Akutní embolie truncus brachiocephalicus a arteria pulmonalis

Concomitant embolism in the subclavian and pulmonary artery

Introduction:

Pulmonary embolism is a life-threatening condition that causes obstruction of the pulmonary arteries by an embolus, most often originating from the venous system of the lower limbs or pelvic veins. Depending on the extent of the embolism, an acute right-sided heart failure may result, with subsequent death. Paradoxical embolism is a condition in which a venous thrombus is embolized into the systemic circulation arteries by a right-to-left heart shunt. This condition most commonly occurs in the interatrial septum. The aim of treatment for pulmonary embolism is to remove the obstruction of the lung. Depending on the extent of the embolism and the patient’s hemodynamic status, thrombolytic or surgical treatment can be chosen. Thrombolytic therapy has become the basis of treatment for all types of acute pulmonary embolism. Currently, open surgery is indicated in hemodynamically unstable patients with massive pulmonary embolism, and increasingly frequently in submassive embolism where thrombolytic therapy is not effective or contraindicated.

Case report:

The case report describes a less common condition of pulmonary and concurrently systemic embolization in the subclavian artery. Thrombolytic therapy was contraindicated in this case due to the high risk of secondary embolism to the brain. Surgical embolectomy was performed from the pulmonary arteries simultaneously with direct embolectomy from the subclavian and brachiocephalic artery. The surgical management of acute pulmonary embolism is a suitable method of treatment for both massive pulmonary embolism where the procedure is performed as a life-saving indication, and submassive embolism where less invasive treatment would not be effective.

Conclusion:

Direct embolectomy of subclavian and brachiocephalic artery is associated with minimal risk of iatrogenic embolism into the arteries supplying the brain compared to indirect embolectomy performed from the cubital or brachial artery.

Key words:

embolism − paradoxical embolization – embolectomy − foramen ovale − stroke

Autoři: R. Špunda ¹; M. Špaček ¹; R. Šachl ²; L. Lambert ³; S. Heller ⁴; J. Lindner ¹
Působiště autorů: II. chirurgická klinika kardiovaskulární chirurgie, Všeobecná fakultní nemocnice a 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy, Praha ¹; Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, Všeobecná fakultní nemocnice a 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy, Praha ²; Radiologická klinika, Všeobecná fakultní nemocnice a 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy, Praha ³; II. interní klinika – klinika kardiologie a angiologie, Všeobecná fakultní nemocnice a 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy, Praha ⁴
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2018, roč. 97, č. 10, s. 478-481.
Kategorie: Kazuistika

Souhrn

Úvod:

Plicní embolie je život ohrožující onemocnění, při kterém dochází k ucpání plicního řečiště embolem, pocházejícím nejčastěji ze žilního systému dolních končetin nebo pánve. Podle rozsahu postižení může dojít k akutnímu selhání pravostranných srdečních oddílů s následnou smrtí. Paradoxní embolie je stav, při kterém dochází k embolizaci žilního trombu do tepen systémového oběhu cestou pravo-levého srdečního zkratu. Tento zkrat bývá nejčastěji přítomen v oblasti mezisíňového septa. Léčba embolie spočívá v odstranění obstrukce plicního řečiště. Podle rozsahu embolie a hemodynamického stavu lze volit mezi trombolytickou a chirurgickou léčbou. Trombolytická léčba se stala základem léčby pro všechny typy akutní plicní embolie. V současné době je otevřená operace indikována u hemodynamicky nestabilních nemocných s masivní plicní embolií a stále častěji i u submasivní embolie, kde trombolytická léčba není účinná nebo je kontraindikována.

Kazuistika:

V kazuistice popisujeme méně častý stav, kdy došlo k plicní a zároveň systémové embolizaci do truncus brachiocephalicus a subclaviální tepny. Trombolytická léčba byla v tomto případě kontraindikována vzhledem k vysokému riziku sekundární embolie do CNS. Byla provedena chirurgická embolektomie z plicního řečiště a zároveň přímá embolektomie ze subklaviální tepny a brachiocefalického trunku.

Závěr:

Operační řešení akutní plicní embolie je vhodná metoda léčby jak u masivní plicní embolie, kdy je výkon prováděn z vitální indikace, tak u submasivní embolie, kdy nelze pacienta efektivně léčit méně invazivním způsobem. Přímá embolektomie z brachiocefalického trunku a a. subclavia je výkon přinášející minimální riziko iatrogenní embolie do tepen zásobujících mozek.

Klíčová slova:

embolie − paradoxní embolizace – embolektomie − foramen ovale – cévní mozková příhoda

Úvod

Plicní embolie je ucpání krevního řečiště plic vmetkem (embolus), nejčastěji pocházejícím z žilního systému dolní končetiny nebo pánve. Projeví se náhlou dušností, bolestí na hrudi, kašlem až vykašláváním krve. Postihne-li rozsáhlou oblast plic, dochází k poklesu krevního tlaku, šoku a následné smrti. Paradoxní embolie je zvláštní typ embolie, při kterém dochází k embolizaci žilního trombu do tepen systémového oběhu cestou pravo-levého srdečního zkratu. K tomu, aby takový stav nastal, predisponuje komunikace mezi pravou a levou síní a vysoký tlak v pravé síni, tedy situace nastávající nejčastěji při současné plicní embolii. Embolie v systémové cirkulaci se obvykle manifestuje ischemií příslušné končetiny, nebo centrální mozkovou příhodou, případně postižením viscerálních orgánů. Lokalizace embolu v systémové cirkulaci centrálně, v oblasti velkých nitrohrudních cév, je méně častá.

Cílem léčby embolie do plicnice je snaha o co nejrychlejší odstranění obstrukce z plicního řečiště, se všemi důsledky – dosažení normalizace plicní vaskulární rezistence, a tedy snížení afterloadu selhávající pravé komory. V tomto duchu poprvé provedl operaci s použitím mimotělního oběhu Cooley v roce 1961 [1]. Chirurgická léčba historicky představovala jedinou možnost léčby masivní plicní embolie. V dalších letech však došlo k zásadnímu rozvoji medikamentózní léčby – antikoagulační a trombolytické. Trombolytická léčba se stala základem léčby pro všechny typy akutní plicní embolie [2,3]. V současné době je otevřená operace indikována u hemodynamicky nestabilních nemocných s masivní plicní embolií a stále častěji i u embolie submasivní, kde trombolytická léčba není účinná nebo je kontraindikována [4−6]. Operaci lze doporučit při progresi dysfunkce pravé komory srdeční, dále v situaci, kdy v srdci zůstávají reziduální tromby, zejména s obrazem přesýpacích hodin, kdy je nalezen trombus visící v otevřeném foramen ovale [7–10]. Při embolii tepen končetinových provádíme nejčastěji chirurgickou embolektomii, ať už přímou, nebo nepřímou, s pomocí Fogartyho katétru [11].

Kazuistika

65letý pacient byl přijat do nemocnice pro náhle vzniklou bolest pravé horní končetiny. Současně udával sníženou citlivost předloktí a ruky, hybnost byla bez omezení. Při provedeném angio CT vyšetření byla zjištěna embolie do tepen zásobujících pravou horní končetinu a zároveň do obou větví plicnice (Obr. 1). Po vyšetření byl nemocnému aplikován Heparin. Levá dolní končetina byla oteklá se známkami probíhajícíhluboké žilní trombózy, pravá dolní končetina byla v minulosti amputována pro diabetickou gangrénu. Klinický stav ani provedené transthorakální echokardiografické vyšetření nesvědčily pro srdeční selhávání či hemodynamickou nestabilitu. Případný defekt mezisíňového septa, který by vysvětloval paradoxní embolizaci do systémového oběhu, nebyl při transtorakálním vyšetření patrný. Z CT snímků bylo patrné, že embolus v systémovém oběhu zasahuje od odstupu tr. brachiocephalicus přes odstup pravé a. carotis do pravé a. subclavia. Případná trombolýza by v takovém případě přímo ohrozila nemocného další embolizací do pravé a. carotis a byla proto kontraindikována. Bezprostředně před chirurgickým výkonem bylo provedeno transezofageální echokardiografické vyšetření, které potvrdilo podezření na foramen ovale patens a zároveň prokázalo počínající pravostranné srdeční selhávání.

CT vyšetření, šipky – embolus v pravé a. subclavia,
hvězdičky – emboly v a. pulmonalis<br>
Fig. 1: CT scan, arrows – embolus in the right subclavian
artery, asterisks – emboli in pulmonary arteries — Obr. 1. CT vyšetření, šipky – embolus v pravé a. subclavia, hvězdičky – emboly v a. pulmonalis
Fig. 1: CT scan, arrows – embolus in the right subclavian artery, asterisks – emboli in pulmonary arteries

Operační řešení a pooperační průběh

Operace byla provedena ze střední sternotomie, s použitím mimotělního oběhu (MO). Brachiocefalický trunkus a pravá společná karotida byly zasvorkovány a z podélné arteriotomie trunku byl odstraněn dlouhý embolus, aniž by byl přerušen či rozdrcen (Obr. 2). Následně byla při srdeční zástavě provedena embolektomie levé i pravé větve plicnice ze dvou samostatných arteriotomií. Emboly byly odstraněny celistvé (Obr. 3). Po sutuře arteriotomií byl proveden uzávěr defektu mezisíňové přepážky (Obr. 4). Odpojení od MO proběhlo bez komplikací a po sutuře sternotomie byl nemocný přeložen na JIP. Délka trvání MO byla 113 min., srdeční zástava 50 min., pacient nebyl chlazen. Pooperačně došlo k rozvoji přechodného hyperaktivního psychosyndromu s postupnou úpravou a dále byl průběh komplikován rozvojem MRSA pneumonie a z tohoto důvodu nutností protrahované intubace. Nemocný byl v pořádku přeložen k doléčení do spádového zdravotnického zařízení 7. pooperační den.

Embolus odstraněný z pravé a. subclavia<br>
Fig. 2: Embolus extracted from the right subclavian artery — Obr. 2. Embolus odstraněný z pravé a. subclavia
Fig. 2: Embolus extracted from the right subclavian artery

Embolus odstraněný z levé a pravé větve plicnice<br>
Fig. 3: Emboli extracted from the left and right pulmonary
artery — Obr. 3. Embolus odstraněný z levé a pravé větve plicnice
Fig. 3: Emboli extracted from the left and right pulmonary artery

Foramen ovale patens<br>
Fig. 4: Patent foramen ovale — Obr. 4. Foramen ovale patens
Fig. 4: Patent foramen ovale

Diskuze

Plicní embolie zůstává i přes rozvoj diagnostických a terapeutických možností stále život ohrožujícím stavem. Při masivní plicní embolii dochází ke kardiogennímu šoku s hypotenzí a orgánovou hypoperfuzí s přímým ohrožením životních funkcí. Diagnostika je založena na ultrazvukovém vyšetření srdce a na CT angiografickém vyšetření [2,3]. Léčba závisí na celkovém stavu, CT a ECHO nálezu [4−6]. Trombolytická terapie a katetrizační odsátí trombu jsou méně invazivní výkony, po kterých je však vyšší riziko vzniku chronické tromboembolické plicní hypertenze z ponechaných reziduálních trombů [2]. Chirurgické odstranění embolů je efektivnější s bezprostředním odlehčením pravostranných srdečních oddílů. Ve srovnání s katetrizačními metodami je však invazivnější [4−6]. Azari et al. porovnávají výsledky chirurgické a trombolytické léčby plicní embolie. Po chirurgické embolektomii bylo v této studii zaznamenáno menší množství komplikací a rychlejší funkční zlepšení pravé komory srdeční. Současně byla ve skupině pacientů, kteří podstoupili chirurgickou léčbu, nižší mortalita, byť rozdíl nebyl statisticky významný [12]. Paradoxní embolie je relativně vzácná situace, na kterou může upozornit klinická prezentace systémové embolizace spojená s nedávnou historií hluboké žilní trombózy. Diagnóza by se v tomto případě neměla spoléhat pouze na transthorakální echokardiografii, ale obecně lze říci, že je vhodné provést transezofageální vyšetření [2,9].

Závěr

Operační řešení akutní plicní embolie je bezpečná metoda léčby jak u masivní plicní embolie, kdy je výkon indikován z vitální indikace, tak u submasivní embolie, kdy je výkon indikován v semiakutním režimu, nelze-li pacienta efektivně léčit méně invazivním způsobem. Souběh plicní embolie se systémovou paradoxní embolizací není častý. Přímá embolektomie z brachiocefalického trunku a a. subclavia je výkon přinášející minimální riziko iatrogenní embolie do tepen zásobujících mozek, ve srovnání s nepřímou embolektomií provedenou z kubitální nebo brachiální tepny, v situaci, kdy by fragmentace trombu mohla znamenat peroperační embolizaci do CNS.

Poděkování:

Prim. MUDr. Jaromír Frydrych, Radiodiagnostické oddělení Nemocnice Jablonec nad Nisou

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Rudolf Špunda

II. chirurgická klinika kardiovaskulární chirurgie,

VFN a 1. LF UK, Praha

U Nemocnice 2

128 08 Praha 2

e-mail: rspu@seznam.cz

Zdroje

Cooley DA, Beall AC. A technic of pulmonary embolectomy using temporary cardiopulmonary bypass: clinical and experimental considerations. Bull Soc Int Chir 1962;21:278−89.
Widimský J, Malý J, Eliáš P, et al. Doporučení diagnostiky, léčby a prevence plicní embolie, verze 2007. Cor Vasa 2008;50(Suppl):1S25–1S72.
Marshall PS, Mathews KS, Siegel MD. Diagnosis and management of life-threatening pulmonary embolism, J Intensive Care Med 2011;26:275−94.
P. Němec B, Uchytil J, Černý J, et al. Chirurgická léčba plicní embolie. Vnitř Lék 2009;55:779−82.
Leacche M, Unic D, Goldhaber SZ, et al. Modern surgical treatment of massive pulmonary embolism: results in 47 consecutive patients after rapid diagnosis and aggressive surgical approach. J Thorac Cardiovasc Surg 2005;129:1018–13.
Digonnet A, Moya-Plana A, Aubert S, et al. Acute pulmonary embolism: a current surgical approach. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2007;6:27−9.
Torbicki A, Galié N, Covezzoli A, et al. Right heart thrombi in pulmonary embolism. Results from the international cooperative pulmonary embolism registry. J Am Coll Cardiol 2003;41:2245–51.
Chartier L, Béra J, Delomez M, et al. Free-floating thrombi in the right heart: diagnosis, management, and prognostic indexes in 38 consecutive patients. Circulation 1999;99:2779–83.
Myers PO, Fassa AA, Panos A, et al. Life-threatening pulmonary embolism associated with a thrombus straddling a patent foramen ovale: report of a case. J Card Surg 2008;23:376–8.
Mokráček A, Vambera M, Šulda M, et al. Akutní masivní plicní embolie – indikace k tromboembolektomii. Vnitř Lék 2005;51:734–9.
Fogarty TJ, Daily PO, Shumway NE, et al. Experience with balloon catheter technic for arterial embolectomy. Am J Surg 1971;122:231−7.
Azari A, Beheshti AT, Moravvej Z, et al. Surgical embolectomy versus thrombolytic therapy in the management of acute massive pulmonary embolism: Short and long-term prognosis. Heart Lung 2015;44:335–9.