Zamyšlení nad připravovanou specializací chirurgických pracovišť České republiky

Současná struktura chirurgických pracovišť v České republice je do budoucna neudržitelná, a to bez ohledu na to, že Ministerstvo zdravotnictví ČR (MZ ČR) zřejmě na zásadní koncepci sítě zdravotnických zařízení rezignovalo a doufá, že tento nelehký úkol svalí na bedra zdravotních pojišťoven.

ČCHS se zabývala poprvé problémem optimalizace struktury chirurgických pracovišť v roce 2006, kdy byl ministrem zdravotnictví T. Julínek, plný odhodlání uskutečnit velkou reformu zdravotnictví. Po delší diskuzi výbor ČCHS navrhl, aby na 1 milion obyvatel připadlo jedno chirurgické pracoviště fakultního typu a 10 chirurgických pracovišť „okresního typu“. Vyjádřeno starou klasifikací: pro ČR je nutné zachovat 10 chirurgických pracovišť III. typu a 100 chirurgických pracovišť I.–II. typu. Z tehdejších 157 chirurgických pracovišť výbor navrhoval zachovat v garanci státu či krajů k zabezpečení kvalitní a dostupné chirurgické péče 110 pracovišť, která budou mít odpovídající smlouvy s plátci zdravotní péče. Ostatní pracoviště doporučil zachovat v podobě zařízení různého typu a různé specializace (například varixové či kýlní centrum atd.) bez garance smluvních vztahů se ZP.

Proč výbor navrhoval tuto strukturu, i když to jistě pro mnohé jeho členy nebylo jednoduché? Už tehdy bylo zřejmé, nehledě na ekonomické aspekty, že nelze takové množství chirurgických pracovišť zabezpečit z hlediska personálního, ani z hlediska komplexnosti, kvality a racionality poskytované péče.

Protože koncem letošního roku vyprší smlouvy se ZP, byli jsme opět postaveni před nutnost vyjádřit se k problému sítě chirurgických pracovišť v souvislosti s uzavíráním smluv s plátci péče na příští období. Navrhujeme rozdělit chirurgická pracoviště z pohledu jejich reálného a realizovatelného zaměření s ohledem na úhrady zdravotních pojišťoven (ZP) a zohlednit problém současného personálního zabezpečení, které se zhorší končícím „opt outem“ koncem příštího roku. Řada z nás má povědomí, co to znamenalo pro zabezpečení 24hodinového provozu chirurgických pracovišť v sousedním Německu. Chirurgická komunita zastoupená výborem ČCHS se proto musela k tomuto problému postavit.

MZ v červnu 2011 přistoupilo na návrh výboru ČCHS na rozdělení zaměření péče na 4 typy chirurgických pracovišť:

• 1 – ambulantní chirurgická péče,
• 2 – jednodenní chirurgická péče (s pobytem na lůžku do 24 hodin),
• 3 – hospitalizační chirurgická péče,
• 4 – specializovaná chirurgická péče.

Takto pojaté rozdělení bylo především motivováno proveditelností, zachováním kvality péče, bezpečností pro pacienta a možností reálného personálního a finančního zabezpečení pracovišť.

Náplň ambulantní chirurgické péče byla definována již před lety, personální a věcné zabezpečení provozu je stanoveno od roku 2011 (a nedá se z něho ustupovat) a „nekonečný boj“ s plátci zdravotní péče se odehrával v posledním roce spíše v rovině výše úhrad.

Jedním ze zásadních pilířů změn plánovaných k 1. 1. 2013 je nepochybně jednodenní chirurgická péče. Současné operační přístupy a perioperační péče umožňují celou řadu chirurgických výkonů u pacientů s klasifikací ASA I a ASA II převést do této kapitoly bez nutnosti hospitalizace. Není předmětem tohoto úvodníku se problematikou detailně zabývat, dovolím si poukázat na příslušnou odbornou literaturu a www.chirurgie.cz, kde je uveden seznam výkonů.

O třech aspektech jednodenní chirurgické péče bych se ale rád zmínil:

Smluvní zajištění ze strany ZP umožní řadě pracovišť provádět v rámci jednodenní péče kvalitní chirurgii s menšími personálními a finančními nároky.

Z hlediska bezpečnosti je podmínkou, aby tato pracoviště měla funkční smlouvu s lůžkovým chirurgickým pracovištěm pro případ komplikací či nutnosti převodu z JP do hospitalizační třeba i z jiného důvodu. (Tato podmínka je uvedena v návrhu smlouvy s VZP a Svazem zdravotních pojišťoven - SZP - a předpokládá dodržení systému „peníze za pacientem“.)

Poměrně široký seznam výkonů je uveden z následujících důvodů: a – odpovídá současnému stavu chirurgické péče ve světě, b – výbor ČCHS nechtěl výhledově zamezit chirurgickým pracovištím JP v případě potřeby prodloužit hospitalizaci o 1–2 dny v rámci dohody s pacientem za úhradu mimo ZP, c – lze očekávat v blízké budoucnosti, tak jako je tomu v jiných státech, návaznost JP na zdravotní péči hotelového typu v těsné blízkosti se zdravotnickým zařízením.

U hospitalizačních chirurgických pracovišť je vypracován seznam výkonů hrazených ZP s určením počtu konkrétních výkonů za rok. Toto opatření považuje výbor za extrémně důležité z hlediska dodržení požadované kvality poskytované péče. Jsou k dispozici údaje Národního referenčního centra, které ukazují na zvyšující se mortalitu při nízkém počtu výkonů, tedy z důvodu menší zkušeností nejen operatéra, ale celého chirurgického týmu. Opět si dovolím odkázat na webovou stránku naší společnosti www.chirurgie.cz. Nedílnou součástí provozu těchto pracovišť je pravidelný audit výsledků léčby a u onkologických výkonů existence funkčních multioborových týmů s přítomností patologa.

Specializovaná pracoviště se dělí na onkochirurgická a transplantační. Onkochirurgická pracoviště musejí být součástí komplexních onkologických center. Transplantační chirurgická pracoviště podléhají statutu transplantačních center. Podobně jako u hospitalizační péče je podmínkou audit výsledků léčby a přítomnost multioborových týmů.

Nehledě na intenzivní jednání s představiteli MZ a především VZP a SZP nejsou ještě určité dílčí otázky specializace dořešeny. Týkají se především některých výkonů zařazených do seznamu pro JP, možnosti zahrnout úhradu JP do systému DRG a také úhrad v rámci onkochirurgie. Nicméně odborná argumentace je na straně naší odborné společnosti.

Prof. MUDr. Miroslav Ryska, CSc.

předseda výboru České chirurgické společnosti ČLS JEP