body a − fracture o finferior angle, b – two-part fracture of body, c − three-part fracture of body, d – comminuted fracture of body.

Metoda: U všech případů byly kromě rtg snímku ramena a obou Neerových projekcí provedeny již výše zmíněné 3D CT rekonstrukce umožňující objektivní zhodnocení typu zlomeniny.

Hodnocení: Sledovali jsme velikost a tvar fragmentu dolního úhlu, propagaci lomné linie do laterálního a mediálního okraje infraspinátní části těla lopatky, dislokaci úlomků případné další zlomeniny stejné lopatky a ramenního pletence. Každý autor analyzoval všechny rtg snímky a CT rekonstrukce nezávisle. Případy, kde se hodnocení lišilo, byly prodiskutovány společně.

Typy zlomenin dolního úhlu
Tab. 1: Types of fractures of inferior angle — **Tab. 1. Typy zlomenin dolního úhlu Tab. 1: Types of fractures of inferior angle**

Výsledky

Popis jednotlivých typů: Identifikovali jsme celkem pět základních typů zlomenin postihujících distální polovinu infraspinátní části těla (Obr. 2).

Základní typy zlomenin dolního úhlu
a – apex dolního úhlu, b – celý dolní úhel, c – dolní úhel s postižením laterálního okraje, d – dolní úhel s postižením mediálního okraje, e – dolní polovina infraspinátní části těla lopatky.
Fig. 2: Basic types of inferior angle fractures
a – apex of inferior angle, b – entire inferior angle, c – inferior angle with involvement of later alborder, d – inferior angle with involvement of medial border, e – inferior half of infraspinous part of scapular body. — Obr. 2. Základní typy zlomenin dolního úhlu a – apex dolního úhlu, b – celý dolní úhel, c – dolní úhel s postižením laterálního okraje, d – dolní úhel s postižením mediálního okraje, e – dolní polovina infraspinátní části těla lopatky. Fig. 2: Basic types of inferior angle fractures a – apex of inferior angle, b – entire inferior angle, c – inferior angle with involvement of later alborder, d – inferior angle with involvement of medial border, e – inferior half of infraspinous part of scapular body.

První typ, který jsme zaznamenali v 5 případech, postihoval pouze apex dolního úhlu s malou částí přilehlého mediálního okraje (Obr. 2a). Pouze v jednom případě byl fragment zcela separován od těla lopatky. Ve zbývajících 4 případech zůstala zachována kontinuita s mediálním okrajem těla lopatky. Ve všech 5 případech byl fragment angulován ventrálně (Obr. 3).

Zlomenina apexu dolního úhlu s ventrální angulací
a – dorzální pohled, b – mediální pohled.
Fig. 3: Fracture of apex of the inferior angle with anterior angulation
a – posterior view, b – medial view. — Obr. 3. Zlomenina apexu dolního úhlu s ventrální angulací a – dorzální pohled, b – mediální pohled. Fig. 3: Fracture of apex of the inferior angle with anterior angulation a – posterior view, b – medial view.

Druhý typ představovaly zlomeniny oddělující celý dolní úhel (Obr. 2b). Identifikovány byly 4 případy. Lomná linie probíhala příčně nebo lehce šikmo. Ve 3 případech byla zachována kontinuita mediálního okraje, laterální byl dislokován více, vždy do ventrální angulace. V 1 případě byl fragment dolního úhlu separován celý a dislokován laterálně a ventrálně (Obr. 4). V 1 případě byla zjištěna minimálně dislokovaná zlomenina proc. coracoideus distálně od úponu lig. coracoclaviculare.

Zlomenina celého dolního úhlu s ventrální anulací
a – dorzální pohled, b – mediální pohled.
Fig. 4: Fracture of the entire inferior angle with anterior angulation
a – posterior view, b – medial view. — Obr. 4. Zlomenina celého dolního úhlu s ventrální anulací a – dorzální pohled, b – mediální pohled. Fig. 4: Fracture of the entire inferior angle with anterior angulation a – posterior view, b – medial view.

Třetí typ, zastoupený 4 případy, byl charakterizován lomnou linií začínající mediální těsně nad dolním úhlem a směřující proximolaterálně. Odlomený fragment tak získal podobu velké kapky, která kromě dolního úhlu nesla distální polovinu laterálního pilíře (Obr. 2c). Ve 3 případech byl tento fragment rozdělen vertikální lomnou linií na dvě části. Mediálně byla vždy lomná linie distrahována, laterálně zůstávala zachována kontinuita laterálního pilíře. Ve 2 případech došlo k mírné ventrální angulaci, v 1 případě k angulaci dorzální a v 1 případě nebyla angulace přítomna. V 1 případě došlo u 41letého muže ke zlomenině proximálního humeru.

U čtvrtého typu tvořil odlomený fragment nejen dolní úhel, ale i variabilní část mediálního okraje (Obr. 2d). Bylo zaznamenáno 5 zlomenin. Ve 3 případech zasahovala mediální lomná linie až ke spinomediálnímu úhlu (Obr. 5), ve 2 případech pouze do poloviny této vzdálenosti. Kontinuita mediálního okraje byla zachována vždy, laterálního okraje pouze v 1 případě. Dolní úlomek byl angulován ventrálně ve 4 případech a v jednom případě došlo pouze k překrytí fragmentů laterálního okraje s jeho malým zkrácením, nikoli však k angulaci. V 1 případě, u polytraumatizovaného pacienta, byla zjištěna ipsilaterální minimálně dislokovaná zlomenina klíčku.

Zlomenina apexu dolního úhlu s postižením mediálního okraje
a – přední pohled, b – dorzální pohled, c – mediální pohled.
Fig. 5: Fracture of apex of the inferior angle with medial border involvement
a – anterior view, b – posterior view, c – medial view. — Obr. 5. Zlomenina apexu dolního úhlu s postižením mediálního okraje a – přední pohled, b – dorzální pohled, c – mediální pohled. Fig. 5: Fracture of apex of the inferior angle with medial border involvement a – anterior view, b – posterior view, c – medial view.

Pátý typ představoval přechod ke zlomenině infraspinátní části těla (Obr. 2e). Ve 2 zaznamenaných případech byl tvar fragmentu stejný, tj. měl tvar písmena „V“ (Obr. 6). V jednom případě byl tento fragment rozlomen vertikální linií na dvě části. U této zlomeniny byla zachována kontinuita laterálního okraje. V druhém případě byla zachována naopak kontinuita mediálního okraje a současně došlo k překryvu zlomenin laterálního okraje. U obou zlomenin nedošlo k angulaci fragmentů.

Zlomenina dolní poloviny infraspinátní části těla lopatky
a – zadní pohled, b – laterální pohled.
Fig. 6: Fracture of inferior half of the infraspinous part of scapular body
a – posterior view, b – lateral view. — Obr. 6. Zlomenina dolní poloviny infraspinátní části těla lopatky a – zadní pohled, b – laterální pohled. Fig. 6: Fracture of inferior half of the infraspinous part of scapular body a – posterior view, b – lateral view.

Další poranění ramenního pletence: Jak bylo výše uvedeno, zaznamenali jsme pouze v 1 případě další zlomeninu stejné lopatky, a to proc. coracoideus. V 1 případě byla zjištěna ipsilaterální zlomenina klíčku a v 1 případě ipsilaterální zlomenina proximálního humeru.

Průběh lomných linií a dislokace: Pro výše popsané typy byl charakteristický průběh lomné linie protínající laterální okraj lopatky. Lomná linie vycházela vždy z dolního úhlu a směřovala proximálně do laterálního pilíře. Přitom oddělovala maximálně distální polovinu laterálního pilíře, nikdy nezasahovala proximálněji.

K úplné dislokaci fragmentů došlo pouze ve 3 případech, v ostatních byla zachována kontinuita mediálního nebo laterálního okraje, popř. obou.

Diskuze

Zlomeniny dolního úhlu lopatky jsou diskutovány především u dětí a adolescentů. O zlomeninách u dospělých lze nalézt minimum informací. Jedinou studii, která se jimi detailně zabývala u dospělých, publikovali Chang et al. [1]. Tito autoři analyzovali 10 případů, z toho pouze dva vlastní. Vždy se jednalo o námi popsaný první typ (Obr. 2a). V etiologii bylo stejně zastoupené přímé i nepřímé (pád na nataženou končetinu) násilí. Celkem 7 zlomenin bylo dislokováno, 3 nedislokované. U 5 dislokovaných zlomenin primárně léčených konzervativně se vyvinula bolestivá pseudoartróza, která si vyžádala operační řešení, jež bylo vždy úspěšné. Autoři proto doporučují u dislokovaných zlomenin operační léčbu [1].

Do naší studie jsme zahrnuli více typů zlomenin dolního úhlu, resp. distální poloviny laterálního okraje (pilíře) lopatky, neboť všechny se lišily od ostatních zlomenin infraspinátní části těla [10]. Určit přesnou hranici mezi zlomeninami dolního úhlu a zlomeninami těla lopatky však nelze. Námi popsané typy představují plynulý přechod mezi oběma skupinami.

Přestože jsme identifikovali pět různých typů, měly všechny určité společné rysy. Hlavním bylo postižení pouze distální poloviny laterálního okraje. Dále to byla dislokace zlomeniny. Pouze ve 3 případech byla úplná. Pokud lomná linie směřovala do laterálního okraje, vycházela z dolního úhlu, nikoli obráceně, jak tomu bylo u námi analyzovaných zlomenin těla. Typickou dislokací byla ventrální angulace, zjištěná ve 14 případech. Překryv úlomků laterálního okraje typický pro dvoufragmentové zlomeniny těla byl zjištěn pouze ve 2 případech (čtvrtý a pátý typ). Způsob dislokace závisel i na tvaru úlomku, neboť v oblasti dolního úhlu se upíná řada svalů a záleží na tom, který svalový úpon úlomek nesl. Významné jsou z toho hlediska především m. teres major, m. latisimus dorsi a m. seratus anterior.

Rozdíl proti typickým zlomeninám infraspinátní části těla představovaly i přidružené zlomeniny klíčku. Zatímco u typických zlomen infraspinátní části těla byly zjištěna v 38 % případů, u zlomenin dolního úhlu pouze v 5 % (1 případ).

Podrobný popis zlomenin dolního úhlu a přilehlých částí lopatky by se mohl zdát zbytečně detailní. Z hlediska klinické praxe je totiž významný především stupeň dislokace [1]. To bylo potvrzeno především u prvního typu.

Závěr

Naše analýza ukázala, že zlomeniny dolního úhlu a přilehlé části těla lopatky představují skupiny zlomenin odlišnou od ostatních infraspinátních zlomenin těla lopatky. Ačkoli zlomeniny dolního úhlu vykazují značnou tvarovou variabilitu, spojuje je průběh lomné linie v laterálním okraji těla a způsob dislokace.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

prof. MUDr. Jan Bartoníček, DrSc.

Klinika ortopedie 1. LF UK a ÚVN Praha

U Vojenské nemocnice 1200

169 02 Praha 6

e-mail: bartonicek.jan@seznam.cz

Zdroje

1. Chang AC, Phadnis J, Eardley-Harris N, et al. Inferior angle of scapula fractures: a reviw of literature and evidence-based treatment guidelines. J Shoulder Elbow Surg 2016;25:1170−4.

2. Ada JR, Miller ME. Scapula fractures. Analysis of 113 cases. Clin Orthop Rel Res 1991;269:174−80.

3. Euler E, Habermeyer P, Kohler W, et al. Skapulafrakturen − Klassifikation und Differentialtherapie. Orthopäde 1992;21: 158−62.

4. Euler E, Rüedi T. Skapulafraktur. In Habermeyer P, Schweiberer L (eds). Schulterchirurgie. München, Urban und Schwarzenberg 1996.

5. Orthopaedic Trauma Association. Fracture and dislocation compendium. Scapula fractures. J Orthop Trauma 1996; (Suppl 1): S81−S84.

6. Orthopaedic Trauma Association Fracture and dislocation compendium. Scapular fractures. J Orthop Trauma. 2007; Suppl 1: S68−S71.

7. Audigé L, Kellam JF, Lambert S, et al. The AO Foundation and Orthopaedic Trauma Association (AO/OTA) scapula fracture classification system focus on body involvement. J Shoulder Elbow Surg 2014;23:189−96.

8. Schäfer D. Diagnostik und Klassifikation der Skapulafraktur Bedeutung der 3D-CT-Rekonstruktionen unter Anwendung der neuen AO/OTA-Klassifikation. Inaugural-Dissertation. Hohe Medizinische Fakultät der Universitätzu Köln. Köln 2015.

9. Bartoníček J, Tuček M, Naňka O. Zlomeniny lopatky. Rozhl Chir 2015;94:393−404.

10. Bartoníček J, Klika D, Tuček M. Classification of scapular body fractures. Rozhl Chir 2018;97:67–75. In print.