Pracovní dny Koloproktologické sekce ČCHS ČLS JEP – Praha

Tradiční odborné sympozium pořádané Koloprok-tologickou sekcí se v letošním roce uskutečnilo 8. až 10. února na pražském Žižkově. Kongres probíhal formou vyzvaných přednášek pod záštitou prof. MUDr. Štěpána Svačiny, DrSc., předsedy ČLS JEP, za odborné garance prof. MUDr. Jiřího Hocha, CSc., přednosty chirurgické kliniky 2. LF UK a FN Motol. Letošní sympozium bylo společnou akcí Koloproktologických sekcí České a Slovenské chirurgické společnosti, pozvání přijal i zahraniční host z Rakouska.

Kongresu předcházel workshop zaměřený na miniinvazivní techniky, transanální chirurgii a peroperační monitoraci střevní anastomózy pomocí ICG.

Odborný program měl deset tematicky zaměřených sekcí a byl zahájen blokem zabývajícím se novinkami v léčbě fekální inkontinence. Jako první vystoupil dr. Riss z chirurgické kliniky Medical University of Vienna na téma neuromodulace sakrálního nervu. Přestože přesný mechanismus účinku není znám, vykazuje tato technika zlepšení u 60 až 80 % a dlouhodobou úspěšnost u cca 50 % pacientů. Zdá se navíc finančně relativně výhodná ve srovnání s jinou chirurgickou léčbou inkontinence. Na druhé straně stále nebyly identifikovány faktory, které by predikovaly pozitivní efekt. Podobné výsledky potvrdil u vlastního prospektivně sledovaného souboru Mudr. Šlauf z Nemocnice Na Bulovce. V další přednášce poté nastínil možnosti využití autologních kmenových buněk v léčbě tohoto onemocnění. Tyto primárně nediferencované buňky mohou nahradit poškozenu svalovou tkáň nebo podpořit její regeneraci. Představen byl i protokol studie STEFFI, která probíhá v současné době na několika pracovištích v ČR. Prof. Hoch se v rámci tohoto bloku věnoval dlouhodobým výsledkům u pacientů po implantaci umělého svěrače (ABS). Prezentována byla unikátní sestava 12 pacientů s anorektální malformací. Práce potvrdila proveditelnost implantace i u pacientů po řadě předchozích operací, kteří nikdy dříve nebyli kontinentní. Efekt po deseti letech byl pozorován u 40 % nemocných, což je v souladu se současnou literaturou.

Další blok byl věnován prevenci dehiscence střevní anastomózy. V prvních 3 přednáškách prezentovali své zkušenosti s využitím monitorace perfuze střevní anastomózy pomocí peroperační fluorescenční angiografie autoři z FN Motol, Nového Jičína a 3 pracovišť na Slovensku. Prostřednictvím ankety byla zmapována situace v ČR a s touto technikou má zatím zkušenosti 9 chirurgických pracovišť. Prezentující se shodli, že metoda není zatížena komplikacemi a po naplnění learning curve ani výrazně neprodlužuje operační výkon. Její jednoznačný přínos v podobě snížení počtu dehiscencí podložený vyšším stupněm evidence zatím prokázán nebyl. Na závěr této sekce MUDr. Örhalmi seznámil účastníky kongresu s výsledky auditu zaměřeného na techniku pravostranných resekcí, který byl proveden v rámci Evropské koloproktologické společnosti (ESCP) v roce 2015. Zařazeno bylo celkem 3208 pacientů z 39 zemí. Staplerová anastomóza byla častější než ručně šitá (61 % vs. 39 %). Celkem u 8,1 % operovaných byl diagnostikován anastomotický leak, reoperováno bylo 6,6 % a celková mortalita činila 3,2 %. Definitivní výsledky z českých pracovišť budou publikovány v časopise Rozhledy v chirurgii. V současné době probíhá obdobný audit zaměřený na resekce levého tračníku a rekta.

V úvodu onkochirurgického bloku vystoupil prof. Hoch s přednáškou na téma rozdílné prognózy pacientů s nádorovým onemocněním pravé a levé poloviny tlustého střeva. Přestože jsou nádory makroskopicky i mikroskopicky totožné, liší se tendencí k metastazování a rozdílným genetickým profilem, který je příčinou odlišné odpovědi na onkologickou léčbu. Jak by mohla prognózu nemocných ovlivnit kompletní mezokolická excise (CME), vysvětlil ve velmi dobře zdokumentované přednášce MUDr. Grolich z FN Brno. Přestože některé studie hovoří ve prospěch CME ve smyslu lepšího celkového a specifického přežití, současná evidence ještě nedovoluje jednoznačné závěry. Nezanedbatelné je i vyšší riziko pooperačních komplikací prokázané dánskou studií publikovanou v roce 2016. Zajímavé bylo tandemové vystoupení MUDr. Pazdírka z chirurgické kliniky a MUDr. Lohynské z onkologické kliniky FN Motol na téma kompletní klinické a patologické odpovědi po neoadjuvantní terapii u pacientů s karcinomem rekta. Kompletní patologická odpověď je přítomna u 10 až 40 % pacientů, nicméně zatím neexistuje parametr, který by tento efekt neoadjuvantní léčby přesvědčivě predikoval. Přestože většina studií neuvádí signifikantní rozdíly v přežití u pacientů s kompletní klinickou odpovědí, riziko lokální recidivy, respektive progrese, je u neoperovaných nemocných stále vysoké (cca 30 %). Na druhé straně u většiny případů rekurence je stále vysoká šance na kurativní chirurgický výkon. Z diskuze vyplynulo, že konzervativní postup není standardem, ale pouze alternativou, kterou může zvolit pacient po dostatečné edukaci a která vyžaduje velmi intenzivní follow-up a následnou adjuvantní léčbu.

První den zakončila videosekce zaměřená na minimálně invazivní přístupy v kolorektální chirurgii. V úvodní souhrnné přednášce prezentoval MUDr. Martínek výhody laparoskopie při resekčních výkonech kolon. Citovány byly stěžejní prospektivní studie i metaanalýzy prokazující onkologické výsledky srovnatelné s otevřenou chirurgií při současně nižší morbiditě a kratší rekonvalescenci. Jednoznačný přínos laparoskopie při nízké resekci rekta bez kompromitace onkologických výsledků musí být nicméně ještě potvrzen srovnáním dlouhodobých výsledků. Následovaly videoprezentace ukazující intraabdominálně konstruovanou střevní anastomózu, transanální extrakci preparátu, robotickou resekci rekta nebo transanální totální excizi mezorekta.

Druhý den kongresu odstartovala sekce zaměřená na funkční poruchy dolního zažívacího traktu a sledování funkčních výsledků po operaci. S tandemovou přednáškou na téma funkčních výsledků po resekci rekta vystoupili prim. Škrovina a MUDr. Örhalmi. Zhruba třetina těchto pacientů trpí po operaci určitou mírou inkontinence nebo urgencemi a zhruba polovina pocitem neúplného vyprázdnění. Třetina mužů navíc trpí erektilní dysfunkcí nebo poruchou ejakulace. Jako rizikové pro vznik tzv. low anterior resection syndrom (LARS), který se může vyskytovat až u 50 % pacientů, byly v recentně publikované analýze identifikovány neoadjuvantní a adjuvantní radioterapie, věk nad 75 let a vzdálenost tumoru nebo anastomózy od anu. Některé studie naznačují, že robotický přístup by mohl tyto výsledky zlepšit. MUDr. Örhalmi prezentoval vlastní sestavu pacientů po resekci rekta. U pacientů s T1 tumory byl LARS diagnostikován v 19 %. U tumorů uložených do 5 cm od anu bylo pro inkontinenci nebo pro pooperační komplikace nutné provést definitivní kolostomii u necelé čtvrtiny pacientů. Prim. Šerclová vystoupila se souhrnnou přednáškou na téma funkčních výsledků po ileo-pouch-anální anastomóze. Horší funkce pouche byla pozorována například u žen, u pacientů s kratším mezenteriem a u populace starší 65 let. Naopak zvládnutá komplikace v anastomóze funkční výsledky nezhoršuje a nevede k selhání pouche. Blok zakončila svým příspěvkem primářka Kövari z kliniky rehabilitace a tělovýchovného lékařství 2. LF UK a FN Motol, která shrnula možnosti metod moderní rehabilitace v léčbě funkčních poruch pánevního dna. Velmi srozumitelně prezentovala neurologickou podstatu některých dysfunkcí. V následující diskuzi se jí navíc podařilo přesvědčit o efektu rehabilitace alespoň část chirurgického obecenstva, které je k výsledkům těchto technik spíše skeptické.

Poslední sekce odborného programu byla zaměřená na principy moderní perioperační péče. V úvodních přednáškách byl zdůrazněn význam preconditioningu a správně indikované respektive neindikované předoperační antibiotické a mechanické střevní přípravy. Se souhrnnou přednáškou prezentující ERAS z pohledu anesteziologa vystoupil přednosta KARIM FN Motol MUDr. Vymazal. Doporučil použití krátkodobě působících anestetik, opiody šetřící analgezii a racionální podání tekutin v perioperačním období. Předoperačně je také vhodné identifikovat tzv. frail pacienty, kteří jsou ve vyšším riziku a mohou vyžadovat individualizaci protokolu. MUDr. Kocián z chirurgické kliniky FN Motol prezentoval vlastní sestavu pacientů, u kterých byla po kolorektálním výkonu sledována kompliance s celkem 17 body protokolu. Více než 80 % adherencí k protokolu měla takřka polovina pacientů. Po zavedení ERAS protokolu se snížil počet pacientů déle pobývajících na jednotce intenzivní péče a počet hospitalizovaných déle než 8 dní. U 2/3 nemocných byla pooperační analgezie zvládnuta bez použití opioidů.

Závěrečné bloky byly věnovány úhradám výkonů v chirurgii a zvlášť v koloproktologii a edukaci. Prim. Šatník upozornil na řadu položek, jejichž bodové hodnocení je v rozporu s jejich náročností, a to i ve vztahu k jiným odbornostem. O příčinách a také o tom, co všechno udělal výbor ČCHS k nápravě stavu, podrobně informoval MUDr. Votoček.

Celý kongres se konal ve velmi zajímavém prostředí atria Žižkovské televizní věže. Za účasti předsedy ČLS JEP byla pokřtěna nová kniha – Koloproktologie, vybrané kapitoly. Po prvním dni byl pro účastníky akce připraven společenský večer s návštěvou divadelního představení. Doufejme, že se podaří tradici pracovních dnů Koloproktologické sekce organizátorům udržet a všichni chirurgové se zájmem o tuto problematiku se tak budou moci těšit na viděnou začátkem února 2018. Bližší informace budou k dispozici na webu www.chirurgie.cz.

MUDr. Ondřej Ryska, PhD

Biskupcova 89

130 00 Praha 3

e-mail: ondrejryska@centrum.cz

Prof. MUDr. Jiří Hoch, CSc.

Chirurgická klinika

2. LF UK a FN Motol

jiri.hoch@lfmotol.cuni.cz