Resekce sterna pro metachronní metastázu karcinomu ledviny

Souhrn

Autoři popisují raritní případ solitární metachronní metastázy sterna renálním karcinomem u 59leté pacientky 12 let po primární levostranné nefrektomii. Vzhledem k velikosti metastázy a rozsahu resekce byla jako náhrada sterna využita polyesterová zdvojená síťka, mezi jejíž vrstvy byl aplikován kostní cement. Operace byla provedena bez komplikací bez indikace k adjuvantní léčbě. Pacientka ve sledovaném pooperačním období 20 měsíců je v celkově dobrém stavu a bez známek recidivy základního onemocnění.

Klíčová slova:
resekce sterna − metastázy skeletu − renální karcinom

ÚVOD

Resekce hrudní stěny menšího rozsahu nepředstavují v hrudní chirurgii zpravidla závažnější problém. Rozsáhlé resekce většího počtu žeber nebo sterna jsou již méně časté výkony, kladoucí zvýšené nároky na rekonstrukci vzniklého defektu. V minulosti byly zatíženy výskytem chirurgických komplikací a respiračního selhání [1]. Pokroky v chirurgii, anestezii a intenzivní medicíně za poslední dvě desetiletí společně s rozvojem chirurgických rekonstrukčních metod a nových typů protetického materiálu umožnily dnes provádění těchto rozsáhlých resekcí s akceptovatelnou morbiditou a mortalitou. K základním principům rekonstrukce hrudní stěny patří jednak nalezení náhrady její rigidity, tak aby nedocházelo k paradoxnímu dýchání. Další důležitou podmínkou je vytvoření vitálního měkkotkáňového krytu pleurální dutiny k ochraně velkých cév a orgánů nitrohrudí [2].

Sternum spolu s hrudním úsekem páteře tvoří klíčovou komponentu k udržení stability hrudního koše. K manumbriu sterna se upíná klíční kost a k jeho tělu většina chrupavčitých části žeber a také svalů. Mezi indikace k resekci sterna patří kromě infektu či nekrózy zejména primární nebo sekundární nádorové postižení. U nádorových postižení je základním principem chirurgické léčby nutnost dosažení R0 resekce, u infekce je to odstranění veškeré devitalizované tkáně a obnažení vitálních okrajů [3,4].

Postižení sterna maligním procesem je velmi vzácné a častěji než primární malignity se zde vyskytují sekundární metastázy převážně karcinomu prsu nebo plic [5]. Metachronní solitární metastáza renálního karcinomu (RC) v této lokalitě je raritní a celkový výskyt solitárního kostního metastatického postižení u RC se udává v rozmezí 1,6−3,6 % [6]. Vzhledem k relativní chemo a radiorezistenci RC hraje chirurgická léčba jak u primárního nádoru, tak u limitovaného metastatického postižení významnou roli. 5leté přežívání po radikální operaci solitárních metastáz karcinomu ledviny se udává v rozmezí 10–25 % [7,8,9].

KAZUISTIKA

59letá hypertonička s BMI 31 kg/m² byla odeslána na onkologickou ambulanci pro pomalu se zvětšující nebolestivou rezistenci v oblasti sterna. Pacientka byla 12 let po radikální levostranné nefrektomii pro renální papilární karcinom pT1bN0M0 stadium I a 20 let po radikální gynekologické operaci pro serózní papilární karcinom ovária s následnou adjuvantní chemoterapií 6 cyklů cyklofosfamidu s cisplatinou. Pro trvalou remisi gynekologické malignity byla vyřazena z dispenzarizace. Pro urologickou malignitu byla nadále ve sledování urologické ambulance. Pacientka neudávala jiné obtíže a na váze neubrala. Rezistence vyklenovala kraniální polovinu sterna a palpačně nebyla ohraničená vůči spodině. Core-cut biopsie histologicky prokázala metastázu papilárního RC. CT vyšetření prokázalo měkkotkáňovou formaci sterna v rozsahu 52x45x120 mm s denzitou 40HU vyklenující se ventrálně i dorzálně do horního mediastina bez infiltrace velkých cév. MR vyšetření zdokumentovalo téměř kompletně spotřebované sternum tumorózní masou o velikosti 58x57x100 mm s překrvením a nekrotickými porcemi. Na laterálních stranách masa dosahovala oblasti sternokostálního skloubení (Obr. 1). PET/CT bylo doplněno k vyloučení případné další generalizace při anamnéze dvou malignit a prokázalo akumulaci radiofarmaka v oblasti popsané sternální masy s hodnotami SUV 3,59 (Obr. 2). Pacientka byla prezentována v multioborové onkologické komisi s konzultací hrudního a plastického chirurga a po kompletním předoperačním vyšetření indikována k resekci sterna s jeho náhradou.

Operační postup

Výkon byl proveden v kombinované epidurální a celkové anestezii u pacientky s podloženými lopatkami v supinační poloze (Obr. 3a). Incize byla vedena vertikálně elipticky, tak aby obsahovala místo po předešlém bioptickém odběru. Koagulačním nožem bylo protnuto podkoží a byla obkroužena masa tumoru s dostatečným resekčním okrajem až na klíční kost a chrupavčité části žeber. Mobilizace sterna byla zahájena kaudokraniálním směrem po protnutí úponu mm. recti abdominis (Obr. 3b). Byla provedena ligatura oboustranných mamárních arterií a parciální resekce šesti žeber po obou stranách sterna. Při postupném nadzvednutí sterna nebyla pozorována infiltrace mediastinálního tuku a sternum bylo bezpečně zmobilizováno od velkých cév a perikardu (Obr. 3c, 3d). Vzhledem k proximální infiltraci manumbrium sterni byly resekovány i proximální 4 cm obou klíčních kostí, ačkoliv sternoklavikulární kloub infiltrován nebyl. Perioperační histologické vyšetření resekčních okrajů žeberních chrupavek a lymfatické uzliny exstirpované z předního mediastina vyloučily maligní infiltraci. Vzniklý defekt byl kryt „sandwitchovou technikou“ skládající se z přeložených dvou vrstev polyesterové rigidní síťky (Parietex^TM TECR 30x30 cm, Covidien – Medtronic, Francie). Před přeložením druhé vrstvy této síťky byl na její první vrstvu aplikován standardně polymerací připravený kostní cement (Palacos®R Bone Cement, Zimmer Biomet, USA). Po vzniku tuhé pasty byla vzniklá náhrada konvexně tvarována a síťka sestřižena s ponechanou části volných okrajů. Celkově byla cementová komponenta veliká 25x10 cm a byla menší o 1,5−2 cm než defekt po resekci sterna. Okrajové volně čnící části síťky umožnily pevnou fixaci k chrupavčitým částem žeber nevstřebatelným silonovým stehem 2/0. Klíčky fixovány nebyly. Tento způsob jednak umožnil fixaci rigidní konvexní náhrady sterna a také určitý malý rozsah pohybu (Obr. 4, 5). Měkkotkáňový defekt byl kryt posunovou plastikou m. pectoralis major oboustranně a kraniálně fixací infrahyoidních svalů. Byly drénovány obě hrudní dutiny pod náhradou a vložen Redonův drén do podkoží. Pacientka byla ihned po výkonu extubována a observována 48 hodin na jednotce intenzivní péče. Hrudní drenáž byla postupně odstraněna 2. a 3. pooperační den. Po nekomplikovaném pooperačním průběhu byla nemocná propuštěna 7. pooperační den do domácího léčení. Definitivní histologické vyšetření potvrdilo původní předoperační biopsii, tj. metastázu tubulárního, papilárního RC s glomeruloidní komponentou, grade II-III dle Fuhrmanové s prokrvácením a negativními resekčními okraji (Obr. 6a, 6b, 7a, 7b). Další onkologická léčba nebyla indikována.

S odstupem 20 měsíců od operace je pacientka bez dechových obtíží a není limitována v pohybu. Hrudní koš je stabilní a nejeví známky paradoxního dýchání. Pacientka je sledována bez známek další časné progrese nádorového onemocnění (Obr. 6c a 6d).

DISKUZE

V odborné literatuře (databáze PubMed) jsme nalezli celkem 13 publikovaných pacientů se solitárním metastatickým postižením sterna RC. U 10 pacientů se jednalo o synchronní metastázy, díky kterým se diagnostikoval i primární nádor ledviny, a u všech těchto pacientů byla provedena iniciálně nefrektomie. Z této skupiny u 8 pacientů byla v druhé době provedena převážně parciální resekce sterna, ve většině případů s náhradou sterna určitým typem síťky [10,11,12]. RC může metastazovat i po velmi dlouhém časovém odstupu od primární radikální operace a jsou známy případy solitárního výskytu kostní metastázy po 33 letech remise [13]. Lee popsal případ sternální metachronní metastázy u 66letého muže 5 let po pravostranné a 18 měsíců po levostranné nefrektomii řešené parciální resekcí sterna s náhradou zdvojenou síťkou s metakrylátem [11]. Námi prezentovaná pacientka byla v remisi 10 let, po kterých následovně začala pozorovat progredující rezistenci, které po další dva roky nevěnovala sama pozornost. Tento časový odstup solitární metachronní metastázy sterna RC považujeme za nejdéle dokumentovaný.

Metastázy RC jsou hypervaskulární a často lokálně destruktivní. Náš patologický preparát byl centrálně destruován a lokálně prokrvácen (Obr. 7c, 7d). Nakajima dokonce popsal spontánní regresi metachronní sternální metastázy RC verifikované předoperační punkční biopsií u 70letého pacienta v definitivní histologii po resekci sterna [12]. Někteří autoři se také domnívají, že metastázy sterna zůstávají po delší dobu solitárními a jejich vývoj je ve srovnání s metastázami jiných částí skeletu, zejména obratlů, odlišný. Je tomu pravděpodobně z důvodů limitace spojení s paravertebrálními venózními plexy. Sternální lymfatická a venózní drenáž vede přímo do plicní cirkulace, kde rakovinné buňky zřídka přežívají k dosažení systémové cirkulace díky vysokému obsahu kyslíku a rychlému toku krve. Z těchto důvodů se solitární metastatické postižení sterna jeví jako dobrá indikace k resekci jak z důvodů zlepšení kvality života a kontroly lokální nemoci, tak z důvodů prodloužení přežívání, což je ale lépe dokumentováno u obdobných metastáz karcinomu prsu v téže lokalitě [14].

5letého přežívání po resekci solitární metastázy RC dosahuje jen 10−25 % těchto pacientů [7,8]. Přežívání pacientů po resekci sterna pro solitární metastázu renálního karcinomu vzhledem k počtu publikovaných pacientů a vzhledem ke krátkodobému pooperačnímu sledování v jednotlivých kazuistických sděleních nelze určit. V retrospektivní studii s 295 pacienty s kostními metastázami RC, které byly chirurgicky řešeny, bylo potvrzeno signifikantní lepší přežívání pacientů se solitárními metastázami ve srovnání s vícečetným postižením nebo pouze s paliativní onkologickou léčbou [9]. Obdobné signifikantní zlepšení přežívání potvrdila retrospektivní analýza 60 pacientů se solitární kostní metastázou RC [7]. Dle doporučení Evropské onkologické společnosti (ESMO) může být metastazektomie u RC zvažována a provedena na základě doporučení multioborové komise pro vybrané pacienty se solitárním resekabilním postižením s rekurencí po delším časovém odstupu po radikální nefrektomii, přičemž ten by měl být převážně větší než dva roky [15].

Rozsah resekčních výkonů na sternu můžeme rozdělit na totální, subtotální a parciální resekci, kdy se ponechává většinou více než 50 % kostního objemu. Většina publikovaných metastáz RC sterna dosahovala velikosti kolem 5 cm a byla řešena parciální resekcí [10,12,13]. Metastáza námi léčené pacientky měla v průměru více než 100 mm a musela být řešena totální resekcí sterna. Přestože přímo nepostihovala sternoklavikulární skloubení, rozhodli jsme se pro resekci mediální části klíčků, která nevyžadovala rekonstrukci ani fixaci k náhradě. Resekce mediální třetiny klavikuly je prováděna zřídka, avšak její dlouhodobé funkční výsledky ve vztahu k pletenci ramennímu jsou velmi uspokojivé [16]. Samotný pektorální sval táhne zbylou laterální část klíčku distálně, takže nedochází k prominenci kosti. Rozsah hybnosti ramene naší pacientky byl ve sledovaném období bez limitace v plném rozsahu. Tato metastáza také neinfiltrovala struktury předního mediastina nebo srdce, což by mohlo být limitací k provedení resekce.

Problematika rozsáhlejších resekcí sterna a větších defektů hrudní stěny s resekcí více žeber spočívá v zachování rozsáhlého kostního a měkkotkáňového defektu, způsobujícího deformitu s paradoxními pohyby hrudníku a herniací. Pacienti mohou být ohroženi dechovou nedostatečností a plicním infektem v časném pooperačním období. Ideální náhrada sterna by měla být pevná k ochraně orgánů předního mediastina, do jisté míry poddajná k volnosti dechových pohybů a její materiál by měl být inertní k prorůstání okolní tkáně, fibrotizaci a znemožnění infekce [2]. V literatuře nacházíme značné množství navrhovaných technik krytí defektu přední stěny hrudní, ať už muskulárními laloky, autologní tkání, kostními heterografty nebo aloplastickými materiály [3]. Mezi navrhované aloplastické techniky náhrady sterna patří zejména síťkové techniky nebo v případě nutnosti větší stability rigidní náhrady sterna titanovými destičkami či duálními síťkami s vrstvou polymetakrylátu [17,18,19]. Konečné rozhodnutí o výběru náhrady však záleží na rozsahu resekce sterna, možnostech a zkušenostech vlastního chirurgického pracoviště a jeho spolupráce s plastickým chirurgem. V našem případě byla rekonstrukce sterna provedena dvojitou rigidnější síťkou, do které byla vložena vrstva metakrylátu, a celá náhrada před dosažením pevnosti potřebně tvarována. Manipulace se síťkou je jednoduchá, ale její samotné použití není dosti pevné a stabilní při rozsáhlém funkčním výpadku hrudní stěny. Kostní cement, který dodává pevnost, je tvarovatelný a lehce dostupný. Tato technika byla využita různými autory a její dobrá funkčnost retrospektivními studiemi vyhodnocena [10,11,20].

ZÁVĚR

Solitární sternální metastázy patří mezi vzácně se vyskytující formy generalizace RC. Jejich biologické chování se jeví odlišné od ostatních kostních metastáz. Mohou přetrvávat po dosti dlouhou dobu solitární nebo dokonce mohou spontánně regredovat. Vzhledem k tomu, že dosud nemáme jinou kurativní léčbu RC nežli léčbu chirurgickou, hraje chirurgie i v případě limitovaného metastatického postihu velmi důležitou roli. Cílem léčby by mělo být nejenom zlepšení kvality života, ale zejména prodloužení přežívání těchto pacientů. Problematika větších resekčních výkonů na hrudní stěně byla v minulosti zatížena vysokým výskytem pooperačních komplikací a respiračního selhání. Tato morbidita výrazně klesla s rozvojem rekonstrukčních technik a pokroků v intenzivní péči. Ideální náhrada sterna by měla být pevná k ochraně orgánů předního mediastina, poddajná k volnosti dechových pohybů a její materiál by měl být inertní. U naší pacientky jsme techniku náhrady dvojitou síťkou s metakrylátem shledali plně funkčně vyhovující, což bylo potvrzeno i jinými autory.

Seznam zkratek:

BMI body mass index

ESMO European Society for Medical Oncology

HU Hounsfield unit

MR magnetická rezonance

RC renální karcinom

SUV standardized uptake value

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Tomáš Jínek

K Nemocnici 76

741 01 Nový Jičín

e-mail: jinek.tomas@gmail.com