Resekční okraje – onkologicky významný parametr R

Cílem chirurgické léčby solidních nádorů je nepochybně odstranění primárního nádorového ložiska i jeho dostupných a resekabilních metastáz. Naplnění tohoto cíle je závislé na rozsahu nádoru, jeho anatomických souvislostech, ovšem také na operační technice a dovednosti operatéra. Cíl odstranění nádoru může být dosažen zcela a s vysokou mírou jistoty, ovšem také s nejistotou o možném mikroskopickém reziduu, případně za nepříznivých okolností lze nádor odstranit jen částečně. Kdysi bývalo běžným zvykem, že míru radikality operace posuzoval a komentoval sám operatér. Zda měl pravdu, pak ukázal až čas a další průběh onemocnění.

Přestože je nutno respektovat makroskopický náhled chirurga při operaci, ať už se opírá o zjevný vizuální nález či pohmat, nebo jen intuitivní zkušenost, nemůže být operatér finálním posuzovatelem radikality a kompletnosti exstirpačního, resekčního, ablačního nebo amputačního výkonu. Nezbytné je také stanovisko patologa, samozřejmě včetně jeho mikroskopického histopatologického vyšetření. Jakkoli zní tento požadavek logicky a v deklaracích nedokážeme ani jiné hodnocení míry radikality připustit, je zde ještě velký prostor pro zlepšení a zdokonalení celého diagnosticko-terapeutického algoritmu, pokud nejde dokonce přímo o zjevné rezervy či deficity v rutinním stanovení a dokladování parametru R (R0 = bez pooperačního rezidua nádoru, R1 = mikroskopické reziduum nádorové tkáně po operaci, R2 = makroskopické reziduum nádoru po operaci).

Bez parametru R, označujícího míru radikality operace, nelze totiž relevantně rozhodnout o dalším postupu kombinované protinádorové léčby, indikaci pooperační radioterapie, následné medikamentózní k léčbě, půjde-li o léčbu adjuvantní, nebo paliativní, hrozí-li spíše lokální recidiva, nebo jsou spíše obavy ze vzdálené diseminace. S tím samozřejmě souvisí také odhad prognózy onemocnění, plánování intervalů kontrolních vyšetření v dispenzarizaci i jejich specifické cílení.

Je až s podivem, jak dlouho se klinická onkologie obešla bez spolehlivějšího hodnocení radikality operace, doloženého patologem i chirurgem v parametru R. Kolik klinických studií kombinované pooperační léčby bylo bez parametru R uzavřeno jako tak či onak účinná adjuvance, když o adjuvantní podání vlastně jít nemuselo a lokální problém zůstával v částečně ponechaném nádoru s potenciálem pokračujícího šíření. Je až s podivem, jak usilovně jsme se mnohdy soustřeďovali na různé variace pooperační léčby, ať již šlo o druh cytostatika a jeho dávku, typ či dávku záření a jejich teoretické přínosy, a jak málo jsme měli nebo ještě i máme pod kontrolou samotný výsledek operace a její konečný efekt.

Parametr R se u nás začal postupně používat až od roku 1996 po 4. revizi mezinárodní TNM klasifikace. Například u karcinomu prsu stadia I–II byl v letech 1991–1995 parametr R uveden pouze u 133 z 12 038 operovaných případů, tedy jen v 1%, už v letech 1996–2000 to však bylo 3234 reportů parametru R u 14 977 operovaných, tedy 22 %, v letech 2001–2005 pak 18 349 záznamů parametru R z 19 277 operací (95 %) a v době 2006–2010 dokonce 21 415 vyšetření R z celkem 21 962 operací, což je plných 98 %, a tento stav prakticky trvá. Mohli bychom být tedy zdánlivě spokojeni, že parametr R vešel do rutinní klinické praxe. Z indikačních komisí víme, že se s ním už hojně pracuje, je podkladem třeba pro reoperace prsu, následnou radioterapii nebo individuální režimy sledování pacientek po léčbě. Spokojenost však může být jen částečná. Máme dosud velké rezervy ve sjednocení i společném vnímání metodiky stanovení resekčních okrajů (nejen) v mamární chirurgii, zejména však už v samotné kooperaci chirurgů s patology.

Nejde totiž jen o to, co a jak na resekátu ex vivo, často již defigurovaném, nalezne patolog, ale jde také o primární prostorovou orientaci preparátu, označení kritických oblastí resekátu už při operaci nebo kritických míst v operačním poli in situ kontrastními klipy pro případnou reoperaci nebo cílení pooperační radioterapie. Jde také o pochopení proměn preparátu během úpravy a histochemického zpracování vzorku, kdy chirurg někdy nerozumí, proč peroperační zdání bezpečného okraje v řádu centimetrů od hmatného nádoru má v histologickém hodnocení nakonec koreláty jen v milimetrech, desetinách milimetru nebo je dokonce podezřelé z rezidua ponechaného v operačním poli. Kromě pečlivosti a možností chirurga, propracovaných algoritmů spolupráce chirurga a patologa a jasných hodnotících kritériích jsou zde samozřejmě ještě problémy související se samotnou povahou růstu nádoru, diskontinuálním šířením nebo jeho multifokálním výskytem. Kontrola pohmatem či zrakem během operace může být nepřesná i zavádějící. Ani peroperačně hodnocená histologie nemusí být vždy proveditelná a spolehlivá. Snad také proto jsou hledány stále nové postupy, jak se již peroperačně přiblížit odhadu bezpečných hranic resekce. Jedním z posledních výkřiků technologií je třeba MarginProbe System (Dune Medical Devices), který má pomocí sondy přístroje odhalit možné oblasti růstu nádoru za resekční hranice již peroperačně a který funguje na principu rozdílných elektromagnetických vlastností nádorové a zdravé tkáně s údajnou úspěšností detekce rezidua nádoru v prsu mezi 70–90 %.

Každá orgánová topika má v detailech metodiku hodnocení resekčních okrajů poněkud specifickou. Liší se především hodnocení okrajů resekátů parenchymatózních orgánů či měkkých tkání a orgánů dutých čili trubicových, jako je nejčastěji v chirurgické praxi střevo. Třeba v případě karcinomu rekta a rektosigmatu bylo úsilí celých generací chirurgů věnováno definování bezpečných distálních okrajů, tedy longitudinálně. Spory se vedly o nutnosti zachovat při nízkých resekcích hranici 5 cm, poté 3, 2 nebo jen 1 cm pod tumorem. Nepochybně je to také významné, ale žijeme ve trojrozměrném 3D světě a laterální čili cirkumferentní šíření karcinomu rekta invadujícího do pararektálního tuku a mezorekta jako bychom snad rozpoznávali teprve v posledních letech. Přitom jsou takto nepodchycená rezidua určitě hlavním zdrojem lokálních recidiv, které již často dalším pokusům o trvalé vyléčení odolávají.

Také u karcinomu rekta činil podle údajů NOR původně reporting parametru R v letech 1991–1995 jen 18 případů z 3779 operací (méně než 1 %). Po 4. revizi TNM systému se v letech 1996–2000 parametr R objevil už u 837 případů ze 4224, tedy ve 20 %. V letech 2001–2005 to bylo již 3918 záznamů ze 4399 operací (89 %) a poslední vyhodnocené výsledky NOR z let 2006–2010 svědčí o dokladování parametru R v 3856 případech ze 4253 operovaných, tedy v 91 %. Je to jisté úspěch, ale opět jen částečný, protože metodika je stále zaměřena převážně na hodnocení longitudinálních okrajů resekovaného střeva či trávicí trubice, často ze stapleru, méně na cirkumferenci resekátu, respektive na mezorektum a okolní tukovou tkáň při nádoru.

Bez sjednocení a dotažení metodiky hodnocení resekčních okrajů a radikality resekce, tedy parametru R, na všech našich pracovištích si tedy stále nemůžeme být jisti, zda a kde je pooperační léčba indikována správně, zda odpovídá aktuálním rizikům, zda půjde vskutku jen o zajišťovací adjuvantní léčbu směrovanou proti hypotetickým cirkulujícím nádorovým buňkám nebo jestli pouze pokračujeme v léčbě rezidua nádoru. Zatímco rozdíly v nákladech mezi různými variantami pooperační léčby se dříve počítaly v tisících a desetitisících, nyní se již vyčíslují ve statisících i milionech korun. Také tento aspekt je při trvale podhodnocené chirurgické práci v ekonomice nemocnic nezanedbatelný.

Pro spolehlivé stanovení resekčních okrajů zůstává klíčovým opatřením dohoda a informovaná spolupráce operatérů a patologů. Představují kriticky významnou alianci, aplikaci chirurgické patologie v praxi a finále klinické diagnostiky. Zkusme se tedy posunout vpřed i v této problematice v přímé spolupráci s patology, a to především těmi z nich, kteří nabízejí pomocnou ruku i vysvětlení a kteří zároveň nastavují nové laťky standardů a postupů lege artis. Bude to ve prospěch nejen chirurgie, patologie a celé klinické onkologie, ale především ku prospěchu našim operovaným onkologicky nemocným.

Prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc.

Lékařská fakulta Masarykovy univerzity

Kamenice 5

625 00 Brno

e-mail: jan.zaloudik@gmail.com