Robotická abdominální chirurgie

Na přelomu let 2005 a 2006 jsme dostali v Ústřední vojenské nemocnici k dispozici robotický systém da Vinci, jako druzí po Nemocnici Na Homolce. Hned jsme, po krátkém zaučení na velkém pracovišti v USA, v rámci „learning curve“ s velkým entuziasmem začali s pomocí robota operovat a poměrně v krátké době získali potřebné zkušenosti. Jak chirurgové, tak i sálové sestry. Za první rok jsme s použitím akcesorií, která byla součástí nákupu přístroje, odoperovali spolu s urology a gynekology 163 pacientů, z toho přibližně z poloviny šlo o robotickou radikální prostatektomii. V 10 případech šlo o marginální či levostranné jaterní resekce [1−3]. Snahou bylo využít tuto novou technologii k rozšíření možností miniinvazivních abdominálních výkonů a to i při vědomí, že jde o sofistikovaný manipulátor využívající již zavedené laparoskopické přístupy. Velkou výhodu jsme viděli v možnostech ovládání konce nástrojů (hybnost zápěstí), které jsou nesrovnatelné s manuálním laparoskopickým výkonem, a v pohodlí chirurga, které skýtala vsedě ovládaná konzole. Široce mediálně propagované výhody ve srovnání s laparoskopickým a zejména s klasickým otevřeným výkonem – menší ztráta krve, vyloučení třesu rukou chirurga, výrazně kratší doba hospitalizace apod. – jsme spíše považovali za marketingovou strategii monopolního výrobce – Intuitive Surgical. Dále jsme si uvědomovali, že se vývoj nezastaví a že je třeba se světem držet krok. Bylo nasnadě předpokládat, že v blízké budoucnosti dojde nejen k technickému zlepšení poměrně hřmotného zařízení, ale že se nabízí spojit operativu s peroperační navigací. Akcesoria skončila, úhrada nebyla, nenašli jsme tak jednoznačnou indikaci k výkonu jako urologové.

Na návrh výboru ČCHS provést pilotní projekt v abdominální roboticky asistované chirurgii a zhodnotit přínos da Vinci plátci zdravotní péče nepřistoupili. Zhodnocení v rámci HTA (Health technology assessment) se nikdy nezrealizovalo. Nehledě na navyšující se počty instalací v ČR balíčková úhrada zůstala, doposud nejsou roboticky asistované výkony „legalizovány“ v rámci Seznamu zdravotních výkonů. Už nikdo nespočítá, kolikrát na opakovaných aktualizacích jednotlivých položek pro celou řadu jednání pracovních skupin MZ pracovaly ve svém volném času celé kolektivy lékařů. Jako hlavní důvod odporu byla uváděna vysoká cena výkonu.

Pro břišní chirurgy nakonec „zbyla“ balíčkovou metodou uhrazená resekce rekta s roční limitací od každé zdravotní pojišťovny. Je to vcelku logické, je to indikace, kde v souladu se zkušenostmi světových pracovišť robotická asistence v omezeném prostoru malé pánve může pomoci [4−6]: ve srovnání s manuálním laparoskopickým výkonem da Vinci prokazuje signifikantně nižší frekvenci konverzí na otevřený výkon (1–7,3 % vs. 3–22 %), zkrácení doby hospitalizace z 9 na 6 dní, vyšší podíl ultra-nízkých sfinkter zachovávajících výkonů ve srovnání s otevřenými: (1,9 % vs. 16,9 %) a lepší kvalitu života spojenou s rychlejším návratem a menším výskytem erektilní dysfunkce a močové inkontinence.

Lze taky vyvodit, že na rozdíl od referovaných urologických a gynekologických roboticky asistovaných výkonů se dostáváme až nyní ke generaci Xi (navíc s technologií flurescenčního zobrazování), která je uzpůsobena k břišním výkonům. Včetně synchronního pohybu operačního stolu. Jedním z důvodů tohoto zpoždění je technické zvládnutí a uplatnění laparoskopických výkonů v břišní chirurgii od začátku devadesátých let. Naprostou většinu výkonů zvládne zručný laparoskopický chirurg, nepotřebuje robotickou asistenci. Nicméně u resekcí rekta počet laparoskopických výkonů nepřesahuje 10–25 % (v ČR cca 15 %).

A jak se na robotickou asistenci v břišní chirurgii dívat dnes, tj. po 12 letech? Je pravdou, že se indikace, kde by se stal velmi rychle da Vinci zlatým standardem v břišní chirurgii (příklad: v průběhu 2–3 let se stala laparoskopická cholecystektomie zlatým standardem léčby cholecystolitiázy), neobjevila. Nepochybně prioritu získala v tomto ohledu urologie s radikální prostatektomií (RAPE). A ve světě i gynekologie – počet da Vinci hysterektomií v USA dokonce ročně přesahuje počet RAPE. Břišní chirurgové u nás doposud odbornou veřejnost nepřesvědčili. Dokonce ani sami sebe. Vývoj a uplatnění robotické operativy však zastavit nelze. Ani v České republice. Počet provedených výkonů za prvních 10 let přesáhl v ČR deset tisíc – Tab. 1.

A jak je to světě? Zatímco počty laparoskopických operací stagnují, každoroční nárůst počtu roboticky asistovaných výkonů je pozoruhodný: v roce 2015 bylo provedeno přibližně 650 000 výkonů s nárůstem oproti roku předchozímu o 14 % (!). Ke 30. 6. 2015 bylo ve světě instalováno 3398 da Vinci systémů, operativa je zaměřena vedle urologie na gynekologii, břišní chirurgii, hrudní a kardiovaskulární chirurgii.

V podpoře či odmítání robotické asistence není třeba zastávat krajní stanoviska. Měli bychom vždy hodnotit přínos metody či technologie pro pacienta. V případě karcinomu středního a nízkého rekta zcela jasno doposud není [7,8]. Nicméně nehleďme nekriticky na hlavní protiargument. Cenový rozdíl oproti laparoskopickému výkonu představuje cca 30 až 40 000,- Kč/výkon. Hovoříme-li o pacientovi s karcinomem rekta, nekomplikovaný chirurgický výkon představuje ve srovnání se systémovou protinádorovou terapií (chemoterapie, zejména cílená terapie) v rámci komplexní léčby malou částku. Domnívám se, že mírné navýšení úhrady za operační výkon při větší kontrole efektivity podávání cílené systémové léčby, u několika stovek výkonů za rok, neznamená v celkové úhradě změnu. A pokud da Vinci znamená větší komfort pro pacienta (a taky pro chirurga), proč ne. Podíváme-li se na dnes literárně uváděné možnosti roboticky asistovaných výkonů v dutině břišní, včetně výkonů na játrech a pankreatu, nepochybně tento vývoj zaujme. Především mladou generaci chirurgů. V tom má skromně napomoci toto číslo Rozhledů v chirurgii.

Podpořeno grantem MO1012

Prof. MUDr. Miroslav Ryska, CSc.

Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN, Praha

U vojenské nemocnice 1200

160 00 Praha 6

e-mail: miroslav.ryska@uvn.cz