Koncentrace chirurgické péče

Možnost provádět složité operační výkony je pro řadu chirurgů prestižní záležitostí, od které se odvíjí erudice týmu, renomé pracoviště a samozřejmě i výše plateb od zdravotních pojišťoven. V případě všeobecné a viscerální chirurgie se problematika specializované péče týká zejména operací osob s nádory zažívacího traktu. Nelze se proto divit, že diskuze o koncentraci vybraných složitých výkonů do center vyvolává řadu kontroverzí a rozporuplných názorů. Jejich zdrojem jsou často protichůdné zájmy zúčastněných stran. Zkusme se tedy nad problematikou koncentrace péče zamyslet nezávisle, pohledem okresního pracoviště i velké kliniky. Chirurgové menších nemocnic na jedné straně se obávají možného omezení rozsahu péče, kterou po řadu let kvalitně poskytují. Na straně druhé, o vhodnosti koncentrovat vybranou vysoce specializovanou péči nepochybuje dnes také asi nikdo. Zejména pak, jedná-li se o složité výkony u onemocnění s nízkou incidencí, u kterých není reálné udržet potřebnou erudici chirurgů na mnoha pracovištích současně. Navíc, u řady operací pro nádorová onemocnění zažívacího traktu existují práce, dokládající vyšší morbiditu i letalitu nemocných na pracovištích s nízkou frekvencí výkonů. Z těchto i dalších důvodů již dnes řada menších chirurgických oddělení spolupracuje s vybranými klinikami v chirurgii jícnu, jater nebo u resekcí plic. V řadě krajů určuje spolupráci přirozený spád do regionálního centra v krajské či fakultní nemocnici. Velmi často je však také spolupráce založena na osobních, nejednou nadregionálních, kontaktech. Složité elektivní výkony, které se na menším pracovišti neprovádějí, svěřuje již dnes řada zkušených primářů na „své“ vyšší pracoviště. V případě vážného akutního stavu nebo komplikace se také mohou na partnerské pracoviště daleko snáze obracet. Lze proto tvrdit, že na mnoha místech České republiky již koncentrace vybrané specializované péče proběhla. A to přirozeným způsobem, na základě reálného zhodnocení potřeb, zavedených odborných programů a možností jednotlivých oddělení.

Na druhou stranu je nutné uvést, že neuvážená koncentrace péče do velkých center má řadu rizik a negativních dopadů. Složité výkony, prováděné kvalitně a v dostatečném počtu v oblastních či krajských nemocnicích, rozhodně není vhodné centralizovat. Potenciálních negativních dopadů neuvážené koncentrace je celá řada. Snížení erudice místních chirurgů u plánovaných výkonů. Z toho nutně vyplývající zhoršení výsledků u akutních operací. Menší zkušenosti týmů při řešení komplikací, a to ať už se objeví při výkonu plánovaném, nebo akutním. Ekonomická ztráta oddělení i nemocnice. Finančně i časově náročné cestování nemocných na potřebná vyšetření do center. Obdobné potíže s dojížděním mají také příbuzní při návštěvách nemocného ve vzdáleném centru. Povinnost odesílat nemocné s vybranými diagnózami do center by nutně také vedla ke snížení odborného renomé místního pracoviště. Takovou situaci v menším městě okamžitě provází pokles zájmu nemocných o léčení v místním zařízení. V neposlední řadě by bylo nutné počítat i s menším zájmem absolventů na menší chirurgie nastupovat. A jistě by šlo pokračovat dále. Není tedy pochyb, že se jedná o problematiku závažnou, s přímým dopadem na rozsah poskytované péče i financování jednotlivých chirurgických pracovišť. Věřím, že jedinou cestou k dosažení racionální koncentrace péče je objektivní diskuze napříč českou chirurgickou obcí. Jen tak můžeme odstranit obavy chirurgů z menších nemocnic z omezování péče, kterou jejich oddělení po řadu let kvalitně poskytují.

Rychlý rozvoj a specializace chirurgie v posledních letech způsobily, že dnes téměř žádné pracoviště v České republice není schopné kvalitně poskytovat celé spektrum výkonů chirurgie všeobecné a viscerální, miniinvazivní, úrazové, hrudní, cévní, endokrinní, atd. Odborné zaměření každého pracoviště určuje celá řada faktorů. Mezi nejvýznamnější patří historická tradice konkrétní chirurgické školy, velikost spádové oblasti a její potřeby, návaznost okresních a krajských chirurgií na menší pracoviště a specializované ambulance v regionu a samozřejmě, a to v neposlední řadě, i erudice aktuálního týmu.

S problémem koncentrace péče úzce souvisí také kvalita výuky dalších generací chirurgů. Všechna pracoviště, která získala akreditaci I. nebo II. typu, a která se na postgraduální přípravě podílejí, musejí mít možnost věnovat se chirurgii v co největším rozsahu. Samozřejmě za podmínky splnění všech stanovených kvalitativních i kvantitativních kritérií kvality péče včetně morbidity a letality nemocných. Jen tak bude možné zajistit kvalitní vzdělávání budoucích generací chirurgů.

Chceme-li objektivně posuzovat, kdo a v jakém rozsahu by dnes měl specializované výkony provádět, musíme pro daný typ péče stanovit jasná a reálná kritéria. Konkrétně podmínky materiální, technické a personální. Tyto pak doplnit o minimální počty výkonů, které by byly zárukou dostatečné erudice chirurgů, a tedy i kvality poskytované péče. Stanovení minimálního počtu operací však zároveň musí odpovídat realitě České republiky a incidenci daného typu onemocnění. Navíc, všechna pracoviště, která by statut center získala a vybranou specializovanou péči koncentrovala, by měla přijmout určité povinnosti. První z nich by mělo být průběžné auditování výsledků léčby (počty nemocných, morbidita a letalita po výkonu, délka přežívání, počty lokálních recidiv u nádorových onemocnění…). Výsledky auditů by měla centra minimálně jedenkrát ročně zveřejnit. Databáze center a jejich výsledků by nepochybně byla dalším správným krokem. Důležitou povinností centra by také měla být povinnost přijmout pacienta s akutním stavem nebo komplikací, jejíž řešení spadá do problematiky specializované péče. Jako příklad lze uvést povinnost převzetí nemocného s perforací jícnu do centra jícnové chirurgie, iatrogenní poranění žlučových cest do centra chirurgie hepatopankreatobiliární atd. Přijetí těchto nemocných s vážným akutním stavem by navíc nemělo být nikterak limitováno – ekonomicky, kapacitně, denní či noční dobou, státním svátkem, apod. Počet těchto nemocných však naštěstí není vysoký a neměl by žádné z center neúměrně zatížit.

Jako vhodný příklad k diskuzi o koncentraci péče lze uvést podmínky pro operace na pankreatu. Z pohledu materiální, technické i personální vybavenosti nemocnice je nutná přítomnost chirurga s erudicí v oblasti hepatopankreatobiliární chirurgie, lůžkové oddělení chirurgie včetně JIP, endoskopické pracoviště provádějící ERCP a endoskopickou ultrasonografii, invazivní radiologie s možností perkutánních intervencí pod kontrolou CT, dostupnost PTD, patologické pracoviště disponující peroperační histologií a lůžkové oddělení ARO. Splní-li pracoviště klinické, krajské, oblastní nebo jiné stanovené podmínky a jeho přirozený spád generuje dostatek nemocných pro udržení erudice týmu, má plné právo tyto operace provádět. A samozřejmě naopak, nesplní-li pracoviště klinické, krajské, oblastní nebo jiné stanovené podmínky, mělo by o daný typ péče přijít. Budeme-li hledat zkušenosti s koncentrací péče v západoevropských zemích, zjistíme, že poměrně širokou základní síť center doplňuje ještě několik národních center excelence. Jejich nízký počet a vysoká prestiž vyplývají z povinnosti splnit ještě daleko náročnější podmínky proti centrům základním. Zvažme tedy, zda v zahraničí osvědčený „dvoustupňový“ systém nenavrhnout také v České republice.

Co tedy říci závěrem? Domnívám se, že právě chirurgové a jejich odborná společnost by měli nalézt shodu a odpovědným organizacím (MZČR, zdravotní pojišťovny) navrhnout racionální kritéria koncentrace vybrané chirurgické péče. Pečlivě zvažme, které výkony a za jakých podmínek je vhodné a účelné koncentrovat. O velkých výkonech na jícnu, játrech nebo v dutině hrudní nepochybuje dnes asi nikdo. Racionální koncentrace se zřejmě nevyhne ani operacím na pankreatu. Na druhou stranu, elektivní kolorektální chirurgii by měla mít možnost provádět všechna pracoviště, na která jsou přijímáni nemocní s akutními stavy na tlustém střevě. Samozřejmě opět za splnění výše uvedených podmínek a dosažení odpovídajících výsledků pooperační morbidity a letality nemocných. Diskutujme také o počtu center v rámci ČR, o jejich geografické distribuci a podmínkách fungování. Zkusme vytvořit pravidla pro zařazování nových pracovišť do sítě center v případě, že splní předepsané podmínky. Uvažujme o možnosti doplnění základní sítě center o několik národních center excelence. Žijeme v otevřené demokratické společnosti, nebojme se proto rozdílných názorů a diskuze nad kontroverzními tématy, kam problematika koncentrace péče určitě patří.

Doc. MUDr. Jaromír Šimša, Ph.D.

Chirurgická klinika 1. LF UK a TN v Praze

e-mail: jaromir.simsa@ftn.cz