Metastázy karcinomu prsu do gastrointestinálního traktu – kazuistika a přehled literatury

Metastasis of breast cancer in gastointestinal tract – report of a case and review of the literature

Metastatic breast cancer affecting the gastrointestinal tract except from the liver is very rare, however, some case reports can be found in literature, autopsy series and several retrospective studies focusing on this issue. In our surgery department we have also documented a case report of metastatic breast cancer manifesting as an obstructive tumor of small intestine.

Key words:
breast cancer – gastrointestinal extrahepatic metastasis – obstructive ileus

Autoři: D. Němeček ¹; M. Levý ¹; B. Rosová ²; D. Sečkařová ³; J. Šimša ¹
Působiště autorů: Chirurgická klinika 1. LFUK/TN, přednosta: Doc. MUDr. Jaromír Šimša, Ph. D. ¹; Oddělení patologie a molekulární medicíny TN, primář: MUDr. František Koukolík, DrSc. ²; Radiodiagnostické oddělení TN, primář: MUDr. Halka Bitmanová ³
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2012, roč. 91, č. 6, s. 334-337.
Kategorie: Kazuistika

Souhrn

Metastázy karcinomu prsu postihující gastrointestinální trakt mimo játra jsou velmi vzácné, nicméně v literatuře lze nalézt kazuistiky, pitevní soubory i několik retrospektivních studií, zabývajících se právě touto problematikou. Rovněž na našem pracovišti můžeme dokumentovat kazuistiku málo obvyklého případu metastázy karcinomu prsu, jenž se manifestoval ileozním stavem tenkého střeva.

Klíčová slova:
karcinom prsu – gastrointestinální extrahepatická metastáza – obstrukční ileus

ÚVOD

Karcinom prsu je nejčastějším onkologickým onemocněním u žen (s výjimkou kožních novotvarů typu bazaliomů a spinocelulárních karcinomů). Incidence v ČR se pohybuje okolo 120 případů na 100 000 žen/rok (v r. 2008) [1]. Typickou lokalizací metastáz karcinomu prsu jsou skelet, plíce, centrální nervový systém a játra. Extrahepatické metastázy do gastrointestinálního traktu (GIT) jsou vzácné. Nejméně dvě retrospektivní studie analyzující soubory žen s metastazujícím karcinomem prsu udávají, že pouze v 0,7 % případů se jednalo o metastázu do GIT [2, 3]. Některé pitevní studie popisují výskyt v rozsahu 8–35 % [4, 5].

Často se udává procentuální zastoupení výskytu metastáz s predilekční lokalizací do horní části GIT v následujících hodnotách: jícen (25 %), žaludek (25 %), tenké střevo (28 %), tlusté střevo (19 %), konečník (4 %). Tento závěr vyplývá z Aschovy pitevní studie 52 případů z r. 1968 [4]. Je však v rozporu s nejrozsáhlejší nepitevní studií McLemorové a kol. publikované r. 2005 na Mayo klinice o souboru 73 žen, která udává rozložení metastáz v GIT následovně: jícen (8 %), žaludek (28 %), tenké střevo (19 %), tlusté střevo a konečník (45 %) [2].

Symptomatologie metastáz GIT bývá shodná s příznaky primárního tumoru v dané lokalitě.

Kazuistika

V říjnu 2011 se na naší kliniku dostavila 47letá pacientka pro dva týdny trvající poruchu odchodu flatu i stolice a bolesti břicha. Dle anamnestických údajů byla pacientka doposud bez obtíží, v minulosti nebyla operována. Při příjmovém vyšetření byl u pacientky nalezen objemný neulcerovaný tumor pravého prsu, který doposud nebyl diagnostikován.

Pacientku jsme pro klinické a RTG známky obstrukčního ileu indikovali k akutní operační revizi dutiny břišní. Peroperačně byl nalezen čtyřcentimetrový tumor v oblasti Bauhinské chlopně. Ostatní orgány dutiny břišní byly bez známek metastatického postižení. Samotný tumor v oblasti Bauhinské chlopně byl navalitý ulcerovaný novotvar v dlouhé ose asi 42 mm, stenozující lumen, na řezu tuhý, místy vláknitý, destruující stěnu a prorůstající asi 11 mm do přilehlého tuku. Operatér provedl standardní pravostrannou hemikolektomii s lymfadenektomií spádových uzlin do rozsahu N3 a ileotransverzoanastomózu end to end. Vlastní operační výkon ani pooperační průběh nebyl zatížen komplikacemi. Pacientka byla 12. pooperační den propuštěna domů.

Z definitivního histologického vyšetření byla stanovena diagnóza metastatického invazivního lobulárního karcinomu (ILC) mléčné žlázy, který prorůstal celou tloušťkou stěny střeva na slizniční i serózní povrch (Obr. 1), bez jednoznačně prokázané angioinvaze, bez infiltrace appendixu. Ve vyšetřených 25 lymfatických uzlinách další nádorové buňky stanoveny nebyly.

Histologický obraz metastázy ILC (barvení hematoxylin-eozin, zvětšení 100x) V submukóze a muscularis propria tlustého střeva je patrná metastáza klasické varianty ILC s typickým tzv. „single cell files“ uspořádáním (označeno kroužkem)
Fig. 1: Histological appearance of metastatic ILC (hematoxylin-eosin stain, magnitude 100x). A metastasis of classical type ILC with its typical “single cell files” pattern can be seen in the submucosa and muscularis propria layer of the colonic wall (ringmark) — Obr. 1. Histologický obraz metastázy ILC (barvení hematoxylin-eozin, zvětšení 100x) V submukóze a muscularis propria tlustého střeva je patrná metastáza klasické varianty ILC s typickým tzv. „single cell files“ uspořádáním (označeno kroužkem) Fig. 1: Histological appearance of metastatic ILC (hematoxylin-eosin stain, magnitude 100x). A metastasis of classical type ILC with its typical “single cell files” pattern can be seen in the submucosa and muscularis propria layer of the colonic wall (ringmark)

Imunohistochemická vyšetření potvrdila primární lokalitu tumoru v mléčné žláze pozitivitou mammaglobinu (Obr. 2a) a téměř 100% jadernou pozitivitou estrogenového receptoru (Obr. 2b). Dalšími stanovenými markery, především z důvodů prediktivních, byly vyšetřeny receptor progesteronový (pozitivita ve 30 % jader), proliferační marker měřeno Ki-67 (okolo 10 % jader) a c-erbB2 (stanoveno jako 2+).

Obr. 2a: Metastáza ILC do stěny střeva: imunohistochemické stanovení mammaglobinu s cytoplazmatickou pozitivitou v části nádorové populace (zvětšeno 200x)
Fig. 2a: A metastasis of ILC in the intestinal wall: immunohistochemical analysis of mammaglobin with cytoplasmatic positivity in some of the tumour cells (magnitude 200x) — Obr. 2a: Metastáza ILC do stěny střeva: imunohistochemické stanovení mammaglobinu s cytoplazmatickou pozitivitou v části nádorové populace (zvětšeno 200x) Fig. 2a: A metastasis of ILC in the intestinal wall: immunohistochemical analysis of mammaglobin with cytoplasmatic positivity in some of the tumour cells (magnitude 200x)

Obr. 2b: Metastáza ILC do stěny střeva: jaderná pozitivita v imunoreakci na ER (zvětšeno 200x)
Fig. 2b: A metastasis of ILC in the intestinal wall: nuclear positivity in ER immunoreaction (magnitude 200x) — Obr. 2b: Metastáza ILC do stěny střeva: jaderná pozitivita v imunoreakci na ER (zvětšeno 200x) Fig. 2b: A metastasis of ILC in the intestinal wall: nuclear positivity in ER immunoreaction (magnitude 200x)

Za hospitalizace byl doplněn odběr onkomarkerů – sCEA: 24, CA 15-3: 463,5. Byla provedena oboustranná mammografie, přičemž vpravo bylo možno pro rozsáhlou infiltraci se zmenšením prsu provést pouze šikmou projekci (Obr. 3). Dále byla provedena sonografie obou prsů a axil a biopsie z levého i pravého prsu (Obr. 4a, 4b, 4c).

MG bilat – pravý prs výrazně zmenšen s rozsáhlou infiltrací v HK velikosti 7 cm s infiltrací kůže s vpáčením mamily, vlevo v HZK cca 5 okrouhlých ložisek do velikosti 1 cm (kůže není změněná, fyziologické uzliny v levé axile)
Fig. 3: Bilateral mammography – right breast with significant size reduction and with extensive infiltration (7 cm) in the upper quadrant and skin infiltration with nipple retraction – left breast – around 5 rounded foci up to 1 cm in size in the upper external quadrant (no skin changes, normal axillary lymph nodes on the left side) — Obr. 2. MG bilat – pravý prs výrazně zmenšen s rozsáhlou infiltrací v HK velikosti 7 cm s infiltrací kůže s vpáčením mamily, vlevo v HZK cca 5 okrouhlých ložisek do velikosti 1 cm (kůže není změněná, fyziologické uzliny v levé axile) Fig. 3: Bilateral mammography – right breast with significant size reduction and with extensive infiltration (7 cm) in the upper quadrant and skin infiltration with nipple retraction – left breast – around 5 rounded foci up to 1 cm in size in the upper external quadrant (no skin changes, normal axillary lymph nodes on the left side)

Obr. 4a: Biopsie pravého prsu – v místním znecitlivění provedena necílená biopsie vpravo při difuzním TU infiltrativním postižení, odebrány 2 vzorky, což je provázeno zvýšeným zakrvácením
Fig. 4a: Right breast biopsy – breast involvement with diffuse tumorous infiltration; non-targeted biopsy was performed under local anaesthesia; collection of two specimen was accompanied by increased bleeding — Obr. 4a: Biopsie pravého prsu – v místním znecitlivění provedena necílená biopsie vpravo při difuzním TU infiltrativním postižení, odebrány 2 vzorky, což je provázeno zvýšeným zakrvácením Fig. 4a: Right breast biopsy – breast involvement with diffuse tumorous infiltration; non-targeted biopsy was performed under local anaesthesia; collection of two specimen was accompanied by increased bleeding

Obr. 4b: UZ levého prsu – hypoechogenní ložisko cca 1 cm označeno křížkem
Fig. 4b: Left breast ultrasound scan – hypoechogenic focus around 1 cm in size is marked with a cross — **Obr. 4b: UZ levého prsu – hypoechogenní ložisko cca 1 cm označeno křížkem Fig. 4b: Left breast ultrasound scan – hypoechogenic focus around 1 cm in size is marked with a cross**

Obr. 4c: Biopsie ložiska levého prsu – provedena cílená biopsie v místním znecitlivění ložiska v HZQ, ložisko s výraznějším prokrvením při periferii (patrná je punkční jehla pronikající do ložiska)
Fig. 4c: Biopsy from a left breast focus – targeted biopsy from a focus in the upper external quadrant, performed under local anaesthesia; focus with more significant blood supply in the periphery (puncture needle accessing the focus is showing on the picture) — Obr. 4c: Biopsie ložiska levého prsu – provedena cílená biopsie v místním znecitlivění ložiska v HZQ, ložisko s výraznějším prokrvením při periferii (patrná je punkční jehla pronikající do ložiska) Fig. 4c: Biopsy from a left breast focus – targeted biopsy from a focus in the upper external quadrant, performed under local anaesthesia; focus with more significant blood supply in the periphery (puncture needle accessing the focus is showing on the picture)

Pravý prs nebylo možné sonograficky vyšetřit pro infiltraci a těžké akustické stíny. V pravé axile byly nalezeny infiltrované uzliny. Vlevo pak byly nalezeny v HZK 2 hypoechogenní cípaté formace do 1 cm, rovněž maligního charakteru, a velice suspektní infiltrované uzliny v levé axile.

V histologickém vyšetření punkčních válečků odebraných z obou prsních žláz byl zastižen invazivní lobulární karcinom identického vzhledu jako v metastáze z GIT (Obr. 5a, 5b).

Obr. 5a: Masivní infiltarace ILC v core-cut biopsii z P prsu (hematoxylin-eozin, zvětšeno 100x)
Fig. 5a: Massive infiltration with ILC in core-cut biopsy from the right breast (hematoxylin-eosin stain, magnitude 100x) — Obr. 5a: Masivní infiltarace ILC v core-cut biopsii z P prsu (hematoxylin-eozin, zvětšeno 100x) Fig. 5a: Massive infiltration with ILC in core-cut biopsy from the right breast (hematoxylin-eosin stain, magnitude 100x)

Obr. 5b: V punkčním vzorku z L prsu jsou v okolí nenádorového lobulu jednotlivé buňky ILC (hematoxylin-eozin, zvětšeno 100x)
Fig. 5b: Puncture specimen from the left breast shows individual ILC cells surrounding the normal lobule (hematoxylin-eosin stain, magnitude 100x) — Obr. 5b: V punkčním vzorku z L prsu jsou v okolí nenádorového lobulu jednotlivé buňky ILC (hematoxylin-eozin, zvětšeno 100x) Fig. 5b: Puncture specimen from the left breast shows individual ILC cells surrounding the normal lobule (hematoxylin-eosin stain, magnitude 100x)

Dle mammologického konzilia nebyla pacientka vzhledem k rozsahu postižení indikována k chirurgické intervenci na mammách. Pacientku jsme předali do péče onkologů a toho času absolvuje systémovou terapii v kombinaci hormonoterapie: Zoladex a chemoterapie: Epirubicin, CFA a Taxoter. V rámci stagingu byl proveden scan skeletu s nálezem mnohočetných kostních metastáz v oblasti páteře a v pravém kyčelním kloubu.

DISKUZE

Synchronní výskyt pokročilého karcinomu prsu a metastázy v oblasti Bauhinské chlopně (a dalších vzdálených metastázách při následném stagingu onemocnění), tak jak byl popsán v našem případu, je vzácný. Byl způsoben déletrvajícím nediagnostikovaným a neléčeným primárním tumorem prsu, kterému pacientka bez klinických obtíží nevěnovala pozornost. Prvním závažným symptomem byl až obstrukční ileus způsobený obturující metastázou vyžadující akutní operační revizi.

I přes mnohem větší prevalenci infiltrativního duktálního karcinomu mezi ženami s karcinomem prsu je většina metastáz GIT způsobována infiltrativním lobulárním typem karcinomu, a to i v případech, kdy je primární tumor tvořen smíšeným duktálním a lobulárním typem karcinomu [2, 5]. ILC rovněž mnohem častěji metastazuje do gynekologických orgánů, peritonea, retroperitonea, nadledvin a kostní dřeně [3].

Vzhledem k faktu, že interval doby mezi výskytem karcinomu prsu a metastatickým postižením zažívacího traktu je popisován od synchronního výskytu až po období 30 let – o mediánu 7 let [2], je jistě důležité u pacientek s anamnézou karcinomu prsu při gastrointestinálních příznacích zvažovat možnost metastatického postižení GIT. Zvláště pak při anamnéze lobulárního typu karcinomu prsu. Shodná symptomatologie s příznaky primárních tumorů GIT může vést k nesprávné diagnóze a nevhodné léčbě. Některé práce poukazují na příznivé výsledky a zlepšení kvality života pacientů při nasazení systémové hormonální terapie nebo chemoterapie, ať už samostatně, či jako doplňující léčby k chirurgickému výkonu. Jelikož postižení GIT je pak chápáno jako systémové onemocnění, někteří autoři chirurgickou léčbu nedoporučují. V našem případě si střevní obstrukce vyžádala neodkladný chirurgický výkon, nicméně pokud si nález nevyžádá akutní operační revizi pro obstrukci, perforaci či krvácení, lze postup individualizovat podle stagingu onemocnění, v rámci něhož provádíme cílenou biopsii ložiska, histologické a imunohistochemické vyšetření. Právě riziko akutních komplikací zdůrazňuje důležitost včasné diagnózy s rychlým nasazením systémové léčby.

Ve většině kazuistických sdělení (a rovněž tak v námi dokumentovaném případu) jsou metastázy GIT součástí širšího metastatického postižení. V souboru Mayo kliniky byly metastázy GIT asociovány ve 25 % s karcinomatózou a ve 24 % s metastázami ve 2 či více gastrointestinálních lokalizacích. Pouze u izolovaných metastáz GIT byl ve studii McLemorové patrný trend k výraznému prodloužení mediánu délky přežití při chirurgické léčbě (44 vs. 9 měsíců). Naopak chirurgická léčba těchto metastáz u pacientek s postižením dalších orgánů nepřinášela oproti chemoterapii signifikantní rozdíl v délce přežívání. Medián celkového přežití pacientek v souboru od stanovení diagnózy metastázy GIT byl 28 měsíců [2].

ZÁVĚR

Gastrointestinální metastázy karcinomu prsu jsou vzácné. Klinický a radiologický nález většinou nedokáže odlišit gastrointestinální metastázu karcinomu prsu od primárních tumorů, což může vést k nevhodné léčbě. Klinické příznaky jsou obdobné symptomatologii primárních tumorů, jimiž jsou okultní krvácení ve stolici, případně makroskopická enteroragie, hemateméza a melena, příznaky obstrukce či perforace. Většinou jsou však přítomny pouze nespecifické symptomy, jako jsou bolesti břicha, nadýmání, dysfagie, nechutenství, nauzea a zvracení, hubnutí, únava, anemie, event. hmatná rezistence břicha. U kolorektálních metastáz má někdy postižení spíše charakter kolitidy. Z těchto důvodů by měly gastrointestinální příznaky u pacientek s anamnézou karcinomu prsu vždy vyvolat podezření na možnost metastatického postižení v GIT, a to i v případě dlouhého intervalu od výskytu primárního tumoru.

Jelikož je metastatické postižení trávicí trubice u karcinomu prsu výjimečný nález, není stanoven jasný konsenzus v léčbě. Rozhodující je včasná diagnóza, která umožní nasadit okamžitou systémovou terapii. Chirurgická léčba obecně neprodlužuje signifikantně celkové přežití, ale může být zvažována u vybraných skupin pacientů. Rozhodnutí o chirurgickém výkonu by mělo být provedeno na základě stagingu, výsledcích histologického a imunohistochemického vyšetření s možností volby systémové terapie, symptomatologie a dynamiky onemocnění, věku a celkového stavu pacientky. Akutní komplikace, jako jsou masivní krvácení, obstrukce nebo perforace GIT, jsou jednoznačnou indikací k léčbě chirurgické.

MUDr. David Němeček

Na Topolce 1613/17

140 00 Praha 4

e-mail: david.nemecek@ftn.cz

Zdroje

1. ÚZIS ČR, Aktuální informace č. 13/2011.

2. McLemore EC, Pockaj BA, Reynolds C, Gray RJ, Hernandez JL, Grant CS, et al. Breast cancer: presentation and intervention in women with gastrointestinal metastasis and carcinomatosis. Ann Surg Oncol 2005;12:886–94.

3. Borst MJ, Ingold JA. Metastatic patterns of invasive lobular versus invasive ductal carcinoma of the Brest. Surgery 1993; 114:637–41.

4. Asch MJ, Wiedel PD, Habif DV. Gastrointestinal metastases from carcinoma of the Breast. Autopsy study and 18 cases requiring operative intervention. Arch Surg 1968;96:840–3.

5. Washington K, McDonagh D. Secondary tumors of the gastrointestinal tract: surgical pathologic findings and comparison with autopsy survey. Mod Pathol 1995;8:427–33.