Porovnání mikčních, sexuálních a defekačních poruch u žen v aktivním věku po zlomeninách pánve typu B a C

Souhrn

Úvod:
Cílem této práce je prezentovat výsledky získané ve tříleté studii zaměřené na problematiku mikčních, defekačních, a sexuálních poruch u žen aktivního věku.

Metoda:
Sledovaný soubor tvořilo 33 pacientek léčených v letech 2004–2009 pro nestabilní zlomeninu pánve (typ B nebo C podle AO klasifikace). Zlomeninu typu B utrpělo 25 pacientek, typu C 8 pacientek. Věk pacientek sledovaného souboru kolísal v rozmezí 17–55 let (průměr 32 let).

Anamnestická data byla získaná na základě formulářů UIQ, UDI a PISQ12.

Při odpovědích na jednotlivé otázky, které představovaly nominální–ordinální proměnné, byl použit neparametrický Mannův-Whitneyho U-test. V případě nálezu statisticky významného rozdílu v odpovědích mezi oběma skupinami pacientek bylo pomocí Pearsonova χ²-testu zjišťováno, mezi kterými odpověďmi tento statisticky významný rozdíl vzniká. Pokud byl počet odpovědí na některou otázku menší než 5, byl použit přesný Fisherův test. V případě, že se četnost rovnala 0, byla použita Haldanova korekce. Všechny testy byly považované za statisticky významné, pokud byla hladina významnosti menší než 5 %.

Výsledky:
Výskyt urologických obtíží byl vyšší u pacientek po zlomenině typu B (84 % vs. 50 %), avšak postižení byla závažnější u pacientek po zlomenině typu C. Střevní obtíže byly u pacientek po zlomenině typu C častější (75 % vs. 52 %) i závažnější. Rovněž sexuální obtíže byly u pacientek po zlomenině typu C častější (75 % vs. 40 %), i když podle jednotlivých odpovědí se nedalo konstatovat, že by jejich sexuální život byl jednoznačně horší.

Závěr:
Rozbor porovnání mikčních, sexuálních a defekačních problémů u pacientek s ročním odstupem po nestabilní zlomenině pánve prokázal v některých ohledech větší obtíže u pacientek po zlomenině typu C. Důležitější jsou však tato konstatování týkající se obecně pacientek po nestabilních zlomeninách pánve: 1. výskyt mikčních, sexuálních a defekačních obtíží byl nečekaně vysoký, 2. bez aktivního zjišťování traumatologem v průběhu doléčování uniknou „malé“ obtíže pozornosti a mohou pak v dalším období negativně ovlivnit život každé jednotlivé pacientky, 3. cílený dotazníkový způsob zjišťování uvedených potíží by mohl vést k jejich odhalení, 4. urolog, urogynekolog, sexuolog a proktolog mají neoddiskutovatelné místo při léčení žen po závažném traumatu pánve.

Klíčová slova:
urologické obtíže – defekační obtíže – sexuální obtíže – nestabilní zlomeniny pánve

Práce vznikla za podpory grantu Interní grantové agentury Ministerstva zdravotnictví ND 9971-3 „Poruchy mikčních, sexuálních a defekačních funkcí u žen v aktivním věku po zlomenině pánve“ a grantu Evropské unie (Operační program Praha) CZ216/3100/24018 (INO/02/01/0017/2010) „Podpora baze základního výzkumu Centra pro integrované studium pánve“.

ÚVOD

Urologické a sexuální následky u mužů po poranění pánve jsou hodnoceny v řadě studií [1–7]. Méně pozornosti je věnováno problematice defekačních poruch [8, 9]. Sledování uvedených následků po poranění pánve u žen je věnována minimální pozornost [10]. Proto jsme připravili studii zaměřenou na posouzení výskytu urologických, defekačních a sexuálních potíží u pacientek aktivního věku po nestabilní zlomenině pánve s ohledem na typ poranění.

MATERIÁL A METODA

Soubor pacientů

Sledovaný soubor byl tvořen 33 pacientkami léčenými v období od 1. ledna 2004 do 30. června 2009 pro nestabilní zlomeninu pánve (typ B nebo C podle AO klasifikace), které nejméně rok po léčbě podstoupily detailní anamnestické vyšetření u urogynekologa spočívající ve vyplnění definovaných dotazníků.

Metodika

Pacientky byly získány z databáze pacientů léčených pro zlomeninu pánve, která je prospektivně vedena na pracovišti autorů. K vyšetření bylo vyzváno 52 pacientek ve věku do 60 let. Vyšetření se podrobilo 33 z nich.

Anamnestická data byla získaná na základě formulářů, Urinary Impact Questionnaire (UIQ), Urinary Distress Inventory (UDI) a Pelvic Organ Prolapse/Urinary Incontinence Sexual Function Questionnaire (PISQ12).

Cílem naší studie bylo zjistit, zda existuje statisticky významný rozdíl v odpovědích na otázky jednotlivých dotazníků mezi pacientkami po zlomenině typu B a pacientkami po zlomenině typu C. Při odpovědích na jednotlivé otázky, které představovaly nominální-ordinální proměnné, jsme použili neparametrický Mannův-Whitneyho U-test. V případě nálezu statisticky významného rozdílu v odpovědích mezi oběma skupinami pacientek jsme se pomocí Pearsonova chí-kvadrát-testu snažili zjistit, mezi kterými odpověďmi tento statisticky významný rozdíl vzniká. V prvním kroku byly obtíže rozděleny na mírné 0–1 (obtíže žádné, malé) vs. vážné 2–3 (obtíže střední, velké). Pokud byl počet odpovědí na některou otázku menší než 5, použili jsme přesný Fisherův test. V případě, že se četnost rovnala 0, byla použita Haldanova korekce. Všechny testy jsme považovali za statisticky významné, pokud byla hladina významnosti a menší než 5 %, tj. p-value < 0,05.

Ke statistickému zpracováni jsme použili statistický program Statistica verze 9, firmy StatSoft Inc.

VÝSLEDKY

Sledovali jsme celkem 153 anamnestických údajů. V tabulkách uvádíme pouze ty, u kterých byl při porovnání pacientek se zlomeninou typu B (25 pacientek) a zlomeninou typu C (8 pacientek) zjištěn statisticky významný rozdíl. Dále jsou v tabulkách uvedeny nejčastější odpovědi pacientek obou podsouborů na konkrétní otázku.

Věk pacientek sledovaného souboru kolísal v rozmezí 17–55 let (průměr 32 let), u zlomenin typu B v rozmezí 17–48 let (průměr 32 let) a u zlomenin typu C v rozmezí 17–55 let (průměr 31 let). Z hlediska věku byly tyto podsoubory srovnatelné.

Potíže s močením v různém rozsahu uvedlo 21 (84 %) pacientek se zlomeninou typu B a pouze 4 pacientky (50 %) se zlomeninou typu C. Při pohledu na tabulky 1 a 2 je však zřejmé, že tyto obtíže byly větší, tedy více vadily pacientkám po zlomenině typu C.

Přehled střevních obtíží a obtíží s vyprazdňováním jsou uvedeny v tabulkách 3 a 4. Zaznamenali jsme je u 13 (52 %) pacientek se zlomeninou typu B a 6 (75 %) pacientek se zlomeninou typu C. Z tabulek je patrné, že více vadily pacientkám se zlomeninou pánve typu C a pouze přítomnost hemoroidů převažovala u pacientek se zlomeninou typu B.

Sexuální obtíže přiznalo 10 (40 %) pacientek po zlomenině typu B a 6 (75 %) pacientek po zlomenině typu C. Přitom při zhodnocení odpovědí v tabulce 5 se nedá konstatovat, že by sexuální život pacientek po zlomenině typu C byl jednoznačně méně kvalitní. Snad pouze obava z úniku moči při jejích sexuálních aktivitách se dá považovat za horší ukazatel.

DISKUSE

V literatuře jsme našli práce, ve kterých je konstatován vyšší výskyt trvalých (zejména neurologických) následků u pacientů po zlomenině pánve typu C [1, 3, 5, 11–13]. Některá neurogenní poškození (plexus hypogastricus inferior, plexus vesicalis, n. pudendus) však následně vedou i k mikčním, defekačním a sexuálním obtížím. Téměř výlučně jsou tyto práce věnované mladým mužům. Ti samozřejmě v souborech pacientů se zlomeninou pánve převažují [1–6, 13]. Avšak my jsme si při léčení pacientek mladého věku všimli, že i ony mají určitou míru mikčních, defekačních a sexuálních obtíží. Při cíleně položeném dotazu často disimulují. Proto jsme se rozhodli zmapovat tento problém cílenou studií. Předpokládali jsme, že vyšší výskyt obtíží u pacientek v aktivním věku nalezneme po kompletní nestabilní zlomenině pánve typu C než po částečně nestabilní typu B podle AO klasifikace [14].

Diskutabilní byla nedostatečná complience pacientek. V uvedeném období jsme v našem traumacentru léčili pro zlomeninu pánve 72 pacientek mladších 60 let. Dvacet z nich nebylo možné oslovit (8 do roka zemřelo, 6 bylo i po roce v souvislosti s těžkým kraniotraumatem hospitalizováno na lůžkách následné péče různé úrovně, 6 bylo po léčbě repatriováno). Z oslovených 52 pacientek bylo ochotných se podrobit podrobnému urogynekologickému vyšetření pouze 33. Dvanáct pacientek vyšetření odmítlo pro údajnou nepřítomnost obtíží. Sedm pacientek na naše opakovaná oslovení nezareagovalo vůbec.

Druhou závažnou skutečností, kterou bychom chtěli diskutovat je způsob provedení studie. Již zmíněná disimulace při jednoduchém cíleném dotazu může signalizovat, že sledované problémy jsou u pacientky minimální a málo obtěžující. Proto jsme se rozhodli šetření provést pomocí několika rozsáhlých dotazníků používaných a osvědčených v urogynekologické praxi s vědomím, že získaných dat bude velké množství a jejich statistické zpracování bude náročné. Přesto jsme k tomuto způsobu zjišťování přistoupili, jelikož dotazníky jsou natolik detailní, že sledování skutečně neuniknou ani ty malé obtíže. Domníváme se, že i když řada pacientek se odmítla studie účastnit pro údajnou nepřítomnost obtíží, velikost sledovaného souboru a způsob získávání údajů zajistily hodnotitelné údaje a tím i relevantní výsledky.

Věk pacientek sledovaného souboru byl poněkud nižší v porovnání s publikovanými studiemi věnovanými problematice poranění pánve [15–18]. Je to dáno tím, že my jsme cíleně do studie zahrnuli pouze pacientky do 60 let věku a vynechali tím pacientky se zlomeninou pánve v osteoporotickém terénu.

Potíže s močením uvedla větší část pacientek po zlomenině pánve typu B ve srovnání s pacientkami se zlomeninou typu C (84 % vs. 50 %). To byl výsledek nečekaný, i když si uvědomujeme, že při zevně rotačních poraněních pánve typu B mohou vzniknout roztržením ventrálních struktur poškození dolních cest močových. Avšak pohled na tabulky 1 a 2 jasně prokazuje, že i přes nižší procentuální výskyt mikčních poruch u pacientek po zlomenině pánve typu C, byly tyto svým charakterem závažnější. Což odpovídá závěrům prací jiných autorů, i když v nich se více jednalo o pacienty mužského pohlaví [5, 11, 12, 19, 20].

U střevních obtíží a obtíží s vyprazdňováním již byly obtíže nejenom závažnější (viz tabulka 3 a 4), ale i častější u pacientek s poraněním pánve typu C (75 % vs. 52 %). Podobné konstatování jsme v literatuře nenašli. Domníváme se, že příčinou může být poranění fascie a svalů dna pánevního při nestabilním poranění pánve a pravděpodobně i poranění presakrálních nervových pletení u nestabilních zlomenin pánve [10, 21]. Problematice defekačních obtíží po poranění pánve je v současnosti věnována minimální pozornost, avšak výsledky našeho sledování potvrdily, že vyšetření a případná péče zkušeného proktologa by měla být u pacientek po nestabilní zlomenině pánve téměř pravidlem.

Sexuální obtíže přiznalo relativně více žen po zlomenině pánve typu C ve srovnání se ženami po zlomenině typu B (75 % vs. 40 %). Avšak z tabulky 5 se nezdá, že jejich sexuální život byl jednoznačně méně kvalitní. Nicméně pouhá vyšší relativní četnost zapadá do představy, že zlomenina typu C je závažnější a na nedokonalém prožitku sexuálních aktivit se u těchto žen mohou podílet jak poúrazové změny ventrálního segmentu kostěné pánve, tak samozřejmě změny zevních části genitální soustavy poraněných žen [10, 21].

ZÁVĚR

Porovnání mikčních, sexuálních a defekačních problémů u pacientek s ročním odstupem po nestabilní zlomenině ukázalo v některých ohledech větší obtíže u pacientek po zlomenině typu C. Avšak důležitější jsou tato konstatování týkající se obecně pacientek po nestabilních zlomeninách pánve: 1. výskyt mikčních, sexuálních a defekačních obtíží byl nečekaně vysoký, 2. bez aktivního zjišťování traumatologem v průběhu doléčování uniknou „malé“ obtíže pozornosti a mohou pak v dalším období negativně ovlivnit život každé jednotlivé pacientky, 3. cílený dotazníkový způsob zjišťování uvedených potíží by mohl vést k jejich odhalení, 4. urolog, urogynekolog, sexuolog a proktolog mají neoddiskutovatelné místo při léčení žen po závažném traumatu pánve.

Děkujeme za pomoc při sbírání rozsáhlého počtu dat o pacientkách sledovaného a kontrolního souboru MUDr. Lucii Haakové, MUDr. Filipu Hronovi, MUDr. Tomášovi Lenovi, MUDr. Ondřeji Popelkovi a za pomoc při psaní práce MUDr. Zuzaně Trněné a doc. MUDr. Františkovi Zaťurovi, Ph.D.

Doc. MUDr. Valér Džupa

Ortopedicko-traumatologická klinika 3. LF UK a FNKV

Šrobárova 50

100 34, Praha 10