Akutní apendicitis – přehled současných poznatků

Souhrn

Článek rozebírá publikované poznatky o nejčastější zánětlivé náhlé příhodě břišní, akutní apendicitidě. Jsou diskutovány současné znalosti o patogenezi, klinickém obrazu, významu laboratorních vyšetření a léčbě. Je zdůrazněn význam antibiotické profylaxe a dále význam diagnostické laparoskopie u žen ve fertilním věku.

Klíčová slova:
akutní apendicitis – apendektomie – bolest v pravém podbřišku

ÚVOD

Akutní apendicitida (AA) patří k nejčastějším chirurgickým onemocněním, je charakteristická svou proměnlivou manifestací, překrýváním s jinými klinickými syndromy a závažnou morbiditou, která roste s diagnostickou prodlevou. Úkolem chirurga je indikovat apendektomii u relativně malé skupiny pacientů s podezřením na AA s co nejnižším počtem negativních apendektomií a komplikací vzniklých odkladem operace.

První historicky doloženou apendektomii perforovaného apendixu provedl bez anestezie britský armádní chirurg Amyan v roce 1735. Ucelené poznatky o patologii zánětlivého onemocnění červovitého výběžku poprvé uveřejnil v roce 1886 harvardský patolog R. H. Fitz, který toto onemocněný pojmenoval jako apendicitidu. Popsal případy perforující apendicitidy jako život ohrožující komplikace a apeloval na nutnost časného chirurgického řešení. Z roku 1889 pochází práce američana McBurneyho [1, 2]. Morbidita a mortalita na AA byly až do poloviny 20. století poměrně vysoké. K výraznému zlepšení došlo díky nástupu antibiotik, rozvoji nových diagnostických postupů, intenzivní medicíny a moderní anestezie. Závažným klinickým problémem však zůstala otázka včasného stanovení diagnózy.

V letech 1955 až 2009 bylo publikováno 76 českých a slovenských článků o problematice akutní appendicitis. Nic se nezměnilo na propedeutice a symptomatologii NPB a také se zásadně nezměnil operační postup. Rozvoj moderních vyšetřovacích technologií a běžně dostupná intenzivní péče s efektivní antimikrobiální léčbou v posledních 30–40 letech však přinesly řadu nových možností a poznatků a jejich shrnutí je předmětem tohoto sdělení.

EPIDEMIOLOGIE, ETIOPATOGENEZE

V Evropě a podobně v Severní Americe postihuje AA 7 % populace. Incidence je 1,1 případu na 1 000 obyvatel ročně, nižší výskyt je u populací s vysokým podílem vlákniny ve stravě. Incidence stoupá od narození do maxima ve 2.–3. dekádě s výrazným poklesem u geriatrických pacientů, což pravděpodobně souvisí s výskytem lymfatické tkáně ve stěně apendixu. Byly publikovány případy neonatální, dokonce i prenatální apendicitidy [3]. AA se vyskytuje 1,4–1,7x častěji u mužů, nicméně incidence apendektomií je shodná u obou pohlaví, což je podmíněno vyšším výskytem negativních apendektomií u žen [1, 2, 4, 5]. Průměrný věk v době apendektomie je 22 let. Mortalita AA se pohybuje mezi 0,2–0,8 % se závislostí na komplikacích, resp. 0 % u neperforovaných, 1–2 % u perforací, u osob nad 70 let je mortalita 5–20 % z důvodu časové prodlevy v diagnostice [1, 2, 5]. Perforovaná AA je častější u pacientů pod 18 a nad 50 let a je spojena s prudkým nárůstem celkové morbidity a mortality [2, 4]. Celková morbidita je uváděna kolem 10 %, výskyt ranných infekcí je 1,4 % u neakutní appendicitis, 3 % u akutní bez perforace a 10–15 % u perforované a gangrenózní. Nitrobřišní absces vzniká u 6–8 % perforačních a u 1–2 % neperforačních AA. Obávanou komplikací pokročilé gangrény nebo zanedbané perforace jsou peritonitida se sepsí, paralytický ileus, vzácně pak enterokutánní píštěle, pánevní a nitrobřišní abscesy a raritní appendicitis pahýlu apendixu [6]. Vzácnou komplikací je též trombóza portální žíly s horečkou a ikterem při AA [7]. Globální prognóza je ale většinou velmi dobrá.

Primární příčinou AA je intraluminální obstrukce. Nejčastěji jde o prostou lymfoidní hyperplazii (60 %), fekolity (35 %), nebo lymfoidní nodulární hyperplazii při infekčních nebo nespecifických střevních zánětech, mononukleóze, spalničkách nebo infekcích dýchacích cest. Mezi podstatně vzácnější příčiny patří intraluminální obstrukce parazity a cizím tělesem (4 %), tumory a tuberkulózní jizvení (1 %) [1, 4]. V literatuře bylo za posledních 100 let publikováno 256 případů polknutí cizího tělesa vedoucího k AA [8]. Apendix je anatomicky formován jako pravý divertikl. Obstrukce lumen vede ke kumulaci tekutiny, distenzi stěny s poruchou jejího prokrvení a následné bakteriální invazi, se zánětem mukózy a submukózy. Dezintegrace epitelu a přestup zánětu do okolí může vést až k perforaci stěny do břišní dutiny.

ANAMNÉZA A KLINICKÝ OBRAZ

Diagnóza AA je klinická a je založena na pečlivé anamnéze a fyzikálním vyšetření. Statistiky v USA uvádějí, že 20 % AA je problematicky diagnostikovatelných, a že histologicky normální apendix se nalezne u 15–40 % apendektomií provedených do 24 hodin od přijetí [2]. V anglosaské literatuře je tato situace označována jako negativní apendektomie, v českém písemnictví neexistuje jiné vhodné synonymum. Neexistuje žádný jediný zcela charakteristický anamnestický údaj, příznak nebo diagnostický test jednoznačně potvrzující AA u všech pacientů. Manifestace je nestálá a proměnlivá díky variabilitě polohy apendixu, věku pacienta a pokročilosti zánětu. Báze apendixu je poměrně konstantně uložena posteromediálně na céku přibližně 25 mm pod ileocékálním přechodem v místě sbíhání taenií, čehož se využívá při jeho lokalizaci peroperačně. Trojrozměrné rekonstrukční CT studie ale ukázaly, že jen 4 % pacientů má bázi apendixu v oblasti McBurneyova bodu, 36 % do 3 cm, 28 % 3–5 cm a 36 % dále než 5 cm [9]. Retrocékální poloha hrotu apendixu je uváděna u 65 %, pelvická nebo mediocékální u 30 %, retrokolická, mezikličková a jiná poloha u 5 % případů [1]. Klasická anamnéza nauzey, zvracení, periumbilikální bolestí s migrací do pravého podbřišku je přítomna u méně než 50 % pacientů, nicméně tento údaj má senzitivitu a specificitu 80 % pro AA [10]. Zvracení se obvykle objevuje až po vzniku bolesti, prvotní zvracení vyžaduje vyloučení střevní obstrukce. Nauzea je přítomna u 61–92 % a nechutenství u 74–78 % pacientů. Ve výskytu různých příznaků u AA oproti ostatním příčinám bolestí břicha nebyly zjištěny statisticky významné rozdíly. Retrospektivně bylo zjištěno, že u ověřených AA se průjem nebo zácpa vyskytují jen u 18 % případů, ale akutní apendicitidu nevylučují [4]. U 80 % pacientů trvají příznaky v době přijetí méně než 48 hodin, u starých osob a u perforovaných AA obtíže trvají obvykle déle. Okolo 2 % pacientů udává trvání bolestí déle než 2 týdny. Anamnézu opakovaných bolestí lze vysledovat u 23 % pacientů. Zanícený apendix v blízkosti močovodu nebo močového měchýře může způsobovat dominující urologickou symptomatologii vedoucí k chybné diagnóze. Cystitida u zdravých mužů bez předchozího cévkování nebo jiného instrumentálního vyšetření je neobvyklým jevem, stejně jako akutní močová retence u dětí a mladých dospělých [11].

Nejčastějším, ale nespecifickým klinickým příznakem je palpační bolestivost v pravém podbřišku v McBurneyho bodě, přítomná u 96 % pacientů s prokázanou AA. V literatuře jsou uváděny různé další tradiční propedeutické testy a způsoby, jak prokázat dráždění pobřišnice, jako nejvíce specifický je uváděn Blumbergův test („rebound tendernes“). Ostatní jsou citovány spíše historicky. Vyskytují se u nízkého procenta pacientů, mají nízkou senzitivitu a jejich nepřítomnost AA nevylučuje. V anglosaské literatuře bývá často uváděno Dunphyho znamení, tj. ostrá bolest v pravém podbřišku vyvolaná kašlem, nebo Markleho znamení, tj. bolest v pravém podbřišku vyvolaná prudkým doskokem na paty.

Cílené prospektivní hodnocení u souboru 190 pacientů s prokázanou AA ukázalo 74% senzitivitu těchto testů [12]. Neexistuje žádný důkaz o tom, že by digitální vyšetření per rektum poskytlo užitečnou informaci pro rozhodování o postupu u pacientů se suspektní AA. Nicméně neprovedení vyšetření je považováno za postup non lege artis. Má význam pro vyloučení krvácení, gynekologické patologie, dále v onkologické prevenci a možném, byť spíše raritním, záchytu abscesu Douglasova prostoru. Tento fakt jednoznačně potvrdila studie porovnávající u souboru 577 pacientů s AA nález per rektum ve vztahu k operačnímu nálezu [2, 13]. Práce českých autorů, sledující význam axilo-rektálního teplotního rozdílu jako známky AA u dětí, zjistila minimální diagnostický význam tohoto tradičně citovaného vyšetření. Lenannderův příznak byl třikrát častější u negativních apendektomií [14]. Akutní apendicitida může imitovat i jiné akutní příhody. U mužů byla popsána raritní migrace akutně zaníceného apendixu do pravostranné tříselné kýly nebo hnisu při perforaci s obrazem uskřinuté tříselné kýly (Amyandova kýla) nebo s obrazem akutní epidydimitis.

LABORATORNÍ NÁLEZY

U 80–85 % dospělých je přítomna leukocytóza nad 10 500/ml. Neutrofilie nad 75 % se objevuje u 78 % pacientů a méně než 4 % nemocných nemá leukocytózu ani neutrofilii [1, 2, 4]. V randomizovaných prospektivních studiích byl sledován význam plazmatických hladin CRP. U dospělých s příznaky trvajícími déle než 24 hodin má fyziologická hodnota CRP pro AA 97–100% negativní prediktivní hodnotu. Thimsen [15] dále zjistil, že fyziologická hodnota CRP po 12 hodinách od vzniku obtíží měla 100% prediktivní hodnotu pro benigně probíhající lokalizované onemocnění. Senzitivita samotného vyšetření hladiny CRP pro diagnózu AA je uváděna 93–96,6 % [16, 17, 18, 19]. U potvrzené AA mělo 100 % nemocných současně leukocytózu i zvýšenou hladinu CRP [20]. Nález fyziologické hodnoty CRP má negativní prediktivní hodnotu pro AA 92,3 % [21]. Yang [22] u souboru 897 apendektomovaných pacientů zjistil, že jen 6 ze 740 ověřených AA mělo leukocyty nižší než 10 500/ml, neutrofilii pod 75 % a normální hladinu CRP („triple test“) – senzitivita 99,2 %. U osob starších 60 let Gronroos a Yang [23, 24] uvedli obdobné výsledky laboratorních vyšetření. U dětí s prokázanou apendicitis byla zjištěna senzitivita vyšetření leukocytů a CRP 93–100 %, v prospektivní studii byla u souboru 216 dětí senzitivita „triple-test“ 86% s negativní prediktivní hodnotou 81 % [25, 26, 27]. Nicméně laboratorní hodnoty jsou nespecifické.

Až jedna třetina pacientů s AA má urologickou symptomatologii. Každý sedmý pacient má pozitivní močový nález s více jak 10 leukocyty v zorném poli, každý šestý má pozitivní nález erytrocytů [28]. Měření odpadu kyseliny 5-hydroxyindoloctové v moči jako časného specifického markeru AA se neosvědčilo. Výsledná hodnota je ovlivněna množstvím buněk v lymfatickém systému apendixu produkujících serotonin. Při flegmóně hodnoty stoupají, ale při gangréně a perforaci prudce klesají. Metoda vede k vysokému procentu falešně negativních výsledku a je nepoužitelná [29].

ZOBRAZOVACÍ METODY

V roce 1986 Puylaert popsal techniku ultrasonografického vyšetření (US) stupňovanou kompresí s použitím 5MHz sondy [30]. Zevní průměr apendixu nad 6 mm, nestlačitelnost, chybění peristaltiky nebo periapendikální kolekce tekutiny svědčí pro zánětlivý proces. Normální apendix nebývá zobrazitelný. Zahraniční práce [1, 2, 4] uvádí, že US vyšetření má u AA senzitivitu 90–95 % a specificitu 92–96 %, u dětí jsou uváděny variabilní údaje se senzitivitou 85–95 % a specificitou 47–96 %. V českém písemnictví je uváděna senzitivita US v rozmezí 61–93,7 % [32–35]. Nenalezení apendixu při US vyšetření nevylučuje AA a falešně pozitivní nálezy jsou častější u pacientů s Crohnovou chorobou. US vyšetření je neinvazivní a bez radiační zátěže, je rychle proveditelné a má dobrou výtěžnost v diagnostice přidružených patologií, zvláště u žen ve fertilním věku, a je relativně levné. Nevýhodou je, že provedení a popis výsledků vyšetření závisí na zkušenosti vyšetřujícího lékaře. Podle současných studií je US vyšetření doporučováno jako zobrazovací metoda první volby. V případě negativního nálezu a netypické symptomatologie je doporučováno CT vyšetření, u negativních nálezů je pak indikován konzervativní přístup. Studie uvádí, že senzitivita tohoto postupu je 100% a specificita 86% [31]. Klinická praxe vykazuje většinou nižší hodnoty proti studiím, nemluvě o problému okamžité dostupnosti rentgenologa při pohotovostních službách na menších pracovištích.

Tzanakis [36] navrhl systém bodového hodnocení, ve kterém má +6 bodů pozitivní US nález, +4 body bolest v pravém podbřišku, +3 body bolest při oddálení vyšetřující ruky nebo poklep a +2 body leukocytóza. Indikací k operaci bylo dosažení 8 a více bodů. Senzitivita skórování byla 95,4%, specificita 97,4% a celková přesnost 96,5%.

CT vyšetření má opodstatnění u pacientů s atypickou symptomatologií a nejasnou příčinou bolestí břicha. CT může u těchto nemocných urychlit diagnostiku a snížit jak výskyt perforací apendixu včasnou operací tak i počet negativních apendektomií [37–41]. Zajímavé jsou nálezy CT vyšetření u zdravých dobrovolníků. Bylo zjištěno, že 42 % zdravých osob mělo abnormální průměr apendixu nad 6 mm, a že u 78 % sledovaných se nenaplnil apendix perorálně podaným kontrastem [42]. Vyšetření CT má dostatečnou senzitivitu a specificitu, je běžně dostupné a má vysokou výtěžnost v odhalení přidružených a náhodně detekovaných patologií břišní dutiny. Konvenčního CT vyšetření má senzitivitu 87 % a specificitu 97 % a podání i.v. kontrastu zvýší senzitivitu k 96–98 % [43]. Nevýhodou je radiační zátěž, vysoká cena, časová náročnost a riziko alergické reakce na kontrastní látku. Při použití nekontrastního cíleného spirálního CT je uváděna senzitivita 91–96 % a specificita 92–100 % [44–47]. Kaiser [48] porovnával výtěžnost CT vyšetření u dětí a zjistil, že senzitivita vyšetření bez kontrastu byla 66% a při podání kontrastu 90%. Hoecker a Bilman [49] uvádějí v podobném pozorování senzitivitu vyšetření bez kontrastu 87,5 % a 97 % pro vyšetření s kontrastem. Užití rektálního nálevu bez i.v. kontrastu zvyšuje senzitivitu i specificitu vyšetření cíleného spirálního CT na 98 % bez rizika alergické reakce s nižší radiační zátěží, nízkou cenou a s dobou vyšetření kolem 15 minut. U 62 % nemocných je navíc zjišťována další přidružená diagnóza [50]. Cílené vyšetření pomocí spirálního CT s rektálním kontrastem je tak vysoce přesné u dospělých s atypickou symptomatologií při podezření na AA. U dětí má metoda senzitivitu 95–97 % bez nutnosti podání i.v. kontrastu. Zajímavé jsou metaanalýzy z posledních let, ukazující srovnatelnou výtěžnost CT vyšetření bez ohledu na podání kontrastu [51]. Vysvětlení spočívá v technologickém zdokonalování CT přístrojů.

Konvenční RTG vyšetření nemá pro diagnostiku AA žádný klinický význam, může prokázat apendikolit, ale nález je pozitivní v méně než 10 %. Irrigografie nemá v současné době žádný klinický význam pro složitost a náročnost výkonu s nízkou senzitivitou [4]. Scintigrafie s 98% senzitivitou je pro vysokou cenu, omezenou dostupnost a časovou náročnost nevhodná pro běžnou klinickou praxi [52, 53]. Vyšetření magnetickou rezonancí (MR) je šetrnou metodou u těhotných žen a dětí, avšak vysoká cena, omezená dostupnost a doba vyšetření běžné praktické využití omezuje. Senzitivita vyšetření MR je uváděna 100 % a specificita 93,6 % s celkovou přesností 94 %. U těhotných žen je metoda MR alternativou vyšetření CT při podezření na AA s negativním US nálezem [54, 55]. Pokusy na sestavení klinicky využitelného skórovacího systému nebyly úspěšné. Například hodnocení pomocí skóre MANTRELS mělo jen 65% pozitivní a 85% negativní prediktivní hodnotu a není tedy vhodné ke klinickému použití [56–58]. Pro racionální klinickou praxi je třeba konstatovat, že u mužů s typickou anamnézou a klinickým nálezem není US vyšetření nutné provádět, zatímco u žen ve fertilním věku má jejich provedení význam k odhalení jiných příčin bolestí podbřišku [1, 4]. Výsledek každé zobrazovací metody musí mít klinický korelát a neměl by sám o sobě hrát zásadní roli v indikaci operace. Např. v USA stoupla za posledních 5 let četnost CT vyšetření u pacientů se suspektní AA z 25 % na 68 %, ale počet negativních apendektomií neklesl odpovídajícím způsobem [1]. Při hodnocení výsledků studií je třeba brát na zřetel fakt, že v USA jsou pacienti s bolestmi břicha vyšetřovaní rezidenty a většina nemocných má provedeno CT vyšetření břicha vzhledem k jeho relativně nízké ceně a dobré dostupnosti. Chirurg jako konzultant pak nevyšetřuje všechny nemocné, ale již jen pacienty se suspektním nálezem. Lze tedy říci, že US vyšetření pomůže v upřesnění diagnózy jen při spolehlivé identifikaci apendixu. Negativní nález však AA nevylučuje. CT vyšetření pak může být v běžné klinické praxi zvažováno u pacientů s nejasným a neurčitým nálezem, zvláště u pacientů silně obézních. Při typickém klinickém nálezu je v praxi pacient indikován k apendektomii bez ohledu na provedení US nebo CT vyšetření [2, 41, 59].

TERAPIE

Každé podezření na AA je indikací k apendektomii jako jedinému racionálnímu řešení onemocnění [5]. Výkon předchází vzniku komplikací ve smyslu infitrátu/abscesu, perforace a sepse. Nejasný nález či netypická symptomatologie vyžaduje další vyšetření a opakované kontroly na lůžku (tradičně každé 2 hodiny) zkušeným chirurgem. V praxi se snáze zdůvodní oprávněnost provedení apendektomie než pozdější vysvětlování odkladu operace u pacienta s perforací a komplikacemi.

Podání analgetik před operací je tradičně kritizováno pro riziko zastření příznaků. Aplikace slabých opiátů pro zmírnění bolesti u dětí i dospělých s NPB neovlivňuje výtěžnost fyzikálního vyšetření zkušeným chirurgem [1, 2]. U pacientů s příznaky sepse je nutné neprodleně podat antibiotika. Některá sledování a studie ukazují, že u vybraných pacientů s akutní apendicitis lze postupovat konzervativně s cca 60% úspěšností, nicméně neoperační postup je přijatelný jen při kontraindikaci anestezie pro celkově špatný stav nebo při nemožnosti chirurgický zákrok provést u hemodynamicky nestabilních nemocných (akutní infarkt myokardu se selháváním levé komory, masivní plicní embolie), nebo při nedostupnosti chirurga například při námořní nebo polární výpravě [2]. Předoperační podání antibiotika ve smyslu profylaxe prokazatelně vede ke snížení výskytu pooperačních ranných komplikací průměrně z 8,5 % na 2,5 % [1, 2, 4, 64–66]. Doporučované monoterapie buď širokospektrým betalaktamovým antibiotikem nebo karbapenemem u alergie na penicilin mají srovnatelné výsledky. Podání musí být realizováno před zahájením incize, tj. 30–60 minut před zahájením operace. Surgical Infection Society doporučuje profylaxi u neperforované AA v trvání méně než 24 hodin. U perforace pak terapeuticky podle průběhu, obvykle však ne méně než po dobu 5 dní.

Operační postup apendektomie se za posledních 100 let příliš nezměnil. Klasická operace je indikována hlavně při existenci kontraindikace laparoskopie, přičemž nízký věk, gravidita a extrémní obezita již nejsou indikací pro klasický postup [67–73]. Operaci lze též bezpečně provést i v lokální anestezii [74, 75]. U otevřené operace jsou popisovány 3 základní přístupy v různých modifikacích, nicméně nejužívanější je McBurney-McArthurův přístup, tj. šikmý řez v P podbřišku podle linie štěpitelnosti kůže [76]. Podle standardního postupu v USA je doporučena dvojitá ligatura pahýlu apendixu, elektrokauterizace sliznice bez zanoření pahýlu, což je zase typické spíše pro německou chirurgickou školu. Podle zahraničních prací není rozdíl ve výskytu komplikací ve vztahu k zanořování pahýlu apendixu [1, 2, 74, 75]. Od první laparoskopicky provedené apendektomie v roce 1983 Semmem [77] byly provedeny desetitisíce těchto operací s úspěšností 90–94 % i u perforovaných apendicitid. V přehledových publikacích je citováno 17 prospektivních randomizovaných studií [1, 2, 7, 64, 78, 79, 80] srovnávajících postup laparoskopický s otevřeným postupem. Četnost negativních apendektomií je 14,4 % vs. 14,5 %, doba hospitalizace 3 vs. 3,7 dne, četnost intraabdominálních abscesů 1,9 % vs. 0,8 % a výskyt ranných infektů 2,9 % vs. 7,4–8,5 %. Přínosem je především významně nižší výskyt ranných infektů, miniinvazivita u obézních pacientů a diagnostická výtěžnost u žen ve fertilním věku. Výplach břišní dutiny má smysl jen u perforace, drenáž není nezbytná. Vyšší cena se relativizuje při použití Endo-loop smyčky místo Endo-gia stapleru. Delší operační čas v průměru o 20 minut zvyšuje provozní náklady, nicméně s rostoucím počtem výkonů se díky zkušenosti i tento rozdíl zmenšuje. Náhodně nalezený Meckelův divertikl doporučují někteří autoři odstranit vždy u dětí, zatímco u dospělých osob jen při zjevné patologii [81]. Otázkou k diskusi je zanořování pahýlu apendixu seromuskulárním stehem při laparoskopickém postupu, vyžaduje to zvládnutí techniky laparoskopického šití. V anglosaské literatuře je uváděno, že není nezbytné zanořování pahýlu apendixu jako součást standardního postupu ani u klasické apendektomie, nicméně někteří autoři v souhrnných pracech obecně uvádějí, že laparoskopická operace má být provedena shodně jako klasická [1]. Volba laparoskopie stále závisí především na rozhodnutí operatéra [82, 83]. Další vývoj miniinvazivních technik směřuje k single-port apendektomii a NOTES, menší publikované studie [84, 85] zatím ukazují nižší ranné komplikace u tradiční tříportové laparoskopické apendektomii (8,6 % ku 2,7 %). Obě novější metody vyžadují též jiné instrumentárium, což zvyšuje vstupní náklady. V běžné praxi se racionalita použití těchto více miniinvazivních postupů jeví přinejmenším jako sporná. Kontraindikací laparoskopické apendektomie jsou známé rozsáhlé adheze břišní dutiny, stav po ozařování, ascites se závažnou portální hypertenzí, nekorigovaná koagulopatie, hemodynamická nestabilita a závažná kardiopulmonální komorbidita. Nicméně s nárůstem zkušeností se kontraindikace relativizují [64]. Zásadní je rozpoznání nebezpečných situací a včasná indikace konverze laparoskopie na laparotomii. Racionální využití laparoskopie je především u žen ve fertilním věku pro možnost diagnostiky poměrně časté jiné příčiny bolestí břicha s možností jejich řešení, dále pak jako diagnostický nástroj u starších osob s nejistým nálezem a taktéž u dětí [86, 87, 88]. Porovnání výsledků laparoskopie s klasickým postupem u dětí ukázalo obdobné výsledky jako u dospělých [89].

Ke komplikacím operace patří povrchové, hluboké a orgánové/dutinové infekce (Surgical Site Infections – SSI), dehiscence břišní stěny, ileus, appendicitis pahýlu – publikováno 36 případů [90], výjimečné je úmrtí. V USA je u 10 % dospělých při prvním vyšetření nesprávně stanovená diagnóza. Selhání v diagnostice AA je nejčastějším důvodem úspěšných žalob pro odškodnění za zanedbání lékařské péče a pátá nejnákladnější příčina žalob proti lékařům sloužících na pohotovostech [4].

Spornou otázkou je nezbytnost urgentní apendektomie. Shindoh a kol. [60] publikoval práci o primárně konzervativním postupu u pacientů se suspektní AA, sledoval morbiditu a mortalitu se zjištěním, že s podáním antibiotika lze apendektomii bezpečně odložit nejméně o 24 hodin od přijetí. Podobné závěry učinili i další badatelé sledující pro tradiční chirurgii kacířskou otázku možnosti konzervativní léčby AA [61, 62]. Studie uvádějí, že riziko perforace apendixu je minimální u pacientů s příznaky 24–36 hodin trvání, tj. lze vyčkat do běžného denního operačního programu bez rizika zvýšení počtu perforací [91]. Další uvádějí, že apendektomie provedená v intervalu trvání obtíží 12–24 hodin má srovnatelný výskyt komplikací, jejich závažnosti i dobu hospitalizace jako při operaci do 12 hodin od vzniku příznaků [92]. Předmětem probíhajících studií je ověření pozorování, zda vstupní podání antibiotik a následná akutní apendektomie (do 24 hodin) může nahradit urgentní operaci (do 12 hodin) v pohotovostním provozu.

Je nutné si ale připustit, že i dnes je spolehlivost diagnostiky AA kolem 80 % [62]. Možnost diagnostické chyby je obousměrná. U určitého procenta pacientů s AA není diagnóza stanovena. Pacient není operován a stav spontánně odezní bez komplikací nebo následků. Zkušenosti US NAVY [63] ukazují na případech členů ponorkových posádek (mladých a zdravých mužů), u nichž se rozvinuly během plavby příznaky AA, že s antibiotiky se uzdravilo 85–90 % z nich bez následků. Zajímavé jsou výsledky sledování výskytu komplikací u akutních operací prováděných během noční pohotovosti nebo během běžného operačního programu. Ukázalo se, že denní doba provedení operace a fakt, že operace během pohotovostních služeb provádějí často nevyspalí rezidenti, nijak neovlivnily morbiditu a mortalitu nemocných [93].

Diskutabilní je provádění apendektomie při normálním peroperačním nálezu na apendixu. Většina autorů doporučuje apendektomii provést pro velmi malé riziko výkonu, pro vyloučení diagnostické chyby a rizika vzniku komplikací, a také pro vyloučení nejistoty v budoucnosti při bolestech břicha u pacienta s jizvou v podbřišku a anamnézou operace pro „zánět slepáku“. I při negativní apendektomii je nutné pokusit se peroperačně zjistit příčinu obtíží. V tom má zjevnou výhodu šetrnější laparoskopie [2]. V případě peroperačního nálezu suspektního z nespecifického střevního zánětu někteří autoři doporučují provést appendektomii při normálním nálezu na céku [1, 47, 76]. Jiní autoři tento výkon nedoporučují pro vyšší riziko vzniku enterokutánních píštělí [2].

Plná fyzická aktivita je doporučována, podle obtíží, již za 2 týdny po otevřené apendektomii McBurneyho řezem, za 6 týdnů po dolní střední laparotomii [1].

Perforace s abscesem nebo flegmonou / infiltrátem

Obecně je apendektomie indikována u všech pacientů s důvodným podezřením na AA bez ohledu na průkaz perforace. Klinická zkušenost ukazuje, že u pacientů v celkově dobrém stavu s abscesem nebo infiltrátem (flegmónou) ověřenými pomocí US nebo CT vyšetření je možno zpočátku postupovat konzervativně s podáním antibiotik a perkutánní drenáží abscesové dutiny. Při příznivém klinickém průběhu lze pacienta propustit domů s antibiotiky a s odstupem 4–8 týdnů provést odloženou apendektomii [1, 4]. Některé práce uvádějí, že riziko recidivy AA při konzervativním postupu je méně než 7 % a zpochybňují tak potřebu odložené apendektomie [94, 95].

Akutní apendicitida u žen ve fertilním věku a v graviditě

Appendicitis je nesprávně diagnostikována u více než 33 % operovaných žen ve fertilním věku. Nejčastější nediagnostikovanou příčinou bolestí v podbřišku jsou pánevní záněty (PID), gastroenteritida a močové infekce. Nechutenství a bolesti v podbřišku vzniklé déle než 14 dní po menzes se více objevují u AA, zatímco anamnéza močových a gynekologických obtíží svědčí spíše proti AA. Rennie a kol. [96] ze své prospektivní studie vyvozuje, že u žen bez typické symptomatologie a anamnézy je bezpečným postupem aktivní observace. Méně než 50 % fertilních žen s bolestmi v pravém podbřišku mělo skutečně AA.

Vliv apendektomie a AA na plodnost žen není jednoznačný. Některé práce sledující vztah apendicitidy a tubární sterility uvádí AA a operaci jako významný rizikový faktor pro vznik sterility, jiné hovoří o vyšším riziku tubární sterility u perforovaných AA a při perforaci v adolescenci [7, 97–102]. Švédská kohortová studie porovnávala z národního gynekologického registru parametry plodnosti u 9 840 žen, u kterých byla provedena apendektomie před 15. rokem věku se souborem 47 590 žen bez apendektomie. U žen s AA komplikovanou perforací nebyly zjištěny poruchy fertility a u žen s odstraněním normálního apendixu byla plodnost dokonce vyšší než u kontrolní skupiny [103].

Incidence AA je u těhotných podobná jako u negravidních žen. Častější výskyt AA je v 2. a 3. trimestru a klinická manifestace se v průběhu těhotenství mění. Apendix migruje po směru hodinových ručiček a ve 4.–5. měsíci se může dostat až na úroveň pravé ledviny. Bolest v pravém podbřišku je tedy relativně spolehlivou známkou v prvním trimestru. Bolest v pravé polovině břicha vzniklá v pozdějším stadiu těhotenství by měla vést k podezření na AA. Nauzea, zvracení a nechutenství stejně jako bolesti břicha v podbřišku s leukocytózou jsou běžné příznaky doprovázející graviditu hlavně v prvním trimestru, později by spíše měly budit podezření na AA. Ultrasonografické vyšetření má pro diagnostiku AA v graviditě 66% senzitivitu a 95% specificitu [104]. Některé práce uvádějí možnost provedené cíleného spirálního CT vyšetření s vysokou senzitivitou ve 2. a 3. trimestru bez rizika radiačního poškození plodu [76, 105]. Vždy je nezbytné vyloučit jiné gynekologicko-porodnické příčiny obtíží, hlavně abortus, torzi myomu a akutní močovou retenci při retroverzi gravidní dělohy [106]. Někteří autoři doporučují dokonce standardně provést diagnostickou laparoskopii [107]. Celková přesnost diagnózy AA u gravidních žen se pohybuje kolem 75,3 % [108]. Negativní apendektomie stejně jako perforace zvyšuje riziko předčasného porodu nebo potratu, diagnostická prodleva jasně vede k vyššímu výskytu perforací [83]. Uvádí se, že až 25 % gravidních žen s AA má perforaci v době zjištění diagnózy, což zvyšuje významně morbiditu a mortalitu matky (až 4 %) i plodu (až 35 %). Přijatelnější a obhajitelnější je vždy provedení negativní apendektomie než zanedbání perforace. Některé práce poukazují na rizika apendektomie včetně laparoskopické metody na průběh gravidity [76, 106, 109–111, 112, 113]. V 1. trimestru je uváděno vyšší riziko abortu vlivem anestetik a ve 3. trimestru riziko předčasného porodu. V pozdějších stadiích těhotenství je výkon technicky hůře proveditelný pro nedostatek pracovního prostoru. Jako nejbezpečnější se jeví 2. trimestr. Laparoskopie sama o sobě nevede k významnému ohrožení plodu a matky. Při volbě přístupu je doporučováno otevřené založení kapnoperitonea podle Hassona. Konzervativní postup je absolutně kontraindikován, při operaci gravidní ženy je doporučeno odstranit i normálně vypadající apendix. Studie Pearceho a kol. (114) ukázala, že lze bezpečně bez zvýšení morbidity i mortality provést apendektomii v jedné době s císařským řezem u makroskopicky viditelné patologie nebo hmatné koprolitiáze apendixu.

Akutní apendicitida u dětí

U dětí je AA nesprávně diagnostikována v 25–30 % případů a četnost chybných diagnóz klesá s rostoucím věkem. Incidence AA u dětí je 0,4 %, a vyskytuje se 2x častěji u chlapců než u dívek. Nízká incidence AA může negativně ovlivnit pediatrickou diferenciálně diagnostickou rozvahu [116]. Perforace v době stanovení diagnózy je zjištěna u 20–36 % nemocných, a u nejnižších věkových skupin až u 50–85 %. U dětí pod 5 let je uváděn výskyt perforace v době diagnózy až u 69 % pacientů s morbiditou 19,8 %. Negativní apendektomie u dětí mají četnost až 25 %. Vzácnou příčinou AA u dětí je amebiáza, je však předoperačně nediagnostikovatelná.

Ve vyšetření dětí má nejvyšší senzitivitu ultrasonografie provedená vyšetřujícím chirurgem [115]. Mortalita 0,1–1 % dominuje u novorozenců a kojenců. Její hlavní příčinou je prodleva v diagnostice pro chybění anamnézy a nespolehlivý klinický obraz. V diferenciální diagnostice je třeba vyloučit volvulus, invaginaci, torzi varlete nebo ovaria. Nejčastěji chybně stanovenou diagnózou je gastroenteritida a respirační infekt. Proti diagnóze AA spíše svědčí anamnéza zvracení před nástupem bolestí, vysoké horečky, zácpa, profuzní průjmy, dysurie, známky infekce dýchacích cest, letargie nebo agitovanost [4]. Vyšetření dětí je náročnější než dospělých, vyžaduje trpělivost, zkušenost a „teplé ruce“ [7].

Akutní apendicitida v geriatrii

Méně než 10 % AA vzniká u osob starších 60 let. Incidence špatně stanovené diagnózy roste s věkem. S rostoucí pokročilostí a složitostí interních onemocnění se při diagnostické prodlevě zvyšuje morbidita a mortalita. Starší nemocní obecně vyhledávají lékařskou péči opožděně a příznaky a dobu trvání často bagatelizují. U pacientů s ústupem obtíží a konzervativním postupem je na místě doplnit vyšetření k vyloučení jiných diagnóz, především malignit.

SOUHRN POZNATKŮ

1. Diagnóza akutní apendicitis se stanovuje klinicky na základě anamnézy, fyzikálního vyšetření a laboratorního nálezu.
2. Nepřítomnost laboratorních známek zánětu patří mezi spolehlivé pomocné ukazatele pro vyloučení AA. Při typickém klinickém obrazu však negativní laboratorní nález neopravňuje neindikovat operaci.
3. Ultrazvukové vyšetření je zobrazovací metoda první volby. Negativní US nález na apendixu je spolehlivý pomocný ukazatel pro vyloučení AA, ale pouze v případě, že je apendix při vyšetření nalezen. Výtěžnost vyšetření závisí na zkušenosti vyšetřujícího. Při negativním US nálezu, nejasném klinickém obrazu a netypické anamnéze je indikováno CT vyšetření.
4. Pro rozpoznání příčin bolestí v podbřišku u fertilních žen má význam diagnostická laparoskopie. Metodu lze použít i u těhotných žen.
5. Laparoskopická apendektomie má, v porovnání s laparotomickými metodami, nižší výskyt ranných komplikací.
6. U každé apendektomie je doporučována antibiotická profylaxe.
7. Při negativním peroperačním nálezu je doporučováno apendix odstranit.
8. U nemocných v celkově dobrém stavu bez jasných známek peritoneálního dráždění není nutná urgentní operace a s apendektomií lze vyčkat do běžného operačního provozu.
9. Perforovaná apendicitis u dívek do 15 let nemusí negativně ovlivnit jejich budoucí plodnost.
10. Perforovaná apendicitis u fertilních žen může zvyšovat riziko vzniku tubární sterility.
11. Jak negativní apendektomie, tak i perforovaná apendicitis u gravidních žen zvyšují riziko potratu a předčasného porodu. Konzervativní postup je přesto kontraindikován.

ZÁVĚR

Akutní apendicitis je nejčastější zánětlivou náhlou příhodou břišní. Onemocnění patří mezi nejobtížněji diagnostikovatelné akutní stavy. Jen málokterá jiná náhlá příhoda břišní má tak proměnlivou symptomatologii. Vyšetření a stanovení diagnózy u pacientů s bolesti břicha je nezastupitelnou kompetencí chirurga, který rozhoduje o indikaci appendektomie u nemocného se suspektní akutní apendicitidou. Jde často o obtížné rozhodování ovlivňované na jedné straně hrozbou perforace apendixu a na druhé straně obavou ze zbytečného operačního zákroku.

MUDr.  J. Jandík

Chirurgické oddělení Oblastní nemocnice, a.s.

Jiráskova 506

516 23 Rychnov nad Kněžnou