Kvalita operačnej liečby nefrolitiázy: čo na ňu vplýva?

Souhrn

Úvod:
Identifikovanie faktorov ovplyvňujúcich kvalitu operačnej liečby nefrolitiázy môže zlepšiť operačnú starostlivosť poskytovanú pacientom. Cieľom štúdie bolo identifikovať faktory, ktoré vplývajú na potrebu opakovaných intervencií po operačnej liečbe nefrolitiázy perkutánnou nefrolitolapaxiou a flexibilnou ureterorenoskopiou.

Metóda:
Do štúdie bolo zaradených 149 pacientov operovaných pre nefrolitiázu na II. Urologickej klinike SZU FNsP F.D. Roosevelta Banská Bystrica v období od januára 2015 do konca júna 2015. Súbor obsahoval 60 žien s priemerným vekom 57 rokov (v rozmedzí 28 až 91) a 89 mužov s priemerným vekom 58 rokov (v rozmedzí 30 až 92). Pacienti boli liečení perkutánnou extrakciou konkrementu (67 prípadov) a flexibilnou ureterorenoskopiou (82 prípadov, z toho 72 s použitím pulverizačnej techniky). Retrospektívne boli skúmané faktory s potenciálnym vplyvom na mieru potreby opakovaných intervencií v priebehu nasledujúcich 12 mesiacov. Pre štatistickú analýzu bola použitá metóda regresného modelovania pomocou zovšeobecneného lineárneho modelu (General Linear Model − GLM) a princíp postupného budovania modelu (tzv. stepwise forward postup).

Výsledky:
Ako štatisticky významné faktory, ktoré ovplyvňujú pravdepodobnosť nutnosti opakovanej intervencie pre ipsilaterálnu nefrolitiázu na hladine významnosti 5 %, sa potvrdili veľkosť urolitiázy (p-hodnota 0,0035) a pooperačná prítomnosť reziduálnych konkrementov (p-hodnota 0,0418). Ostatné skúmané faktory ako demografické údaje (vek, pohlavie), operačná metóda (perkutánna extrakcia konkrementu alebo flexibilná ureterorenoskopia), množstvo konkrementov, pooperačný drenážny systém (nefrostómia alebo JJ stent) nemali na pravdepodobnosť opakovanej intervencie štatisticky významný vplyv.

Záver:
Pacienti môžu benefitovať z preventívnych opatrení vedúcich ku skorej diagnostike urolitiázy v počiatočných štádiách s malými rozmermi. Dokonalá operačná technika, ktorá vedie ku kompletnému peroperačnému odstráneniu litiázy, je podstatná z hľadiska zníženia potreby opakovaných intervencií.

Kľúčové slová:
nefrolitiáza − reintervencia − reziduálne fragmenty

ÚVOD

Perkutánna extrakcia konkrementu (PEK) a flexibilná ureterorenoskopia (fURS) sa stali štandardnou chirurgickou liečbou nefrolitiázy, nakoľko umožňujú vyhnúť sa komplikáciám,  ktoré sú spojené s otvoreným chirurgickým riešením [1]. Tieto metódy sú spolu s extrakorporálnou litotrypsiou rázovou vlnou (LERV) indikované podľa  odporúčaní Európskej Urologickej Asociácie (EAU) ako  liečba prvej línie [2]. Za posledných dvadsať rokov došlo k výrazným zmenám v manažmente urolitiázy horného močového traktu s tendenciou k prechodu na čo najmenej invazívne operačné metódy. Dôkazom toho je jednak rozvoj perkutánnej extrakcie konkrementu s jej miniaturizovanými formami známymi ako minimálne invazívne perkutánne procedúry (MIPP) [3], ako aj vývoj retrográdnej intrarenálnej chirurgie vo forme fURS. Postupný vývoj inštrumentária na fURS totiž viedol k dnešným kvalitným prístrojom s priemerom <8Fr, pracovným kanálom  s priemerom 3,6Fr s možnosťou flexie a deflexie i s obrazom prenášaným prostredníctvom CMOS čipu [4]. Pri fURS je možné použiť pulverizačnú techniku s ponechaním drobných fragmentov k spontánnemu vyplaveniu, alebo úlomky extrahovať mimo tela pacienta. Miniaturizované perkutánne extrakcie konkrementu môžu mať podľa dostupných údajov rovnakú efektivitu ako štandardné PEK [5]. Pooperačná prítomnosť fragmentov v obličke, ktorých veľkosť nie je dostatočne malá k spontánnemu vyplaveniu močovými cestami, resp. sa nachádzajú v nevhodnej lokalizácii, môže byť v prípade splnenia indikačných kritérií EAU dôvodom na opakovanú plánovanú operačnú intervenciu. Je potrebné si totiž uvedomiť, že riziko potreby chirurgickej intervencie u pacientov s asymptomatickou nefrolitiázou je 26 % v priebehu 3,2 roku, pričom k progresii ochorenia môže dôjsť až  v 77 % [6].  S rozšírením spektra možností liečby sa zvýšila potreba individualizovaného prístupu k pacientovi a potreba hľadania čo najlepšieho terapeutického postupu. Základom správnej terapie je znalosť faktorov vplývajúcich na jej kvalitu. Za dôležitý indikátor kvality liečby urolitiázy je možné považovať mieru potreby opakovaných intervencií v pooperačnom období.

METÓDA

Do štúdie bolo zaradených 149 pacientov operovaných pre nefrolitiázu na II. Urologickej klinike SZU FNsP F.D. Roosevelta Banská Bystrica v období od januára 2015 do konca júna 2015. Súbor obsahoval 60 žien (40,2 %) a 89 mužov (59,7 %).  Celková súhrnná veľkosť konkrementov sa pohybovala v rozmedzí 3–62 mm, s priemerom na úrovni 18,46 mm (smerodatná chyba 11,52; medián 15 mm), graficky znázornená na Grafe 1. Celkový počet konkrementov sa u pacientov pohyboval na úrovni 1−3 (priemer 1,62; smerodatná chyba 0,83).

Pacienti podstúpili operačné riešenie perkutánnou extrakciou konkrementu s použitím inštrumentária s veľkosťou 27Fr v pronačnej polohe (v 67 prípadoch tzn. 44,9 %), alebo flexibilnou ureterorenoskopiou s prístrojom priemeru 8,5Fr (v 82 prípadoch tzn. 55,0 %). Flexibilná nefroskopia nebola štandardne využívaným postupom. Indikácia operačného riešenia a výber samotnej metódy sa uskutočňoval po dohode s pacientom v súlade s indikačnými  odporúčaniami EAU (nárast konkrementu, konkrement u vysoko rizikového pacienta, konkrementy spôsobujúce obštrukciu, infekcia, symptomatické konkrementy, konkrementy  >15 mm, konkrementy <15 mm ak observácia nebola možnosťou voľby, preferencia pacienta, komorbidity, sociálna situácia pacienta). Tieto isté kritériá boli použité pri indikovaní opakovaného riešenia,  a to ako plánovane pri indikácii dvojdobého výkonu, tak i pri recidíve ochorenia. Operácia sa uskutočnila pre primárnu nefrolitiázu i pre litiázu relokovanú do dutého systému obličky z močovodu. Na dezintegráciu konkrementu bola používaná ultrasonická sonda (v prípade PEK) alebo holmium: YAG laser (v prípade flexibilnej URS, ojedinele tiež pri PEK). K extrakcii konkrementu sa používali extrakčné kliešte a nitinolové košíky (podľa preferencie operatéra).  JJ stent bol zvolený ako pooperačná drenáž v 146 prípadoch (97,9 %), nefrostómia v  jednom prípade  (0,7 %)  a bez drenáže bol pacient ponechaný  dvakrát (1,4 %). Priemerný operačný čas bol pri PEK 62,3 minúty (smerodatná chyba 19,37; medián 60 minút) a 58,7 minúty pri flexibilnej URS (smerodatná chyba 25,2; medián 60 minút).

Zaznamenávaná bola perzistencia reziduálnych fragmentov po výkone, ktorá sa vyskytla  u 80 pacientov (53,7 %), a to najmä v prípade použitia pulverizačnej techniky laserom pri fURS  (použitá u 72 pacientov z celkového počtu 82, tzn. 87,8 %). Ako stav bez reziduálnej litiázy (stone-free rate, SFR) bola hodnotená neprítomnosť urolitiázy väčšej ako 3 mm na konci operačného výkonu dokázaná nefroskopicky, skiaskopicky a tiež rentgenologicky náplňou vývodného systému obličky kontrastnou látkou s monitoringom výpadov v kontrastnej náplni. Peroperačne sa ho podarilo dosiahnuť u 69 pacientov (46,3 %). Stone-free rate po uplynutí špecifickej časovej periódy v štúdii nebol sledovaný.

Priemerná dĺžka pooperačnej  hospitalizácie bola celkovo na úrovni 1,6 dňa (medián 1 deň). V prípade flexibilnej URS v priemere 1,1 dňa (medián 1 deň) a 2,2 dňa v prípade PEK (medián 2 dni). Zaznamenávaný bol tiež výskyt komplikácií, pričom za komplikáciu bola považovaná akákoľvek odchýlka od fyziologického priebehu pooperačného obdobia.

Pooperačné sledovanie bolo zabezpečené ambulantne, a to či už na ambulancii našej urologickej kliniky, alebo na rajónnych ambulanciách. Za reintervenciu, tzn. opakované operačné riešenie, sme považovali operáciu vykonanú na II. Urologickej klinike SZU F.D. Roosevelta Banská Bystrica pre ipsilaterálnu nefrolitiázu v priebehu jedného roka od pôvodného výkonu, čo je považované za dostatočne dlhý čas k zisteniu prejavov skorej recidívy. Opakované operačné riešenie reziduálnych konkrementov bolo indikované v prípade splnenia kritérií  pre aktívnu liečbu, ktoré boli totožné s indikáciami k primárnej terapii.  Z charakteru dát boli vyššie popísané dáta použité na modelovanie pravdepodobnosti potreby opakovanej intervencie. Na analýzu potreby reintervencie a výskytu komplikácií sa použil zovšeobecnený lineárny regresný model (Generalized Linear Model - GLM), ktorým sa pravdepodobnosť potreby opakovanej intervencie (resp. výskytu komplikácie) modelovala pomocou logistickej regresie s logit linkovacou funkciou. Model bol skonštruovaný pomocou tzv. stepwise forward procedúry, pri ktorej je finálny model budovaný postupným pridávaním/odoberaním štatisticky významných/nevýznamných faktorov. Z dôvodu lepšej interpretácie finálneho modelu sme uvažovali aj redukovanú hodnotu týkajúcu sa celkovej súhrnnej veľkosti konkrementu a zobrali sme do úvahy iba  informáciu o tom, či  ide o súhrnnú veľkosť nad 20 mm, alebo pod 20 mm (súhrnná veľkosť určená spočítaním najdlhších rozmerov jednotlivých konkrementov faktorizovaná do dvoch kategórií).  V skupine so súhrnnou veľkosťou menej než 20 mm bolo 95 pacientov (63,8 %) a v skupine so súhrnnou veľkosťou nad 20 mm bolo 54 pacientov (36,2 %). Pri štatistickej analýze bola uvažovaná hladina významnosti  5 % a analýza bola spracovaná v štatistickom programe R (Team Development Core, 2015).

VÝSLEDKY

Potreba opakovanej intervencie v priebehu jedného roka pre ipsilaterálnu nefrolitiázu sa vyskytla v prípade operačnej metódy PEK v štyroch prípadoch (5,9 %) a sedemkrát v prípade použitia fURS (8,5 %). Pacienti operovaní metódou PEK mali pritom v priemere väčšiu súhrnnú veľkosť konkrementu (rozmedzie 10–62 mm, priemer 23,45 mm a smerodajná odchýlka 9,72), než pacienti operovaní metódou fURS (rozmedzie súhrnnej veľkosti konkrementu 3–43 mm, priemer 14,39 mm a smerodajná odchýlka 9,72). Tento rozdiel v priemernej súhrnnej veľkosti konkrementu vzhľadom k operačnej metóde je štatisticky významný na hladine 0,05 (p-hodnota <0,0001). Pacienti, u ktorých bola súhrnná veľkosť konkrementov do 20 mm, podstúpili opakovaný výkon v 2,1 % prípadoch, zatiaľ čo pacienti so súhrnnou veľkosťou konkrementu nad 20 mm museli podstúpiť opakovanú intervenciu v 16,7 % prípadov. Opakovaná intervencia bola indikovaná u 6,47 % mužov a 8,33 % žien.

Pacienti, ktorým bola po operácii určená neprítomnosť reziduálnych fragmentov, museli podstúpiť opakovaný výkon iba v 2 % prípadov, zatiaľ čo pacienti, u ktorých boli zaznamenané reziduálne konkrementy, museli absolvovať opakovaný výkon až v 11,3 % prípadov.

Ako štatisticky významné faktory ovplyvňujúce pravdepodobnosť nutnosti opakovanej intervencie pre ipsilaterálnu nefrolitiázu sa teda ukázali: kategorizovaná súhrnná veľkosť konkrementu (p-hodnota významnosti p=0,0035) a určená prítomnosť reziduálnych konkrementov (p-hodnota významnosti p=0,0418) (Graf 2). Dva analogické modely, líšiace sa iba použitou formou informácie  týkajúcej sa súhrnnej veľkosti konkrementu (pôvodné hodnoty vs. kategorizácia do skupiny nad alebo pod 20 mm), sú zo štatistického predikčného aj kvalitatívneho hľadiska rovnaké (porovnanie napr. pomocou reziduálnej deviancie, AIC kritéria, stupňov voľnosti či amplitúd jednotlivých odhadov  parametrov v modeloch), ale z dôvodu výhodnejšej a jednoduchšej interpretácie sme vo finálnom modeli uvažovali kategorickú verziu regresoru: pri súhrnnej veľkosti konkrementu nad 20 mm sa zvyšuje pomer šancí v prospech nutnosti opakovanej intervencie približne jedenásťnásobne (95 % interval pre pomer šancí: 2,20; 53,79) oproti rovnakému pacientovi, ale so súhrnnou veľkosťou konkrementu pod 20 mm. V prípade prítomnosti reziduálnych konkrementov po výkone narastie pomer šancí v prospech nutnosti opakovania intervencie 5,3 krát (1,08; 26,51) oproti identickému pacientovi, ktorému po výkone prítomnosť konkrementov zistená nebola.

Zaujímavý je tiež vplyv množstva liečenej litiázy, nakoľko len 3 % pacientov s jedným liečeným konkrementom muselo podstúpiť opakovaný operačný zákrok, pričom až 12 % pacientov, ktorí podstúpili opakovaný zákrok, malo pôvodne liečené 2 konkrementy a až 14,7 % pacientov s potrebou opakovaného zákroku malo liečené 3 konkrementy. Podrobnosti sú uvedené v Tab. 1. 

Na výskyt opakovaných intervencií sa neukázal ako štatisticky významný vplyv operačnej metódy (p=0,9337), počtu konkrementov (p=0,4708) ani iných skúmaných faktorov.  Pre úplnosť je nutné  podotknúť, že počet výskytu opakovaných intervencií v dátovom súbore je pomerne nízky (iba 11 pacientov zo 149, tzn. 7,4 %) a v prípade použitia napr. Chi-kvadrát testu nezávislosti by neboli splnené  odporúčané hodnoty pre minimálne očakávané počty, potrebné pre hodnovernosť výsledkov. S využitím distribučných predpokladov v GLM prístupe, ktoré sú naopak opodstatnené, však boli získané hodnoverné výsledky aj v tomto prípade. Výsledky použitého modelu  sú prehľadne  uvedené v Tab. 1 a  2.

Na záver sme  realizovali porovnanie výskytu možných komplikácií po použití oboch operačných techník. Ako štatisticky významné faktory ovplyvňujúce pravdepodobnosť výskytu komplikácií sa ukázali len vek (p=0,0258) a pohlavie (p=0,0131). Nepodarilo sa preukázať štatisticky významný vplyv operačnej metódy (p=0,6827), veľkosti kameňa (p=0,0758),  ani pooperačnej SFR (p=0,9807), či iných skúmaných faktorov.

DISKUSIA

Za cieľ našej práce sme si určili posúdenie faktorov, ktoré môžu mať vplyv na  potrebu opakovania operačného riešenia v priebehu jedného roka od pôvodného výkonu pre ipsilaterálnu nefrolitiázu, ako dôležitého indikátora kvality. Potreba reintervencie sa v priebehu jednoročného sledovania vyskytla v sledovanom súbore v 11 prípadoch (7,4 %), čo je menej než v niektorých publikovaných dátach, kde bola táto potreba zaznamenaná až v 30,7 % prípadov [7]. U väčšiny pacientov, ktorí podstúpili v skúmanom súbore liečbu fURS, bola použitá pulverizačná technika s plánovaným ponechaním fragmentov k spontánnemu vyplaveniu (72 s použitím pulverizačnej techniky z celkového počtu 82, tzn. 87,8 %), čo vysvetľuje nižší pooperačný SFR na úrovni 46,3 %.

Štatisticky významný vplyv na potrebu opakovaného operačného výkonu má pooperačné určenie prítomnosti reziduálnych konkrementov (p=0,0418). V prípade ich prítomnosti narastie pomer šancí v prospech nutnosti opakovania reintervencie 5,3 násobne (95 % interval spoľahlivosti − 2,20; 53,79). Ako štatisticky významný faktor ovplyvňujúci pravdepodobnosť nutnosti opakovanej intervencie pre ipsilaterálnu nefrolitiázu sa tiež ukázala veľkosť konkrementu (p=0,0035). Pri liečbe konkrementu nad 20 mm sa zvyšuje pomer šancí v prospech nutnosti reintervencie približne jedenásťnásobne (95% interval spoľahlivosti − 1,08; 26,51). Definitívne riešenie veľkých konkrementov si totiž môže vyžadovať operácie v niekoľkých dobách, bez ohľadu na použitú techniku (PEK/fURS). Obvykle riešenie veľkej litiázy si vyžaduje viac času a častokrát sú potrebné opakované výkony k dosiahnutiu stone-free stavu, čo potvrdzuje aj analýza popisovaného súboru [8,9]. Potreba opakovaného riešenia v druhej dobe je popisovaná aj v publikovanej literatúre a v  odporúčaniach EAU [2]. 

Napriek tomu, že na základe analýzy nášho súboru sa nám nepodarilo preukázať štatisticky významný vplyv ostatných skúmaných faktorov na pravdepodobnosť výskytu reintervencií, považujeme za dôležité poukázať na rozloženie potreby opakovaného riešenia medzi operačnými metódami. V našom súbore sa táto potreba vyskytla v prípade PEK štyrikrát (5,9 %) a sedemkrát v prípade použitia fURS (8,5 %). Tieto dáta sú porovnateľné s publikovanou mierou potreby sekundárnej intervencie, ktorá je popisovaná na úrovni 6,3 % pre PEK a 12,5 % pre fURS [10]. Tento efekt sme zaznamenali napriek tomu, že pri fURS bola  väčšinou použitá technika pulverizácie laserom s ponechaním fragmentov litiázy k spontánnemu odchodu močovými cestami (87,8 % fURS, tzn. bez bezprostredného dosiahnutia stone-free stavu peroperačne). Nepotvrdil sa však štatisticky významný vplyv operačnej metódy (p=0,9337) na výskyt opakovaných intervencií, čo je v súlade s metaanalýzou publikovanou v roku 2014 [10].

Pôvodné obavy z predĺženia operačného času pri použití flexibilnej URS sa nepotvrdili a čas na operáciu je možné v oboch operačných metódach zo štatistického hľadiska považovať za rovnaký (p=0,3400), čo korešponduje aj so svetovou literatúrou [11].

Dĺžka pooperačnej hospitalizácie je značne geograficky závislá. V Poľsku bola zaznamenaná hospitalizácia po PEK v dĺžke 11,3 dňa a po flexibilnej URS 6,8 dňa [9]. Oproti tomu v Turecku boli pacienti hospitalizovaní po PEK 1,7 dňa a po flexibilnej URS 1 deň [12]. Sú však aj pracoviská vykonávajúce fURS v rámci jednodňovej chirurgie [13]. Vo všeobecnosti môžeme konštatovať, že flexibilná URS má v porovnaní s PEK kratšiu dobu pobytu v nemocnici [9]. V skúmanom súbore sme zaznamenali priemernú dĺžku pooperačnej  hospitalizácie na úrovni 1,6 dňa (medián 1,0). Priemerná hospitalizácia po flexibilnej URS bola v trvaní 1,1 dňa, v prípade PEK 2,2 dňa, čo opäť súhlasí so spomínanými publikovanými dátami.

Ako štatisticky významné faktory ovplyvňujúce pravdepodobnosť výskytu komplikácií sa ukázali len vek (p=0,0258) a pohlavie (p=0,0131). Krvácavé komplikácie sa v našom súbore vyskytli v 2,9 % prípadov, čo koreluje so zisteniami UK Health Episode Statistics, kde pri  vyhodnotení >5700 perkutánnych extrakcií zistili mieru pooperačného krvácania na úrovni 1,4 % [14].

ZÁVER

Urolitiáza je častým ochorením spôsobujúcim v populácii významnú morbiditu. Z dostupných poznatkov vyplýva zjavná potreba osvety medzi populáciou a odbornou verejnosťou s cieľom edukovať o preventívnych opatreniach vplývajúcich na obmedzenie vzniku urolitiázy. Dôležitá je skorá diagnostika ochorenia v počiatočných štádiách s konkrementami menších rozmerov. V operačnej liečbe je potrebné použiť dostupné prostriedky k odstráneniu všetkých fragmentov z urotraktu, a to najmä v prípade liečby konkrementov väčších ako 20 mm. Pri zavedení týchto opatrení do dennej praxe môže dôjsť k zníženiu potreby opakovaného operačného riešenia urolitiázy s pozitívnym efektom na zdravotný stav pacienta a ekonomické náklady spojené s liečbou.

Zoznam skratiek

EAU − Európska Urologická Asociácia

fURS − flexibilná ureterorenoskopia

GLM − generalized linear model, zovšeobecnený lineárny model

LERV − extrakorporálna litotrypsia rázovou vlnou

MIPP − minimálne invazívne perkutánne procedúry

PEK − perkutánna extrakcia konkrementu

SFR − stone free rate, stav bez konkrementov

Konflikt záujmov

Autori článku vyhlasujú, že nie sú v súvislosti so vznikom tohto článku v konflikte záujmov a že tento článok nebol publikovaný v žiadnom inom časopise.

MUDr. Viktor Kováčik

Nám. L. Svobodu 1

975 17 Banská Bystrica

e-mail: viktor.kovacik@gmail.com