Lymfom rekta – diagnóza k operaci?

Souhrn

Postižení tlustého střeva a konečníku maligním lymfomem se vyskytuje zřídka a jen výjimečně je indikací k elektivní operaci. V referovaném případě se jednalo o muže, u něhož byl diagnostikován maligní lymfom z plášťových buněk – mantle cell lymphoma – MCL, mj. s postižením céka a rekta, rektální léze byla příčinou rektálního syndromu a důvodem k operaci. Možnosti systémové léčby byly vyčerpány. Resekcí rekta a pravostrannou hemikolektomií byl nemocný zbaven úporných obtíží.

V kazuistickém sdělení připomenuty důležité momenty multimodální léčby se zdůrazněním, že vedle systémové léčby má v indikovaných případech nezastupitelné místo operace.

Klíčová slova:
maligní lymfom – rektální syndrom – operace

Lymfomy představují méně než 1 % mezi všemi nádory kolon a rekta. Jejich léčba je především farmakologická, důvodem k chirurgické léčbě je zpravidla obstrukce střeva nebo neočekávaný nález během operace. Je-li diagnóza lymfomu známa a jedná-li se navíc o jeho prognosticky nepříznivou variantu, je rozhodování o indikaci operace ztíženo oprávněnou rozvahou, zda a nakolik může operace nemocnému prospět [2, 3, 4]. Protože jsme takového nemocného léčili, pro operaci se rozhodli a operační léčba byla nemocnému ku prospěchu, referujeme o naší zkušenosti v kazuistickém sdělení.

KAZUISTIKA

Muž, 56 let, si v závěru roku 2001 vyhmatal na krku zvětšenou uzlinu. Vyšetřením z probatorní excize této uzliny byl prokázán maligní lymfom z plášťových buněk – „mantle cell lymphoma“ – MCL, neobvyklá pleomorfní velkobuněčná varianta. Imunohistochemicky byla potvrzena pozitivita antigenů CD20, CD43, blc-2; CD3, CD10, slabší pozitivita antigenu CD5, antigen blc-6 byl negativní, místy převažovala výrazná pozitivita s protilátkou proti cyklinu D1. Diagnóza byla potvrzena FISH metodou (Fluorescence In Situ Hybridization) se specifickou translokací t (11; 14) (q13; q32), která je typická pro lymfom z plášťových buněk. Byla prokázána infiltrace submandibulárních a mediastinálních uzlin s infiltrací tonzily a kostní dřeně. Nemocný podstoupil od června 2002 do ledna 2003 intenzivní chemoterapii s anti-CD 20 protilátkou podle protokolu České lymfomové skupiny pro lymfomy z plášťové zóny ukončenou konsolidační vysokodávkovanou chemoterapií s podporou autologních periferních kmenových buněk. Parciální remise podle WHO kritérií bylo dosaženo po 3 měsících indukční chemoterapie, po ukončení systémové léčby bylo dosaženo kompletní remise onemocnění, která trvala 38 měsíců. V roce 2006 byl diagnostikován asymptomatický první relaps onemocnění v krčních uzlinách, uzlinách mediastina, retroperitonea, s infiltrací radixu mezenteria, sliznice tlustého střeva a kostní dřeně. Po dvou cyklech kombinované chemoterapie ESAP pro relabující lymfomy (etoposid, methylprednisolon, cytarabin, cisplatina) s anti-CD20 protilátkou došlo k parciální remisi onemocnění dle kritérii WHO.

Vzhledem k věku a charakteru onemocnění byla zvažována nepříbuzenecká transplantace kostní dřeně. V registru však nebyl nalezen vhodný dárce. Podle nálezu kontrolního vyšetření PET/CT v r. 2006 vymizela aktivita glukózy v nadbráničních lokalitách, přetrvávala však vysoká konzumpce glukózy v céku, rektu a v perirektálních a mezokolických uzlinách (Obr. 1 a 2). Tomuto nálezu odpovídaly i obtíže nemocného, kterého vyčerpávaly úporné tenezmy a průjmové stolice 12–15x denně. Nález v rektu a v tračníku byl ověřen endoskopicky. Ve shodě s CT nálezem byly v céku nalezeny dva polypoidní nádory a v rektu 10 cm od análního okraje kulovitý nádor téměř vyplňující lumen. Tento nádor byl příčinou pokročilého rektálního syndromu.

S vědomím, že se jedná o agresivní typ lymfomu, způsobující nejen generalizovanou adenomegalii a hepatosplenomegalii, ale také mnohočetnou lymfomatózní polypózu, že průběh choroby je zatížen mnohočetnými relapsy a špatnou prognózou vyjádřenou přežitím v průměru ne delším než 3–4 roky a pětiletým přežitím přibližně 25 % nemocných, jsme zvažovali další vedení léčby. Protože obtíže nemocného narůstaly a k chemoterapii byla choroba rezistentní, rozhodli jsme se operovat. V jedné době byla provedena resekce rekta a pravostranná hemikolektomie. Operace proběhla bez příhod, v resekátech byly potvrzeny očekávané nálezy – polypoidní nádory v céku a masivní uzlinové postižení a objemný nádor v rektu (Obr. 3, 4, 5). Nemocný se zhojil per primam intentionem, operací byly zcela odstraněny všechny obtíže vyplývající z rektálního syndromu. Histopatologickým vyšetřením byl potvrzen „mantle cell“ lymfom (Obr. 6, 7).

Kontrolním PET/CT vyšetřením o měsíc později byly prokázány jen reaktivní a reparativní změny po předchozí operaci. Nemocný byl v celkově dobrém stavu, pouze s projevy toxické polyneuropatie po předchozí chemoterapii. Proto bylo znovu zahájeno hledání dárce v mezinárodním registru pro nepříbuzeneckou transplantaci kostní dřeně, která je jedinou kurativní metodou léčby tohoto onemocnění. Zároveň pokračovala biologická léčba monoklonální protilátkou s cílem prodloužení období do dalšího manifestního relapsu. Dárce dřeně nebyl nalezen. Byly podány opakované chemoterapie s redukcí dávek kvůli pancytopenii, byla aplikována paliativní aktinoterapie paketů uzlin retroperitonea. V r. 2008, sedm let od manifestace choroby a zahájení léčby, nemocný zemřel progresí choroby. Celé dva roky od operace neměl žádné gastrointestinální resp. rektální obtíže.

DISKUSE A ZÁVĚR

Ačkoli lymfomy jsou zastoupeny jen zlomkem mezi jinými břišními nádory, je třeba na ně v rámci diferenčně- diagnostických úvah a případného operačního řešení myslet. Jejich projevem bývají bolesti břicha, ztráta váhy a hmatná rezistence v břiše. Lymfom z plášťových buněk představuje 7–9 % všech non-Hodgkinovských lymfomů. Medián věku onemocnění se udává mezi 65–70 lety [1], naše zkušenost vypovídá o postižení osob daleko mladších. Z orgánů GIT je nejčastěji postižen žaludek. Mezi kolorektálními malignitami jsou lymfomy zastoupeny méně než v 1 %; nejčastěji – v 50–60 % – je postiženo cékum, přibližně ve 20 % konečník [2, 3, 4]. Lymfomy z plášťové zóny se mohou manifestovat infiltrací trávicího ústrojí až ve 30 %.

Ač se jedná o systémové onemocnění, jehož léčba je rovněž systémová, chirurgické intervence mají nezastupitelné místo. Systémová léčba je založena na chemoterapii v kombinaci s monoklonální protilátkou antiCD20 a vysokodávkované chemoterapii s autologní či alogenní transplantací kostní dřeně. Operační léčba a odstranění postiženého úseku střeva přichází do úvahy jednak k ošetření resekabilních izolovaných lézí nebo lézí, které jsou příčinou významné symptomatologie, jednak komplikací, jako je obstrukce a perforace. Důvodem k operaci může být rovněž krvácení u nemocných nereagujících na chemoterapii či s vyčerpanou systémovou léčbou.

Referovaný nemocný byl operací zbaven závažných rektálních symptomů, operace u něj dokonce přispěla k dosažení parciální remise choroby.

Prof. MUDr. J. Hoch, CSc.

Chirurgická klinika 2. LF UK

V Úvalu 84

150 00 Praha 5

e-mail: jiri.hoch@lfmotol.cuni.cz