Paréza radiálního nervu způsobená pakloubem diafýzy humeru – kazuistika

Radial Nerve Palsy Caused by a Nonunion of the Humeral Shaft – A Case Report

This is a case of late-onset radial nerve palsy associated with the nonunion of the humeral shaft. Nonunion formation was caused by insufficient osteosynthesis and lack of proper biomechanical conditions for fracture healing. A good final outcome was achieved by simultaneous surgical treatment both nonunion of the humerus and radial nerve palsy. Radial nerve palsy presenting without delay after trauma or after reduction is well known complication of the humeral fracture. Case of late-onset palsy is very rare.

Key words:
palsy – radial nerve – humerus – fracture – nonunion

Autoři: M. Frank; M. Kanta ^*; T. Dědek
Působiště autorů: Chirurgická klinika LF a FN Hradec Králové, přednosta: prof. MUDr. Alexander Ferko, CSc. ; Neurochirurgická klinika LF a FN Hradec Králové, přednosta: doc. MUDr. Svatopluk Řehák, CSc. ^*
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2010, roč. 89, č. 9, s. 540-542.
Kategorie: Monotematický speciál - Původní práce

Souhrn

Práce popisuje případ parézy radiálního nervu, vzniklé v souvislosti s tvorbou pakloubu po zlomenině humeru. Vývoj hypertrofického pakloubu byl zapříčiněn nekvalitně provedenou osteosyntézou a biomechanickými podmínkami neumožňujícími zhojení kosti. Současným operačním řešením pakloubu s deliberací radiálního nervu bylo dosaženo vynikajícího funkčního výsledku. Přestože parézy radiálního nervu vzniklé při úrazu nebo při manipulaci s úlomky jsou známou komplikací zlomenin pažní kosti, případy paréz pozdních patří mezi případy raritní.

Klíčová slova:
paréza – nervus radialis – humerus – zlomenina – pakloub

ÚVOD

Paréza radiálního nervu vzniklá v souvislosti se zlomeninou diafýzy humeru je nejčastější nervovou lézí komplikující zlomeninu dlouhé kosti [1]. Prevalence této komplikace je 11,8 % [1]. Ve většině případů se však jedná o parézu vznikající primárně úrazovým dějem nebo časně po vzniku úrazu, např. při repozici zlomeniny. Parézy pozdní, které vznikají s odstupem několika týdnů až měsíců jsou velmi vzácné. Vznikají z útlaku radiálního nervu formujícím se hypertrofickým svalkem nebo hypertrofickým pakloubem, který je výsledkem nestability úlomků při dobré hojivé tendenci pažní kosti. Komplikacím tohoto typu by mělo předcházet provedení vhodného typu osteosyntézy.

Cílem chirurgické léčby takto vzniklé parézy radiálního nervu je současné vyřešení léze nervu i skeletu. Správně načasovaný a provedený operační zákrok společně s následnou rehabilitací a podpůrnou farmakologickou terapií umožní úpravu funkce zápěstí a ruky i bez nutnosti následných svalových či šlachových přenosů.

KAZUISTIKA

Muž, 61 let, si při pádu způsobil zlomeninu diafýzy a velkého hrbolu pažní kosti na dominantní končetině. Jednalo se o tříúlomkovou zlomeninu proximální poloviny diafýzy. Následující den byla na spádovém chirurgickém pracovišti zlomenina stabilizována nitrodřeňovou osteosyntézou podle Hackethala čtyřmi Kirschnerovými dráty. Funkce radiálního nervu byla po úrazu i operační stabilizaci zlomeniny v normě. Po dobu jednoho měsíce po stabilizaci byla končetina imobilizována závěsem. Při následném započetí rehabilitace se začal vyvíjet otok a bolesti předloktí. Poté za další dva týdny došlo k výraznému zhoršení extenze zápěstí a následně i prstů. Pacient pociťoval výrazné parestezie prstů. Při neurologickém a elektromyografickém vyšetření dva měsíce po operaci byla diagnostikována akutní parciální léze radiálního nervu. Pacient byl odeslán na neurochirurgickou ambulanci k vyšetření a určení dalšího postupu tři měsíce od operace. Při klinickém vyšetření dominoval obraz radiální parézy s nemožností extenze zápěstí a extenze v metakarpofalangeálních kloubech (syndrom labutí šíje). Byly přítomny dysestézie na radiální a dorzální ploše předloktí, hmatná deformita ve střední třetině paže, s výrazně pozitivním Tinelovým příznakem na vnitřní straně. Na rentgenogramu paže byl patrný hypertrofický pakloub s nitrodřeňovou osteosyntézou čtyřmi Kirschnerovými dráty, z nichž byl jeden špatně umístěn mimo dřeňovou dutinu proximálního fragmentu (Obr. 1). Neurochirurg indikoval operační revizi radiálního nervu a stran možnosti současného řešení pakloubu byl odeslán ke konzultaci na traumatologickou ambulanci. Byla naplánována reoperace s cílem stabilizovat pakloub a provést revizi radiálního nervu.

RTG snímek hypertrofického pakloubu diafýzy humeru při nitrodřeňové osteosyntéze podle Hackethala. Kirschnerův drát zavedený mimo dřeňovou dutinu označen šipkou
Fig. 1. X-ray picture of hypertrophic nonunion of the humeral shaft with intramedullar osteosynthesis sec Hackethal. K-wire positioned extramedullary is marked with arrow — Obr. 1. RTG snímek hypertrofického pakloubu diafýzy humeru při nitrodřeňové osteosyntéze podle Hackethala. Kirschnerův drát zavedený mimo dřeňovou dutinu označen šipkou Fig. 1. X-ray picture of hypertrophic nonunion of the humeral shaft with intramedullar osteosynthesis sec Hackethal. K-wire positioned extramedullary is marked with arrow

Při operaci byla nejdříve z řezu nad fossa olecrani odstraněna nitrodřeňová osteosyntéza. Poté z anterolaterálního přístupu k humeru byl nejdříve identifikován radiální nerv proximálně od místa původní zlomeniny a poté postupně preparován distálně. Nerv byl zavzat do mohutného kostního svalku nad i pod pakloubem, zatímco v linii vlastního pakloubu byl uložen hluboko v tuhém vazivovém kanálu. Postupnou pečlivou preparací, jejíž součástí byla excize vaziva i uvolnění nervu z kostního svalku dlátem, byl nerv uvolněn v celém rozsahu poúrazových změn. Nerv byl značně atrofický, s vícečetnými příčnými rýhami od zaškrcení ve vazivově-kostním kanálu. Po mobilizaci nervu bylo provedeno debridement pakloubu, autologní spongioplastika a stabilizace pakloubu dynamickou kompresní dlahou (DCP) (Obr. 2). Dlaha byla podsunuta pod radiální nerv na zevní ploše a umístěna tak, aby jej nenapínala. Fragment velkého hrbolu byl již přihojen, proto při operaci nebyl řešen. Protože nerv byl v kontinuitě, byla provedena pouze mikroskopická epineurotomie s interfascikulární neurolýzou. Náhrada defektu nervu autotransplantátem nebyla nutná.

Pooperační RTG snímek ošetření pakloubu dynamickou kompresní dlahou
Fig. 2. Postoperative X-ray picture of nonunion treated by dynamic compression plate — **Obr. 2. Pooperační RTG snímek ošetření pakloubu dynamickou kompresní dlahou Fig. 2. Postoperative X-ray picture of nonunion treated by dynamic compression plate**

Pooperační průběh probíhal bez komplikací. Byla prováděna intenzivní rehabilitace s důrazem na elektrostimulaci postižených svalových skupin a pasivní rozcvičování kloubů. Byla podávána vitaminoterapie skupiny B. Kontrolní neurologické vyšetření tři měsíce od revize prokázalo pohyb II – IV. prstu a ruky do extenze, s oslabenou svalovou sílou. Abdukce a extenze palce byla beze změny. Přetrvávaly parestezie radiální části dorza ruky, Tinelův příznak na vnitřní straně paže byl negativní. Pro známky postupné úpravy funkce nervu byl nadále zachován stejný postup. Ke zhojení pakloubu, prokázaného RTG dokumentací, došlo šest měsíců od reoperace. Kompletní úprava motorické složky radiálního nervu byla zjištěna a elektromyograficky verifikována deset měsíců od revize. Nejdéle trvalo obnovení extenze a abdukce palce. Jeden a půl roku od reoperace přetrvávají pouze parestezie na radiální části dorza ruky. Pacientovi činí subjektivně největší obtíže omezení abdukce ramene pro zhojení zlomeniny velkého hrbolu pažní kosti v dislokaci 1 cm. Navrhované operační řešení odmítá. Stran motorické funkce zápěstí a ruky je spokojen.

DISKUSE

Paréza radiálního nervu je závažnou komplikací zlomenin pažní kosti. Příčinou poškození nervu je jeho těsný anatomický vztah s pažní kostí [2]. Prevalence této komplikace je 11,8 % [1]. Přerušení nervu ve smyslu neurotmézy je vzácné, proto se časná revize nervu doporučuje pouze u zlomenin otevřených [1, 3] a u paréz vzniklých při manipulaci (repozici) zlomeniny [1]. Shao et al. ve své metaanalýze zahrnující 1054 paréz popisuje stejnou pravděpodobnost úpravy při taktice časné revize, tak počáteční konzervativní terapii [1].

Parézy primární (vzniklé úrazem) a časné parézy sekundární (vzniklé manipulací úlomků) jsou komplikací známou. Nicméně pozdní parézy patří mezi komplikace raritní a jsou prezentovány pouze formou kazuistik [4–7]. Vural et al. popisují pozdní parézu vzniklou hypertrofickým svalkem při konzervativní terapii zlomeniny humeru s nutností neurolýzy [4]. Ueda et al. popisují obdobný případ parézy vzniklé tři roky po zlomenině řešené nitrodřeňovým hřebem, která se zahojila hypertrofickým svalkem [5]. Edwards et al. prezentují případ parézy vzniklé šest týdnů po dlahové osteosyntéze zlomeniny humeru, kde peroperačním nálezem bylo přerušení nervu s rozestupem konců na vzdálenost 3 cm o hypertroficky formující se svalek [6]. Případ pozdní parézy vzniklé vývojem hypertrofického pakloubu při nedostatečně provedené osteosyntéze zlomeniny dosud popsán nebyl.

Řešení pozdních paréz je operační. Pokud je již zlomenina zhojena, cílem výkonu je ošetření léze nervu. Technika ošetření závisí na peroperačním nálezu. Nejčastějším výkonem je neurolýza, ošetření štěpy ze surálního nervu se provádí při defektech nervu, kde nelze provést suturu end to end [8]. Při možném přiblížení konců přerušeného nervu je technikou ošetření sutura end to end bez napětí [6]. V našem případě jsme se rozhodli jen pro interfasciklulární neurolýzu, protože jsme při mikrochirurgickém výkonu nenalezli přerušené či těžce změněné fascikly. Následné neurologické a EMG kontroly prokazovaly postupné zlepšení, proto nebyla nutná operační revize s event. resekcí postiženého úseku nervu. Pokud nedojde k reinervaci a není již možný další zákrok na nervu, je možné zlepšit pohyb v zápěstí a prstů šlachovými přesuny [9]. Při současném poranění nebo nezhojení skeletu je však nutné současné ošetření nervu i kosti v jedné době. Preferovanou technikou ošetření pakloubů humeru je dlahová osteosyntéza [10]. V těchto případech je výhodné volit anterolaterální operační řez, který umožňuje přehledný přístup jak k diafýze pažní kosti tak k radiálnímu nervu. Současná stabilizace skeletu je nezbytná a eliminuje tvorbu hypertrofického svalku, který byl příčinou parézy.

Pozitivní Tinelův příznak na vnitřní straně paže může být současným nálezem při pozdních parézách radiálního nervu. Tento příznak popisují Ueda et al. [5] a je popisován i v námi uvedené kazuistice.

Vzhledem ke vzácnosti pozdních paréz radiálního nervu nelze získat z recentní literatury jasná závazná doporučení týkající se léčby. Výše uvedená kazuistika prezentuje dobrý funkční výsledek léčby bez nutnosti provedení šlachových přenosů, a to i při současném provedení reosteosyntézy kosti pažní. Dále poukazuje na komplexnost péče o pacienta s nutností spolupráce neurochirurga s chirurgem zabývajícím se poraněním skeletu. Samozřejmostí a nutností je následná kvalitní a dlouhodobá rehabilitace.

MUDr. Martin Frank

Emy Destinnové 890

500 09 Hradec Králové

e-mail: frankmd@seznam.cz

Zdroje

1. Shao, Y. C., Harwood, P., Grotz, M. R. W., et al. Radial nerve palsy associated with fractures of the shaft of the humerus. J. Bone Joint Surg. [Br] 2005; 87(12): 1647–1652.

2. Verga, M., Peri Di Caprio, A., Bocchiotti, M. A., et al. Delayed treatment of persistent radial nerve paralysis associated with fractures of the middle third of humerus: rewiew and evaluation of the long-term results of 52 cases. J. Hand Surg. Eur., Vol. 2007; 32(5): 529–533.

3. Ring, D., Chin, K., Jupiter, J. B. Radial nerve palsy associated with high-energy humeral shaft fractures. J. Hand Surg., 2004; 29A(1): 144–147.

4. Vural, M., Arslantas, A. Delayed radial nerve palsy due to entrapment of the nerve in the callus of the distal third humerus fracture. Turk. Neurosurg., 2008; 18(2): 194–196.

5. Ueda, N., Suzuki, K., Tanigawa, A., et al. Delayed radial nerve palsy following a humeral shaft fracture. Rinsho Shinkeigaku, 2001: 41(6): 322–324.

6. Edwards, P., Kurth, L. Postoperative radial nerve paralysis caused by fracture callus. J. Orthop. Trauma, 1992; 6(2): 234–236.

7. Hugon, S., Daubresse, F., Depierreux, L. Radial nerve entrapment in a humeral fracture callus. Acta Orthop. Belg., 2008; 74(1): 118–121.

8. Cognet, J. M., Fabre, T., Durandeau, A. Persistent radial palsy after humeral diaphyseal fracture: cause, treatment, and results. 30 operated cases. Rev. Chir. Orthop. Reparatrice Appar. Mot., 2002; 88(7): 655–662.

9. Fisher, T. R., McGeoch, C. M. Severe injuries of the radial nerve treated by sural nerve grafting. Injury, 1985; 16(6): 411–412.

10. te Velde, E. A., van der Werken, C. Plate osteosynthesis for pseudoarthrosis of the humeral shaft. Injury, 2001; 32(8): 621–624.