100 let operace podle Milese – W. Ernest Miles 1869–1947

Souhrn

Právě před 100 lety publikoval E. Miles v časopisu Lancet svůj koncept abdomino-perineální amputace při karcinomu rekta. Podle podrobných anatomických studií rozeznal směry lymfatického šíření nádorů rekta. Na základě těchto pozorování navrhl operaci umožňující odstranit nejen rektum, ale také úsek pánevního mezokola, resp. mezorekta. Postup operace je aktuální dodnes. E. Miles byl výtečný chirurg a svérázná osobnost; některé jeho postoje a názory se podařilo do textu zaznamenat.

Klíčová slova:
Miles E. – karcinom rekta – abdominoperinální exstirpace – 100 let výročí

Na sklonku roku 2008 uplynulo právě sto let od chvíle, kdy britský chirurg W. Ernest Miles uveřejnil v prosinci 1908 v Lancetu svůj koncept operace karcinomu rekta s názvem „A method of performing abdomino-perineal excision for carcinoma of the rectum and of the terminal portion of the pelvic colon“ [1]. Jméno „Miles“ se stalo eponymem operace, která zcela vyřadila perineální excize běžné na konci 19. století, zatížené vysokou mortalitou a až na výjimky zcela jistou recidivou nádoru [2]. Provedení operace se během času významně změnilo, stejně jako se dramaticky zlepšily její časné a pozdní výsledky a mnohé další aspekty, ale pojmu „Miles“ i dnes rozumí dobře nejen chirurgická a zdravotnická, ale také široká laická veřejnost. Stoleté výročí je dobrým důvodem k připomenutí, kdo byl Ernest Miles a jakou operaci uvedl ve známost, i ke stručnému zamyšlení nad jeho odkazem pro chirurgii 21. století.

William Ernest Miles se narodil v anglickém Uppinghamu v hrabství Rutland v r. 1869. Krátce poté rodina přesídlila na ostrov Trinidad v Britské Zadní Indii, kde jeho otec působil jako ředitel Queen‘s Royal College. Lékařskou fakultu absolvoval v londýnské nemocnici sv. Bartoloměje, kde v r. 1891 získal titul M.R.C.S.*, L.R.C.P.** a o tři roky později ve věku 25 let dosáhl „Fellow of the Royal College of Surgery“.

Mezi léty 1896 až 1899 zastával na tamní anatomii úlohu demonstrátora, ale jeho životní chirurgická dráha začala až na místě „house surgeon“ v konkurenční St. Mark‘s Hospital.

Významný kolorektální chirurg té doby David Goodsal ho právě tam přizval ke spolupráci na dvousvazkové monografii „Diseases of the Rectum and Anus“, jejíž první část byla vydána v roce 1900. V témže roce byl Miles vybrán na místo mladšího chirurga v Royal Cancer Hospital. V roce 1903 tam dosáhl postavení „senior staff“ a současně začal pracovat v „Gordon Hospital for Diseases of the Rectum“. Ačkoli byl později mnohem decentnější, časná léta jeho chirurgické dráhy poznamenala řada konfliktů, k nimž bezpochyby přispěl svým prudkým a nekompromisním jednáním. Cromar, jeho žák, o tom napsal: „byl označován za vznětlivého a neústupného, ale přesněji řečeno, měl malou trpělivost s hlupáky – a nikdy se nebál postavit za věc, kterou považoval za správnou“ [3].

Ještě na počátku dvacátého století spočívala operace karcinomu rekta v perineální excizi, jejímž výsledkem byla perineální kolostomie, vysoká mortalita a recidivy. Operaci rekta abdominálním a perineálním přístupem provedl poprvé 1884 Vinzenz Czerny (český chirurg, rodák z Trutnova) a řada dalších – mj. Maunsell, Chaput, Reverdin a Quenu – ji zdokonalila. Na novém přístupu k této operaci pracoval Miles řadu let. Od prvé chvíle požadoval, aby excize rekta byla radikálnější. Na rozdíl od ostatních, kteří považovali za nezbytné rozšířit operaci z perinea do břicha jen když nebylo možné odstranit nádor pouze z perineálního přístupu, byl pro Milese hlavním důvodem ke kombinovanému přístupu vysoký počet recidiv, které následovaly po perineálních excizích. Pro- vedl řadu podrobných anatomických studií a rozeznal tři směry lymfatického šíření nádorů rekta – kraniálním, laterálním a kaudálním směrem. Na základě těchto pozorování navrhl operaci umožňující odstranit nejen rektum, ale co možná největší úsek pánevního mezokola. Předběhl dobu, když rozpoznal význam lymfadenektomie téměř v podobě, kterou do soudobé praxe zavedl v 80. letech dvacátého století R. Heald [4]. Možnosti a výsledky abdomino-perineální operace ověřoval více než dva roky a teprve na doporučení kolegů, kteří jej viděli operovat a výsledky již znali, se rozhodl postup v roce 1908 uveřejnit. Okolnosti publikace nejsou zaznamenány jednoznačně.

Podle Cromarovy verze se Milese jeden kolega zeptal, kdy výsledky bude publikovat, a když mu Miles odpověděl, že až bude mít čas, tak Milesovi řekl, že jiný kolega se mu chystá prvenství ukrást a operaci publikovat pod svým jménem. Zůstane otázkou, zda šlo o snahu Milesovi skutečně myšlenku ukrást a publikovat, nebo o lest kolegů jak Milese přimět, aby své výsledky konečně zveřejnil. Každopádně, jak se píše, poté, co se tohle Milesovi doneslo, okamžitě sedl a napsal úplný popis operace, a když článek dopsal, vyšel uprostřed noci ven, aby článek hodil v obálce do poštovní schránky, aby byl příspěvek zařazen do příštího čísla Lancetu [3].

Podstatné momenty Milesovy práce jsou následující: V úvodu zmínil vlastní výsledky perineálních excizí pro karcinom rekta – v souboru pacientů operovaných mezi roky 1899 až 1906 mělo recidivu 54 z 57 nemocných, recidivy vznikly během šesti měsíců až tří let po operaci. Miles uvedl, že vyšetřením post mortem zjistil, že příčinou bylo postižení pánevního peritonea, pánevního úseku mezokola (mezorekta) a postižení lymfatických uzlin nad bifurkací levé společné ilické tepny. Obdobné nálezy zjistil při pitvách nemocných, u nichž nešlo karcinom rekta odstranit. Proto považoval za nutné 1. založit abdominální anus praeternaturalis, 2. odstranit celý pánevní úsek střeva vyjma části se stomií, 3. odstranit pánevní mezokolon kaudálně od levostranné a. ilica communis současně s přiléhajícím peritoneem, 4. bezpodmínečně odstranit lymfatické uzliny v této oblasti, 5. provést co nejširší excizi perinea. Příprava k operaci: klyzmata, při těžké stenóze dva týdny před operací rekta stomie. Operace prováděl v Trendelenburgově poloze, středočárovou laparotomií od pupku k symfýze za použití retraktoru. Po uvolnění kolon z pánve provedl stomii, nebyla-li založena již dříve. Pak střevo podvázal a přerušil a po podvazu a. mesenterica inferior uvolnil pod pánevní peritoneální dno. Disekcí pokračoval aborálně včetně odstranění mezokola (mezorekta), krvácející cévy byly zachyceny a ošetřeny podvazy, střevo se závěsem postupně odděleno od sakra, stejně tak vpředu od močového měchýře, resp. od prostaty. Vlevo vždy identifikoval močovod, vpravo močovod nehledal. Laterální ligamenta byla přerušena ostře nůžkami, aa. haemorhoidales mediae bylo nezbytné jen zřídka podvazovat. Po uvolnění levátorů anu střevo sesunul do hloubi pánve a překryl rouškami a pánevní peritoneum uzavřel suturou. Pacienta potom otočili na pravý bok do semipronační polohy. Zdrhujícím stehem byl uzavřen anus, aby se zabránilo úniku stolice a kontaminaci. Z řezu počínajícího nad sakrokokcygeálním skloubením byl anus co nejšířeji obříznut, aby tak bylo odstraněno případné distální šíření nádoru. Byla odstraněna kostrč a levátory, představující oblast možného laterálního postižení. Distální úsek rekta byl oddělen od prostaty nebo od pochvy a celý resekát odstraněn. V závěru Miles vypláchl operační pole, podvázal krvácející cévy, do perineální rány vložil dva široké drény a ránu uzavřel stehy. Nakonec byl operant uložen opět na záda a po sutuře laparotomie byla v samém závěru operace otevřena stomie. Ze 12 operovaných 5 zemřelo. Příčinou smrti byl jedenkrát plicní edém, jednou strangulace tenkého střeva, jednou gangréna střeva pod kolostomií a dvakrát peritonitida. Miles konstatoval, že jakkoli se mortalita může zdát vysoká, sama choroba by všechny pacienty zahubila, nebo že by 90 % z nich postihla recidiva, pokud by byli ošetřeni perineální excizí. Všem komplikacím, které vedly k pooperačním úmrtím, by se dalo předejít s narůstající zkušeností, proto „doufám, že budu schopen v další sestavě ukázat nižší mortalitu než 41,6 %“ uzavřel Miles [1].

První světovou válku prožil v britském expedičním sboru, dosáhl hodnosti plukovníka a velel rozličným vojenským nemocnicím ve Francii a v Belgii. Během válečné služby ve Francii léčil mj. vojáky, které vyřadily ze služby akutní hemoroidální obtíže vždy, když přišli do styku s nepřítelem. Dvě stě jich operoval, avšak mortalita v této sestavě pacientů po hemoroidektomiích byla strašná – s výjimkou několika všichni zahynuli během rekonvalescence, když nemocniční tábor nešťastnou náhodou zasáhla nepřátelská německá letecká bomba [3]. V roce 1919 popsal svou zkušenost s léčbou hemoroidů v sestavě 5 000 případů v časopisu Surgery, Gynecology & Obstetrics [5]. Rozšířil dosavadní poznatky o anatomii hemoroidů a zdůraznil, že hemoroidy nejsou jen varikózní žíly v análním kanálu, ale že představují komplexní anatomickou a funkční jednotku v přesné anatomické lokalizaci, a vytvořil jejich klinickou klasifikaci před Milliganem, Morganem a Parksem. Další názor – „anal pecten“ a „pectenectomy“ – který posléze rozvinul Goligher, však byl později překonán [2]. V roce 1923 představil v prestižní „Lettsomian lecture“ léčbu karcinomu rekta v celé šíři Londýnské lékařské společnosti.

V roce 1930 byl Miles obviněn z nedbalosti, když u pacientky, které provedl abdominální hysterektomii pro fibroidní nádor, byla v břiše nalezena svorka. Ačkoli se mohl soudu díky časovému odstupu (od operace uplynulo více jak 10 let) a promlčení domnělého trestného činu nedbalosti vyhnout, Miles tuto možnost nevyužil a suverénně přesvědčil porotu, že svorka obdobného typu, jaké sám používal, zůstala v pacientčině břiše až při pozdější operaci žlučníku, provedené jiným chirurgem ve francouzském Nice [6]. Osvědčil se důvěryhodností a jasnou argumentací a byl proto zván jako respektovaná autorita k soudním sporům.

V roce 1931 stanul znovu před londýnskou „Royal Society of Medicine“ a proslavil se excelentní přednáškou o anorektálních píštělích. Rozpracoval klasifikaci píštělí podle anatomické lokalizace abscesů, z nichž vznikly, a nastínil jejich předvídatelné šíření závisle na lymfatických cestách a fasciálních septech. Ohlas a uznání této přednášky vyjádřil známý chicagský chirurg, když Milesovi napsal: „…vaše přednáška o píštělích je mou Biblí“ [3].

V roce 1930 ocenila Milesovy zásluhy o chirurgii American College of Surgeons čestným členstvím, o čtyři roky později se mu dostalo stejné pocty od Irské Royal College of Surgeons. Stal se členem „National Radium Commission“, čestným členem Americké proktologické sekce, prezidentem Proktologické subsekce Královské lékařské společnosti, zahraničním členem Francouzské chirurgické akademie, čestným členem Řecké chirurgické společnosti a také chirurgickým konzultantem v řadě nemocnic, včetně Vojenské nemocnice královny Alexandry v Millbanku a Královské nemocnice v Richmondu. Ve věku šedesáti let byl v Royal Cancer Hospital uvolněn z pozice „senior surgeon“ a všechnu další činnost vykonával v Gordon Hospital [3, 7, 8, 9].

Miles byl praktik každým coulem a mnohé z toho, co ostatní učil, nebylo nikdy publikováno. Nespokojil se s empirií, chtěl znát jasný důvod, proč něco dělat nebo naopak nedělat. Drobné výkony na anorektu prováděl co nejjednodušeji, podobně jako století před ním Salmon, zakladatel londýnské Nemocnice svatého Marka. Zdůrazňoval některé důležité momenty – např., aby zůstala možnost přirozené drenáže a aby stehy nebo kožní laloky byly provedeny tak, aby se nestaly příčinou retence a vzniku abscesů. Zdůrazňoval, že každá operace v oblasti anu je potenciálně infikována a že je třeba to respektovat: „If you want to understand the surgery of the anus, go and get a book that was written before the days of Lister“ [3].

Ačkoli reputaci získal především v koloproktologii, Miles byl všestranný chirurg. Operoval před publikem na galerii, před operací podal výklad o nálezu a zamýšleném výkonu a odpověděl na dotazy. Operoval pečlivě, promyšleně, nejen pravou ale oběma rukama, rychle ale beze spěchu, bez zbytečných pohybů, až se zprvu mohlo zdát, že pomalu. Na abdominoperinální amputaci rekta, kterou prováděl jen s jednou asistencí, potřeboval přibližně hodinu, abdominální část operace trvala 27 a půl minuty, perineální 31 a půl. Chirurg, který by nebyl schopen operaci za hodinu provést, ji měl podle Milesova názoru přenechat zručnějšímu kolegovi. Držel se dvou pravidel – prvého: „Never cut what you cannot see“ a druhého: „Always know what you are going to do next“. K lékařům, kteří s ním pracovali, byl náročný, ale choval se k nim jako by šlo o vlastní syny. Sám byl dvakrát ženat, ale obě manželství zůstala bezdětná [3].

Vedle práce uměl i odpočívat. V mládí boxoval, do pozdního věku měl dobrou až výtečnou kondici, cvičil na nářadí, plaval, vynikal v tenisu a hlavně v golfu a nejraději měl dostihy. Každoročně si pronajímal lóži při národních dostizích v Ascotu a rád vyhledával společnost. Nedal mnoho na mínění ostatních a nebál se postavit za to, co považoval za správné. Nebál se pokroku. Podporoval například profesní růst žen a jejich přijetí do Royal College of Physicians a dokonce do Royal College of Surgeons. Na námitku, že „je strašné vidět operovat ženu“ reagoval, že „je stejně hrozné vidět operovat některé muže“ [2]. Ernest Miles byl výjimečnou osobností a výjimečným chirurgem. Zemřel v Londýně 24. září 1947.

Podle dnešních kritérií Miles nepublikoval mnoho. Nebyl ani první, kdo excidoval rektum pro nádor, ba ani první, kdo popsal kombinovanou abdomino-perineální operaci, přece se jeho jméno stalo synonem a eponymem této operace, protože znamenalo radikální změnu ve filozofii resekce a s odstraněním nádoru a spádových lymfatik „en bloc“. Je fascinující, že i dnes platí Milesovy požadavky stran perineální excize a resekce v pánvi společně s totální excizí mezorekta při nízkoležících nádorech rekta [10]. Ernest Miles ovlivnil koloproktologii jako nikdo předtím. Sir Gordon Taylor řekl nad Milesovou rakví takřka prorocká slova: „The tradition of Ernest Miles will live on not only in British surgery, but in the surgery of the world in the years that lie ahead“ [11]. Během století, které uplynulo od Milesovy publikace operace rekta, se jeho slova naplnila.

Vysvětlivky:

^*)  M.R.C.S. = Member of the Royal College of Surgeons

^**)  L.R.C.P. = Licentiate of the Royal College of Phycians of London

Prof. MUDr. J. Hoch, CSc.

Chirurgická klinika 2. LF UK

V Úvalu 84

150 00 Praha 5

e-mail: jiri.hoch@lfmotol.cuni.cz