Simulace virtuální reality a specializační vzdělávání v chirurgii

Praktické vzdělávání chirurgů se v poslední době zřetelně změnilo. Nejenže poklesla doba vzdělávání k získání specializační atestace z osmi na pět let, ale tím poklesla i praktická zručnost a dovednost adeptů chirurgie. Na stále větším významu v rámci chirurgické edukace získávají již dříve zavedené tzv. „wet-lab“ tréninky a nově simulace. Zatímco laboratoře s možností pracovat se živou či čerstvě mrtvou tkání existují již řadu let, pak pro dnešní dobu je charakteristický nástup simulace chirurgických činností. Diskuze o využití počítačové technologie pro trénink chirurgických dovedností započala před více než dvaceti lety. Role virtuální reality v chirurgickém tréninku je v dnešní době zcela evidentní a zásadní a má narůstající význam. V dnešní době nabízejí již simulátory virtuální reality v chirurgii zcela sofistikované laparoskopické tréninkové scénáře či vzdělávací curricula a drží rovněž velký tréninkový potenciál i pro studenty lékařských fakult. Tyto simulátory virtuální reality hrají významnou edukační roli v získávání chirurgické dovednosti, zručnosti a obratnosti. Toto je důležité zejména pro laparoskopický trénink, neboť je možné začít pracovat i bez jakýchkoliv praktických zkušeností. Trénink operací tak dostává mladého adepta chirurgie mimo operační sál a mimo pacienta. Pomocí virtuální reality tak získávají mladí začínající chirurgové poměrně rychle dovednosti chirurgických laparoskopických technik. Velkou výhodou je individuální trénink s důležitou rolí mentora. Learning curve na simulátorech virtuální reality je jednoznačně kratší (Lehmann, Zentralbl Chir 2012). Bylo potvrzeno, že při využívání simulátorů virtuální reality dochází k nárůstu kognitivních, psychomotorických a technických dovedností. Zkušení laparoskopičtí chirurgové mají během operace menší rozsah pohybů, méně často mění nástroje a rovněž mají lepší ekonomii pohybů a větší průměrnou rychlost u nedominantní ruky než chirurgové novici (Yamaguchi, Surg Endosc 2007). Veškerá tato činnost má společného jmenovatele, kterým je bezpečnost pacienta. Je třeba si uvědomit, že medicínská pochybení se vyskytují výrazně častěji než dopravní nehody. Komplikace spojené s „učením“ chirurga nejsou do budoucna tolerovatelné.

Jaká je atraktivita oboru chirurgie ve světě?

Atraktivita našeho oboru je v dnešní době celosvětově velmi nízká. Chirurgická kariéra neláká nikde ve světě. Jaké jsou důvody pro toto tvrzení? Jsou jimi následující příčiny – dlouhá, náročná příprava a trénink, vysoká psychická i fyzická zátěž. Např. v USA zůstává 20 % rezidentských míst na chirurgii neobsazených. Zajímavý je i údaj, že v roce 2010 tvořily více než čtvrtinu všech začínajících chirurgů v USA ženy. Profesor Pafko před nedávnem vyhodnotil věkový průměr aktivních chirurgů a zjistil burcující informace, že obrovské procento aktivních chirurgů je nad 50 let věku. Kdo nás bude operovat v budoucnu? Jiná odbornost (např. anesteziolog) s krátkým kurzem? Politické vedení ve státě má však pochopitelně dlouhodobě zcela jiné starosti.

Jak optimalizovat chirurgický trénink a zvýšení atraktivity oboru?

V současnosti neexistuje objektivní zavedená metoda k hodnocení kvality chirurgického tréninku v jednotlivých nemocnicích, na rozdíl od klinických a vědeckovýzkumných výsledků. Velkým a zodpovědným úkolem v nejbližší době bude pro výbor ČCHS připravit optimální materiál k dalšímu vzdělávání v chirurgii se zřetelem na využití simulační techniky (standardizovaný chirurgický tréninkový program). Práce členů výboru na optimálním edukačním materiálu, jež budou odrážet nutné změny v paradigmatech chirurgické edukace – podobně jako u ACS (American College of Surgeons). ACS očekává vzestupnou tendenci významu simulace i v mezinárodním měřítku v nejbližších letech. Výuka na simulátorech, tedy získávání operačních zkušeností mimo operační sál, by měla být nedílnou součástí komplexního a kontinuálního vzdělávání v chirurgii. Výbor ČCHS se bude zasazovat o povinné zapojení tréninkového curricula do specializační přípravy chirurga. Tyto materiály musejí být pochopitelně schváleny patřičnými odbory univerzit, pod které spadá specializační vzdělávání, a změny ve vzdělávacím programu oboru chirurgie musí schválit MZ ČR.

Jak bude vypadat takový materiál?

Bude třeba připravit manuskript pro další vzdělávání, jenž by obsahoval kurz bazální a poté kurzy speciální využívající bohatou nadílku v podobě různorodého softwaru (jednotlivé laparoskopické operace). Základní kurz by zahrnoval trénink základních laparoskopických úkonů, základní psychomotorické dovednosti – koordinaci činnosti operatéra s asistencí, koordinaci činnosti rukou operatéra, vedení kamery, zavádění nástrojů, koagulaci, preparaci, aplikaci klipů, provedení sutury, přípravu sání apod. Specializované kurzy by byly zaměřeny na jednotlivé laparoskopické operace (apendix vermiformis, žlučník, tříselná kýla, incizionální kýla, resekce tlustého střeva, bariatrické operace a jiné operace dalších chirurgických oborů – urologie, gynekologie apod.). Některé typy operací je možné mít v různých variantách dle obtížnosti (např. operace v zánětlivých podmínkách). Mentorování bude spočívat i ve sledování grafické karty křivky učení jednotlivých účastníků kurzu v rámci průběžného tréninkového protokolu. Zkušenosti a získané dovednosti se pak přenášejí ze simulačních laboratoří na operační sál a nejvíce z toho bude profitovat pacient.

Simulátory virtuální reality v chirurgii

Klasickým příkladem jsou v určitém stupni edukace mechanické trenažéry (např. pelvitrainer či jednoduchý box trainer). Simulátor virtuální reality má oproti konvenční tréninkové metodě řadu výhod. Těmi největšími jsou taktilní pocit tahu tkáně, možnost krvácení při simulované operaci, nebezpečí perforace dutého orgánu, možnost opakování stejných typů operace za stejných podmínek, možnost vyhodnocování, skórování, vyvarování se předchozích chyb apod. Nesouhlasím s názorem Moyano-Chevase (SurgEndosc2011), který se domnívá, že haptická funkce nezvyšuje účinnost a účelnost tréninku LapMentor laparoskopického tréninku. Simbionix nabízí již přes 12 let celosvětově nejkomplexnější řadu simulátorů laparoskopických operací. Nevýhodou simulátorů je jejich vysoká cena, která brání jejich většímu rozšíření. V rámci edukace je nutné sledování odborného růstu lékaře nejen podle toho, jak dlouho je na pracovišti, u kolika operací asistoval či co a kolik nemocných operoval. Vývoj chirurgické edukace jde dál. Vznikají výuková centra simulační techniky s transparentní podporou zainteresovaných firem. K dispozici jsou v dnešní době virtuální chirurgické simulátory těchto dvou firem:

LapMentor Simbionix Ltd, Cleveland, USA, ), je součástí komplexního simulačního programu

2) LapSim (Surgical Science, Goteborg, Sweden)

Jak tomu je se simulační technikou v rámci výuky chirurgie v České republice?

Existuje úvaha, aby tato simulační technika byla postupně k dispozici na všech osmi lékařských fakultách v České republice, jež zajišťují specializační vzdělávání, a byla součástí dalších simulačních procesů ve výuce (např. simulovaný pacient a urgentní stavy) vedoucích ke vzniku simulačních center. Některé univerzitní chirurgické kliniky, včetně naší, již tuto technologii vlastní, jiná pracoviště již mají vypsána výběrová řízení, jiná se k tomuto kroku chystají. V těchto simulačních centrech jsou pak vedeni a proškolováni nejen jednotlivci, ale i celé týmy či lídři těchto týmů. Simulace urgentních stavů v chirurgii a jejich časná a správná řešení přinášejí efektivitu a zlepšují komunikaci. Naučit se rychle a exaktně rozhodovat činí z chirurga dobrého chirurga výtečného. A jestliže jsem psal o bezpečnosti pro pacienta, pak i otázka atestačních operací by byla jednou provždy vyřešena. V oblasti praktického vzdělávání studentů LF i mladých chirurgů v ČR hraje přední roli i naše pracoviště. Přes čtyři roky existuje na naší klinice několik výjimečných laboratoří. Jsou to Interaktivní učebna miniinvazivní a robotické chirurgie, Laboratoř nácviku praktických dovedností a Multimediální učebna pro praktický výukový program. Výuka na lékařských fakultách v dnešní době již zcela odpovídá Komenského „Škola hrou“. Jestliže se v dnešní době medici učí v rámci své chirurgické propedeutiky na simulátorech diagnostickým (vyšetřování konečníku, prsou apod.), ale i invazivním zákrokům, jako kupř. zavádět močové katétry, jak u mužů, tak i u žen, ošetřovat rány, punktovat břicho či hrudník na fantomech, pak mladí lékaři musejí dostat stejnou entitu a neučit se tak na svých pacientech, i když pod dohledem svých starších kolegů a učitelů. Základy své dovednosti získávají studenti LF na fantomech, nikoliv na pacientech. Vnímáme zde obrovský etický rozměr výuky. Letos v listopadu bude na našem pracovišti otevřeno unikátní I. univerzitní simulační centrum virtuální reality pro výuku chirurgie v České republice. Centrum kromě klasických mechanických trenažérů bude mít k dispozici dvě exkluzivní plně vybavené simulační jednotky virtuální reality fy Simbionix. Toto zavedení simulované výuky bude mít výrazný kvalitativní vzestup ve výuce studentů vyšších ročníků LF a především mladých začínajících chirurgů. Naše pracoviště je akreditováno v následujících pěti oborech: chirurgie, hrudní chirurgie, úrazová chirurgie, onkochirurgie a koloproktologie. Nyní je zaslána žádost i o získání akreditace v intenzivní medicíně, neboť klinika disponuje třemi lékaři s touto atestací. Klinika začne nabízet od ledna 2014 pravidelné kurzy simulovaných miniinvazivních technik pro zájemce jak z ČR, tak i ze zahraničí a současně mladým lékařům stážujícím na klinice mimo tyto kurzy. Věřím, že zavedení simulované přípravy bude znamenat kvalitativní skok v přípravě mladých začínajících chirurgů.

Prof. MUDr. Ivan Čapov, CSc.

I. chirurgická klinika LFMU a FNUSA v Brně

Pekařská 53

656 91 Brno

e-mail: ivan.capov@fnusa.cz