Augmentace dekompresivní kraniektomie obvazovou textilií COM 30 v terapii refrakterní nitrolební hypertenze – kazuistika

Souhrn

Autoři prezentují kazuistiku 29letého muže s akutním subdurálním hematomem a kontuzemi frontotemporálně bazálně vpravo. Přes adekvátní konzervativní terapii a chirurgickou léčbu spočívající v evakuaci hematomu a dekompresivní kraniektomii došlo čtvrtý pooperační den k rozvoji refrakterní nitrolební hypertenze. Stav byl účinně vyřešen resekcí prokrváceného temporálního svalu spolu s plastikou dury (fascia lata) a plastikou kožního krytu kombinovanou obvazovou textilií COM 30. Textilie byla odstraněna po 11 dnech s navazující resuturou kůže. Klinický stav po 4 měsících je příznivý, pacient je bez neurologického deficitu. Je naplánován návrat kostní ploténky.

Klíčová slova:
poranění mozku – nitrolební hypertenze – dekompresivní kraniektomie – kombinovaná obvazová textilie COM 30

ÚVOD 

Nitrolební hypertenze je nejčastější příčinou smrti u poranění mozku [1]. Významnou roli přitom sehrává omezená rezervní kapacita nitrolebního prostoru. Krevní výron utlačuje mozkovou tkáň a způsobuje sekundární ischemizaci. Při překročení relativně malého objemu způsobí hematom nitrolební hypertenzi, provázenou v těžších případech konusovou symptomatologií. Elevace nitrolebního tlaku (ICP) nad 20 mm Hg, trvající hodinu a déle je spojena se zlou prognózou [2]. Nitrolební hypertenze, nereagující na konzervativní terapii je indikací k dekompresivní kraniektomii. Ta umožní návrat nitrolebního tlaku do fyziologických mezí. Výsledkem je normalizace mozkového perfuzního tlaku a zlepšení přísunu kyslíku do mozkových buněk. Součástí operačního zákroku je evakuace extravazátu a pečlivá hemostáza. Autoři představují neobvyklé technické řešení případu pacienta s akutním subdurálním hematomem na podkladě kontuzí mozku, u kterého byly vyčerpány konzervativní a chirurgické postupy v léčbě refrakterní nitrolební hypertenze, včetně dekompresivní kraniektomie. 

KAZUISTIKA 

Muž, 29 let, upadl v ebrietě na ledě a udeřil se do hlavy. Byl přijat na chirurgické oddělení okresní nemocnice v somnolentním stavu 31. prosince 2009 ve 23 hodin 50 minut. CT vyšetření bylo provedeno neprodleně s nálezem akutního subdurálního hematomu nad pravou hemisférou mozku. Zdrojem krevního výronu byly kontuze frontotemporálně bazálně, přetlak středočárových struktur byl 6 mm (Obr. 1). Po zajištění vitálních funkcí a transportu byl pacient přijat na ARO nemocnice České Budějovice 1. ledna 2010 ve 2 hodiny a 40 minut. Při příjmu již byly přítomny známky temporálního konu (pravostranná mydriasa bez fotoreakce). Urgentní operace byla zahájena do 20 minut. Byla provedena evakuace hematomu, hemostáza drobných arteriálních zdrojů z kontuzí, a rozsáhlá dekompresivní kraniektomie nad pravou hemisférou. Kontralaterálně vlevo frontálně bylo zavedeno intraparenchymatózní čidlo k měření nitrolebního tlaku. První pooperační den byly hodnoty nitrolebního tlaku fyziologické. Druhý pooperační den došlo přechodně k nárůstu nitrolebního tlaku na hodnoty 20 mm Hg, s pozitivní odezvou na konzervativní terapii. Při ní byly využity standardní postupy, rozšířené o mírnou hypotermii. Třetí pooperační den byl po opětovném vzestupu nitrolebního tlaku na patologické hodnoty pacient uveden do barbiturátového kómatu s následným poklesem nitrolebního tlaku. CT vyšetření prokázalo prokrvácení s otokem temporálního svalu a periostu v místě dekompresivní kraniektomie. Přetlak středočárových struktur přítomen nebyl (Obr. 2). Počátkem čtvrtého dne hospitalizace došlo opět k vzestupu nitrolebního tlaku na 20 torr. Bylo proto přistoupeno k operační revizi (78 hodin po dekompresivní kraniektomii). Při výkonu byl resekován prokrvácený a tudíž ztluštělý periost a temporální sval. Subdurální hematom přítomen nebyl. Mozek výrazně klenul do kraniektomie, proto byla do defektu tvrdé pleny našita plastika z fascia lata. Nitrolební tlak poté klesl na 10 mm Hg. Při pokusu o primární suturu kožního krytu však došlo k návratu patologických hodnot nitrolebního tlaku. Proto byla „ze zoufalství“ provedena plastika kůže pomocí obvazové textilie COM 30 (Obr. 3). Poté se hodnoty nitrolebního tlaku normalizovaly a zůstaly trvale ve fyziologických mezích (Obr. 4). Po 11 dnech od revizního výkonu byla plastika COM 30 odstraněna a zároveň byla provedena resutura kožního krytu. Dne 19. 1. 2010 byl lucidní, spontánně ventilující pacient s frustní levostrannou hemiparézou přeložen na traumatologické oddělení nemocnice České Budějovice k doléčení. Na kontrolním CT vyšetření se mozková tkáň nevyklenuje nad úroveň kostního defektu a mozkové kontuze jsou již vstřebány (Obr. 5). Čtyři měsíce po operaci je pacient bez neurologického deficitu. Rána po dekompresivní kraniektomii je zhojena. Je naplánován návrat kostní ploténky.

DISKUSE 

U expanzivně se chovajících nitrolebních hematomů je indikována operační léčba, spočívající v evakuaci hematomu a zástavě krvácení. Výsledky těžkých kraniocerebrálních poranění jsou často přes adekvátní chirurgický zákrok nedobré. Nejčastější příčinou mortality je refrakterní nitrolební hypertenze [2].

Hodnoty ICP vyšší než 20 mm Hg trvající více jak 5 minut jsou považovány za patologické [3]. Poměr mezi objemem a tlakem v nitrolebním prostoru popisuje Monroeova-Kellieho hypotéza. Lebeční dutina je rigidní schránka, ve které se nacházejí tři nestlačitelné kompartmenty: mozková tkáň, krev a mozkomíšní mok. Relativně malý nárůst objemu uvnitř tohoto uzavřeného prostoru (nitrolební hematom, edém) vede ke zvýšení nitrolebního tlaku. Kompenzační mechanismy jsou omezené – přesun likvoru intraspinálně, snížení objemu krve v žilách mozku, elasticita mozkové tkáně. Podle tlakově-objemové křivky roste po vyčerpání těchto kompenzačních mechanismů intrakraniální tlak exponenciálně [4]. Důležitá je zároveň rychlost objemového přírůstku. Náhle vzniklý úrazový hematom vyvolá větší nárůst nitrolebního tlaku než pomalu rostoucí nádor podstatně většího objemu. Po vyčerpání kompenzačních mechanismů může prudce se zvyšující nitrolební tlak způsobit posun mozkové tkáně se vznikem mozkové herniace. Při jednostranném tlaku expanze dochází k středočárovému posunu mozkové tkáně. Vzniká herniace temporálního laloku do tentoriální incisury (temporální konus, laterální mezencefalický syndrom). Ta nastává typicky u velkých epidurálních a subdurálních hematomů. Jedná se o výraz dekompenzované nitrolební hypertenze [5].

Konzervativní prostředky terapie nitrolební hypertenze jsou: analgosedace, zvýšená poloha hlavy o 30 stupňů, antiedematózní terapie a barbiturátové kóma. Ke snížení metabolických nároků mozku přispívá mírná hypotermie do 34 °C. Derivace mozkomíšního moku zevní drenáží může též přispět ke snížení ICP do fyziologických hodnot. Při selhání těchto technik nabízí dekompresivní kraniektomie vhodnou a poslední možnost zvládnutí nitrolební hypertenze. Vedle odložené indikace dekompresivní kraniektomie v terapii refrakterní nitrolební hypertenze je na řadě pracovišť tento zákrok prováděn u rozsáhlých akutních subdurálních a intracerebrálních expanzivních hematomů urgentně zároveň s evakuací hematomu a hemostázou [6–8]. Sami zastáváme stejnou filozofii. Při technice dekompresivní kraniektomie je důležité, aby velikost dekomprese byla dostatečná, nejlépe nad celou hemisférou – tedy fronto-temporo-parieto-okcipitální. V opačném případě hrozí herniace mozku do otvoru kalvy a jeho poškození. Stejně důležité je odstranění šupiny temporální kosti a zevní části malého křídla kosti klínové. Tento krok je zásadní, neboť je prevencí tentoriální herniace mediální části temporálního laloku a tedy vzniku temporálního konu. Tvrdá plena je otevřena radiálními nástřihy a případný intradurální hematom evakuován. Následně je temporální sval s periostem překlopen do rány a provedena plastika tvrdé pleny. Operace je ukončena suturou galey a kůže jednotlivými stehy [9].

Dekompresivní kraniektomie dokáže efektivně snížit nitrolební tlak do normálních mezí [10]. Bylo prokázáno zvýšení parciálního tlaku kyslíku a průtoku krve v mozku pod dekompresivní kraniektomií s následným zlepšením klinického výsledku [11, 12].

U našeho pacienta byly vyčerpány všechny uvedené možnosti terapie nitrolební hypertenze, včetně dekompresivní kraniektomie. K rozhodnutí o revizní operaci vedla přítomnost prokrváceného temporálního svalu s předpokladem tlaku na mozek. Po resekci svalu a plastice tvrdé pleny pomocí fascia lata došlo k poklesu ICP do fyziologických hodnot. Při pokusu o primární suturu kůže došlo opět k nitrolební hypertenzi. V tomto momentu bylo zvoleno zcela nestandardní řešení. Byla našita plastika kožního krytu pomocí kombinované obvazové textilie COM 30. Jedenáctý pooperační den byla textilie odstraněna. Pacient je v dobré kondici a čeká jej návrat kostní ploténky. Textilie COM 30 je používána jako dočasný kryt u popálenin III. stupně, infikovaných ran, dekubitů a bércových vředů. Je složena ze tří vrstev: polyesterové síťky, která se přikládá na ránu, PUR pěny a polyamidového úpletu [13]. Literární odkazy využití v obecné a plastické chirurgii jsme nenalezli. Další možností využití COM 30 je plastika kožního defektu u kompartmentového syndromu dolních končetin na podkladě úrazu nebo ischemie [14]. Literární odkaz na plastiku kožního krytu s využitím kombinované obvazové textilie v indikaci nitrolební hypertenze jsme opět hledali marně. Protože se tato metoda ukázala jako efektivní při kontrole nitrolební hypertenze, považovali jsme za vhodné se o naší pozitivní zkušenost podělit.  

MUDr. Vladimír Přibáň, Ph.D.

Na Výsluní 722

373 82  Boršov

e-mail: v.priban@centrum.cz