Hernia pľúc po limitovanej torakotómií

Lung Hernia Following Limited Thoracotomy

Authors in the adduced work in the form of case report introduce a case of lung herniation as a rare complication after limited thoracotomy. Also on the strength of published literature they briefly discuss about the causes of genesis of lung hernia and the possibilities of their operative solution.

Key words:
hernia of the lung – minimal-access thoracotomy

Autoři: Anton Dzian ; I. Fúčela; P. Stiegler; J. Hamžík; D. Mištuna
Působiště autorů: Slovenská republika, prednosta: doc. MUDr. D. Mištuna, Ph. D. ; Chirurgická klinika Jesseniovej lekárskej fakulty UKo a Univerzitnej nemocnice Martin
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2010, roč. 89, č. 9, s. 548-550.
Kategorie: Monotematický speciál - Původní práce

Souhrn

Autori v predkladanej práci formou kazuistiky predstavujú prípad pľúcnej herniácie, ako zriedkavej komplikácie po limitovanej torakotómií. Taktiež na podklade publikovanej literatúry stručne diskutujú o príčinách vzniku pľúcnych hernií a možnostiach ich operačného riešenia.

Kľúčové slová:
hernia pľúc – limitovaná torakotómia

ÚVOD

Herniácia pľúc je definovaná ako protrúzia pľúcneho parenchýmu spoločne s pleurou cez defekt hrudnej steny [1, 2]. Ide o zriedkavú klinickú jednotku. Asi 80 % pľúcnych hernií je získaných [3], podľa príčiny sú klasifikované ako traumatické, spontánne a pooperačné [4]. Na základe publikovaných údajov Goverde a kol. [5], Ross a Burnett [2] udávajú asi 300 publikovaných prípadov pľúcnych hernií, prezentovaných väčšinou formou jednotlivých kazuistík. V predkladanej kazuistike uvádzame prípad herniácie pľúc po limitovanej torakotómií, s ktorým sme sa stretli na našom pracovisku.

KAZUISTIKA

V novembri 2008 sme u 53-ročného pacienta urobili limitovanú laterálnu torakotómiu v VI. medzirebrí vľavo. Operácia bola indikovaná pre pozápalový perzistujúci infiltrát v hornom pľúcnom laloku. Peroperačný nález a negatívna histológia v zmysle malignity nám umožnila zrealizovať staplerovú klinovitú resekciu. Sutúra torakotómie bola urobená klasickým postupom po anatomickým vrstvách: 3 stehy na rebrá nevstrebateľným syntetickým pleteným vláknom hrúbky 5 (polyethylen terephthalat), svalová vrstva jednotlivými nevstrebateľnými stehmi (potiahnutý pletený nylon hrúbky 3), podkožie jednotlivými vstrebateľnými stehmi (polyglactin), koža. V pooperačnom období bez chirurgických komplikácií, stav komplikovaný exacerbáciou chronickej bronchitídy, na 10. pooperačný deň pacient demitovaný do ambulantnej starostlivosti. O 9 mesiacov po operácií sa u pacienta pri kašli (chronická bronchitída) začalo objavovať vyklenovanie v oblasti jazvy po torakotómii, ktoré sa postupne zväčšovalo (Obr. 1). U pacienta okrem občasných bolestí v jazve po torakotómii neboli žiadne iné ťažkosti. Palpačne v oblasti jazvy pri Valsalvovom manévri bola hmatná mäkká rezistencia veľkosti cca 20 x 10 cm, presahujúca samotnú dĺžku jazvy. Na CT bola popísaná herniácia pľúc v VI. medzirebrí vľavo (Obr. 2, 3). Pacient bol pre veľký defekt indikovaný k operačnému riešeniu. V polohe pacienta na pravom boku pri selektívnej pľúcnej ventilácií pôvodným prístupom incízia kože a podkožia, pôvodne suturovaná vrstva svalov bola rozostúpená. Otvorili sme vak hernie, ktorý bol vystlatý parietálnou pleurou, sutúra rebier bola rozvoľnená, v pleurálnej dutine sme našli uvolnený jeden pôvodný steh (Obr. 4). Inak pleurálna dutina bola bez výpotku a zrastov, pľúcny parenchým bez patológie. Keďže rebra bolo možné voľne priblížiť, rozhodli sme sa pre prekrytie defektu aproximáciou rebier perikostálnymi stehmi a resutúru torakotómie po jednotlivých vrstvách. Do pleurálnej dutiny bol vložený hrudníkový drén. Rebrá boli fixované 3 nevstrebateľnými perikostálnymi stehmi (syntetické pletené vlákno hrúbky 5 – polyethylen terephthalat). Po vypreparovaní svalov, sme svaly suturovali jednotlivými stehmi (potiahnutý pletený nylon hrúbky 4), nasledovala sutúra podkožia (vstrebateľný polyglactin) a kože. Pacient po zrušení hrudníkového drénu bol na 4. pooperačný deň demitovaný do ambulantnej starostlivosti bez ťažkosti, rana bola v hojení per primam intentionem. Na poslednej kontrole mesiac pooperačne bol pacient bez známok herniácie.

**Obr. 1. Rezistencia v jazve po limitovanej ľavostrannej torakotómii prominujúca pri kašli**

**Obr. 2. Axiálne zobrazenie hernie pľúc v VI. medzirebrí vľavo na CT**

**Obr. 3. Multiplanárna rekonštrukcia CT – prominencia v VI. medzirebrí vľavo v jazve po limitovanej torakotómii**

**Obr. 4. Peroperačný nález – defekt s nálezom uvoľneného perikostálneho stehu v pleurálnej dutine**

DISKUSIA

Väčšina post-torakotomických hernií sa vyvíja v dôsledku resekcie časti hrudnej steny bez adekvátnej rekonštrukcie, alebo v dôsledku insuficiencie sutúry torakotómie v dôsledku zvýšených intratorakálnych tlakov. Predispozičnými faktormi sú chronická obštrukčná choroba pľúc, zápalové a neoplastické procesy, chronická kortikoterapia [6]. Zaujímavý je fakt, že hernie pľúc sa frekventnejšie vyskytujú po limitovaných torakotómiach. Možným vysvetlením je fakt, že v tomto prípade je interkostálna incízia významne dlhšia ako incízia kože a cez malú incíziu kože je horšie naložiť adekvátny interkostálny steh pod intaktnou kožou [7]. Tiež umiestnenie limitovanej torakotómie zohráva svoju úlohu, početnejšie sa hernie vyskytujú pri anteriórnych prístupoch. Je to v dôsledku prirodzeného oslabenia hrudnej steny v tejto lokalite, v miestach kostosternálnych skĺbení a kostochondrálnych spojení rebier [1, 8]. Nezanedbateľným faktorom je neprimeraná aktivita a stavy pacienta, vedúce k významnému zvyšovaniu intratorakálneho tlaku počas hojenia torakotómie.

Najčastejším prejavom pľúcnej hernie je mäkká subkutánna rezistencia, ktorá sa zväčšuje pri fyzickej námahe, alebo kašli. Zvyčajne nepredstavuje pre pacienta nebezpečenstvo, s výnimkou inkarcerácie a strangulácie pľúcneho tkaniva v hernii. Najčastejšími príznakmi v tomto prípade sú hemoptýza a bolesti hrudníka na postihnutej strane.

Diagnostika pľúcnej hernie nerobí problém. Typická anamnéza, klinické vyšetrenie, RTG hrudníka a CT vyšetrenie najlepšie pri Valsalvovom manévri [9] presne stanovia diagnózu.

Asymptomatické hernie, zvlášť pod skapulou a v supraklavikulárnej lokalizácií si zvyčajne nevyžadujú žiadnu liečbu. Hlavnými indikáciami k operačnému riešeniu sú zväčšujúca sa veľkosť, bolesť, paradoxná ventilácia a známky inkarcerácie. Malé defekty zvyšujú riziko inkarcerácie, preto s ich operačným riešením netreba vyčkávať. K uzatvoreniu defektu je najvýhodnejšie podľa Munnella použiť vlastné tkanivo [10], syntetický materiál je akceptovateľný vtedy, pokiaľ sú okolité tkaniva nepoužiteľné, alebo zlej kvality. Podľa Goverdeho a kol. k prekrytiu defektu je postačujúca perikostálna fixácia priľahlých rebier [5], taktiež Weissberg a Refaely s touto technikou majú riešených niekoľko pacientov s dobrým výsledkom [11]. Pri väčších defektoch je možné použiť rôzne plastiky z periostu, svalov alebo fascia lata a celé spektrum syntetických sieťok [2, 8, 13, 14]. Použitie protetických sieťok uprednostňujú niektorí autori z hľadiska lepších dlhodobých výsledkov [6]. Taktiež bolo publikované videotorakoskopické ošetrenie pľucnej hernie [15]. Žiadna metóda však nie je univerzálne použiteľná na každú herniu, k managementu každého pacienta treba pristupovať prísne individuálne.

ZÁVER

Hernia pľúc je veľmi zriedkavou komplikáciou torakotómie, ale je potrebné na ňu myslieť u pacientov s perzistujúcou bolesťou a rezistenciou v jazve po torakotómií. Kvôli symptómom a možným komplikáciám je operačné riešenie vo väčšine prípadov nutné. K riešeniu každej hernie pľúc je potrebné pristupovať individuálne, pričom k reparácií defektu možno využiť viacero spôsobov a materiálov.

MUDr. Anton Dzian, Ph.D.

Chirurgická klinika JLF UKo

Kollárova 2

036 59 Martin

Slovenská republika

e-mail: anton.dzian@gmail.com

Zdroje

1. Glenn, C., Bonekat, W., Cua, A., Chapman, D., McFall, R. Lung hernia. Am. J. Emerg. Med., 1997; 15: 260–262.

2. Ross, R. T., Burnett, C. M. Atraumatic lung hernia. Ann. Thorac. Surg., 1999; 67: 1496–1497.

3. Moncada, R., Vade, A., Gimenez, C., Rosado, W., Demos, T. C., Turbin, R., Venta, L. Congenital and acquired lung hernias. J. Thorac. Imag., 1996; 11: 75–82.

4. Sulaiman, A., Cottin, V., De Souza Neto, E. P., Orsini, A., Cordier, J.-F., Gamondes, J. P., Tronc, F. Cough-induced intercostals lung herniation requiring surgery: report of a case. Surg. Today, 2006; 36: 978–980.

5. Goverde, P., van Schil, P., van den Brande, F., Vanmaele, R. Chronic herniation of the lung in a patient with chronic obstructive pulmonary disease. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1998; 46: 164–166.

6. Athanassiadi, K., Bagaev, E., Simon, A., Haverich, A. Lung herniation: a rare complication in minimally invasive cardiothoracic surgery. European Journal of Cardio-thoracic Surgery, 2008; 33: 774–776.

7. Gouda, H., Multz, A. S., Khan, A., Rossoff, L. J., Green, D., Graver, L. M. Lung Hernia as a Sequela to Limited-Access Mitral Valve Surgery. Tex. Heart. Inst. J., 2002; 29: 203–205.

8. Brock, M. V., Heitmiller, R. F. Spontaneous anterior lung hernias. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 2000; 119(5): 1046–1047.

9. Bhalla, M., Leitman, B. S., Forcade, C., Stern, E., Naidich, D. P., McCauley, D. I. Lung hernia: radiographic features. AJR Am. J. Roentgenol., 1990; 154: 51–53.

10. Munnell, E. R. Herniation of the lung. Ann. Thorac. Surg., 1968; 5: 204–212.

11. Weissberg, D., Refaely, Y. Hernia of the Lung. Ann. Thorac. Surg., 2002; 74: 1963–1966.

12. Jacka, M. J., Luison, F. Delayed presentation of traumatic parasternal lung hernia. Ann. Thorac. Surg., 1998; 65: 1150–1151.

13. Deeik, R. K., Memon, M. A., Sugimoto, J. T. Lung herniation secondary to minimally invasive direct coronary artery bypass grafting. Ann. Thorac. Surg., 1998; 65: 1772–1774.

14. McCormack, P. M. Use of prosthetic materials in chest-wall reconstruction: assets and liabilities. Surg. Clin. N. Am., 1989; 69: 965–976.

15. Reardon, M. J., Fabre, J., Reardon, P. R., Baldwin, J. C. Videoassisted repair of a traumatic intercostal pulmonary hernia. Ann. Thorac. Surg., 1998; 65: 1155–1157.