Precizovaná onkochirurgie

Onkologii oživují každých pár let nové doktríny s módními názvy. Promění se v další hesla doby vždy dříve, než byla naplněna ta předchozí. Pokud není tento turbulentní proces medializace cílů dost pozorně uchopen a pochopen rovněž chirurgy, tedy operujícími onkology, verbalizace pokroku se ponechává jen na klinické, respektive interní onkologii. Zpravidla se pak chirurgové pokroku v onkologii jakoby neúčastní. Veřejnost totiž stále čeká na zázračný lék proti rakovině spíše v magické tabletě či infuzi než v zázračném skalpelu, nůžkách a peánu v obyčejné ruce. Touhu veřejnosti po novém a senzačním v léčbě trošku uspokojuje aspoň robot, ač sám místo chirurga neoperuje. Část veřejnosti se ještě mylně domnívá, že ano. Objevil se už i politický dotaz v souvislosti s nedostatkem lékařů někde, kolik že se ušetří chirurgů, když budou operovat roboti, tedy lépe řečeno roboty. Správná odpověď zněla: neušetří se žádný chirurg a prodraží se to, protože úspory při vylepšování technologií v medicíně v praxi neexistují.

Onkologické kongresy, časopisy a firemní materiály aktuálně živí novou doktrínu precision oncology. Do češtiny je lépe to přeložit jako onkologie precizovaná než precizní. To s ohledem na zjevnou nedokonavost preciznosti, respektive na obtížné naplnění této ambice v nejbližším tisíciletí. Úplně precizní totiž žádná lidská činnost nikdy nebyla a nebude, tím spíše ne v biologických vědách, navíc pak celoplošně a ekvitně. Optimismu a entuziasmu je nám však třeba, neboť kde chybí vize, lid strádá.

Chirurgové zajisté už dříve zaznamenali populární onkologické doktríny, označující nově onkoterapii za kurativní, pak biologickou, následně imunologickou, donedávna individualizovanou, nyní tedy už precizovanou. Možná to chirurgy zaujalo, že to změní jejich praxi, možná ne. Možná si ani nevšimli, ač měli. Chirurgie to má totiž svým praktickým zaměřením s doktrínami a vizemi těžké.

Pokud se podaří zachytit a odstranit nádor včas, byla chirurgie, zde tedy onkochirurgie, kurativní odedávna. Biologickou je chirurgická léčba rovněž, protože bez biologických reparačních procesů by se nezahojila žádná rána ani anastomóza. Že operace zasahuje také do imunitních mechanismů, je nepochybné, ať už pozitivně, či negativně. Jako ostatně jakákoli jiná, obtížně predikovatelná imunomodulace, entuziasty a firmami nazývaná imunoterapie nádorů. Chirurgové nikdy nezapochybovali, že chirurgická léčba má být a také je vždy individualizovaná. Do randomizovaných studií a skupinových operací se v civilizované společnosti a v míru ani moc pouštět nemohou. I rutinní operace je indikačně a technicky vždy aktem velmi individualizované rozvahy a soustředění chirurga. Onkochirurgii kurativní, biologickou, imunologickou a individualizovanou už tedy přirozenou cestou dlouhodobě máme.

Takže čím novým k nám promluví nová doba precizované onkologie? Tedy onkologie diagnostické, interní, radiační a operační, abychom dodrželi základní strukturu klinické onkologie bez mezioborových nerovnováh. Koncept precizované onkochirurgie za zamyšlení stojí. Zda jde o pojem prázdný, poloprázdný nebo poloplný, který bude dále naplňován. Jistě nepůjde o znovuobjevování precizní preparace, precizního stavění krvácení a precizních sutur. Zdá se, že půjde hlavně o preciznost předoperační diagnostiky, indikací i peroperačního vidění a konání v zájmu cílenějšího, úplnějšího i šetrnějšího odstraňování nádorových ložisek za pomocí už existujících nebo teprve přicházejících technologií. Pouhý zrak a hmat, tedy dva smysly v chirurgii tradičně nejužívanější, už k preciznosti nepostačí. Sluch jistě neškodí aspoň pro dobrou komunikaci, chuť a čich lze ponechat stranou až na pooperační chirurgické zážitky. To abychom i v preciznosti zůstali při oněch základních pěti smyslech.

V konceptu precizované onkochirurgie půjde hlavně o dva okruhy k precizování, indikační a zobrazovací. Přibylo nám technologických řešení a s nimi možností volby. Menší nádorové ložisko v játrech lze odstranit standardní anatomickou resekcí, extraanatomickou resekcí, radioablací, kryoablací, ale také exaktně radiochirurgicky, a to v souhře s chemoterapií a bioterapií, nebo bez nich. Časný karcinom prostaty lze operovat standardně, roboticky, ale s podobnou účinností také léčit radioterapií fotonovou, teleradioterapií či brachyterapií, nebo částicovou, protonovou či uhlíkovými jádry. Pro operace nádorů prsu už raději užíváme spíše termínu adekvátní operace než radikální výkon, zvažujeme předoperační chemo-hormono-bioterapii, umíme či neumíme poskytnout bezprostřední nebo odložené rekonstrukce různých typů. Drobná nehmatná ložiska v prsu máme problém exaktně nalézt a mít jistotu o bezpečných resekčních okrajích.

U většiny resekabilních nádorů se kromě dříve zcela jasné primární radikální operace objevují i vícečetné alternativy v technologiích i léčebných kombinacích. Společensky i legislativně přestává být únosné, aby o celé taktice léčby rozhodoval v zájmu pacienta jeden lékař, ať už kterékoli specializace. I proto je třeba trpělivě zavádět praxi multidisciplinárních indikačních týmů (MDT). Skokově dojde ke zlepšení, až jejich smysl pochopí i zdravotní pojišťovny. I tam už svítá, ale zároveň se také rozpoznalo, že plátci umějí platit za výkony, ale nerozpoznají v nich samotnou diagnózu a indikaci, takže se strachem čekají, až jim někdo přihraje nějaký funkční systém integrované platby za diagnózu (DRG). Že by si to spočítali po letech sami, to nehrozí. Proto také u nás zatím nemohou být úhrady nástrojem pro změny struktury zdravotní péče a koncentraci vzácnějších diagnóz na pracoviště, kde bude specializací dosaženo lepších výsledků. Nádory neléčí jen operace, záření nebo cytostatika, ale dost významně také organizace péče a hladký průchod pacienta systémem. Precizace tedy bude znamenat onkologickou i onkochirurgickou péči také sofistikovaněji indikovat a následně ji lépe a integrovaně organizovat.

V druhém okruhu zobrazování nálezů se stále více bude hovořit o obrazem navigované precizované onkochirurgii. Představa je však výrazně širší než jen anatomická znalost operované lokality, nález zhlédnutý letmo při rentgenové vizitě či dokonce pouze přečtený jako textový záznam. Zároveň i ucelenější než pouhé přiblížení a zvětšení obrazu endoskopickým přístrojem. Současná vyšetřovací a počítačová technika umožňuje obrazy skládat a prokládat jak v místě primárního ložiska, tak regionálně a celotělově při pátrání po skutečném rozsahu onemocnění. V 3D obrazech lze i diskrétní ložiska a intimní vztahy k okolí precizněji lokalizovat, a to už předoperačně, nejlépe i peroperačně.

Jsou už také vyvíjeny technologie pro peroperační detekci bezpečných zdravých okrajů resekce. Kromě struktury ložiska je k dispozici více informací také o jeho metabolismu a patofyziologii. Na tomto principu se ostatně nově prosazuje v nukleární medicíně teranostika, tedy detekce ložiska i se strukturami, které lze následně stejnou metodou cíleně terapeuticky zasáhnout (ytrium, lutecium). Zatím jsou kandidáty spíše jen neuroendokrinní nádory, ale další budou brzy následovat. Navigace a mapování záchytných uzlin jako počátečních cest šíření řady epiteliálních malignit, která je propracovaná zatím jen u nádorů prsu a melanomu, je také jen začátkem. Zůstávají nevytěženy paramagnetické a fluorescenční metody detekce nádorových ložisek včetně sentinelových úzlin. Informace o přítomnosti cirkulujících nádorových buněk v oběhu či v kostní dřeni jsou další dosud nevyužité diagnostické oblasti, které poskytnou i chirurgovi reálnější náhled na rozsah onemocnění a aktuální radikalitu jeho operačního úsilí.

Není vyloučeno, že s preciznější zobrazovací a lokalizační diagnostikou brzy přehodnotíme po století neměněné operační postupy a překreslíme i operační atlasy do variantnějších, cílenějších a rozsahem adekvátnějších řešení.

Chirurgové si někdy stěžují, že jejich původně široký obor a kvalifikace trpí rozpadem do jiných osamostatněných podoborů a subspecializací. Zároveň se v nich však nabízí nová šíře modalit i detailnější řešení, překračující dosavadní hranice. Na aktuální koncept precizované onkologie tedy můžeme pohlížet buď jako na pouhé verbální cvičení, nebo ho naopak využít pro rozvoj onkochirurgie a kvalifikované postavení chirurgů v tak komplexní oblasti, jakou zůstává diagnostika a léčba solidních zhoubných nádorů. Stojí za to zamyslet se, co lze v okruhu vlastních zkušeností precizovat, zejména když doba je příznivá a četné technologie v rozpuku. A také, co všechno to bude stát a zda se to vrátí ve zlepšení léčebných výsledků. Chirurgům bývá vlastní spíše kritická skepse. Nemá však smysl žertovat, že optimistů jsou plné hřbitovy. Jsou také plné skeptiků.

prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc.

Masarykův onkologický ústav v Brně