Leiomyom přední stěny břišní

Souhrn

Autoři uvádějí případ pacientky indikované k plastice rozsáhlé kýly v jizvě s peroperačním nálezem velkého útvaru v kýlním vaku nesouvisejícím s břišní dutinou ani s orgány břišní dutiny. Histologicky verifikován leiomyom přední stěny břišní.

Klíčová slova:
kazuistika – leiomyom přední stěny břišní

_ÚVOD

Leimyomy patří mezi benigní nádory vycházející z hladké svaloviny. Základní typ leiomyomu, nádoru z hladkých svalových buněk, se jeví jako kulovitý nebo elipsoidní útvar ostře ohraničený, snadno vyloupnutelný ze svého lůžka, pevné elastické konzistence, bělavě šedé nebo lehce nahnědlé barvy. Leiomyom ve své typické lokalizaci ve svalovině děložní roste zpravidla pomalu, ale růstová rychlost kolísá v širokých mezích. Mnohdy se růst po dosažení určité velikosti zvolňuje a nakonec zastaví. Jindy však může nádor narůst obrovských rozměrů. Mikroskopicky sestává z hladkých svalových buněk, které jsou uloženy rovnoběžně v podobě snopců. Snopce se mezi sebou nepravidelně proplétají, buňky jsou dlouhé, vřetenité, protáhlé jádro má typicky zakulacené konce, plazma obsahuje podélně uložené kontraktilní myofibrily. Od normálního hladkého svalu se zpravidla buňky liší svými většími rozměry, zejména pokud jde o jádro, myofibrily jsou méně četné a méně pravidelně rozloženy. V těchto podrobnostech však jednotlivé nádory jeví variace struktury: v některých se buňky málo odchylují od normálních, v jiných jsou nezralejší. Nezralost struktury souvisí s rychlostí růstu, méně zralé partie v nádoru odpovídají proliferačním centrům. Histologické rozpoznávání svalové povahy leiomyomu z příznačných oxyfilních buněk většinou nečiní obtíže. Cévnatost leiomyomu je zpravidla malá, ale jsou nádory s cévami nápadně četnými (angioleiomyoma) až sinusoidně rozšířenými (leiomyoma cavernosum). Leiomyom se vyskytuje ve své ohraničené variantě nejčastěji v děloze, a to jako solitární nádor, většinou však mnohotně-uterus myomatosus. Je prakticky vždy benigní. Poměrně častý je leiomyom v trávicím ústrojí, kde vychází ze svaloviny jícnu, žaludku a zvláště tenkého střeva.

V ledvině přichází leiomyom většinou jako součást smíšených nádorů. Ojediněle se leiomyom najde v močovém měchýři a epididymis, častěji v prostatě. Myoteliální původ mají některé nádory v mléčné žláze. Neohraničeně rostoucí, ale benigní leiomyomy se vyskytují v kůži a podkoží. Vzácná je leiomyomatóza plic [2].

_KAZUISTIKA

Pacientka, 56 let, byla v roce 2006 přijata na Chirurgickou kliniku k operaci objemné kýly v jizvě po dolní střední laparotomii. Pacientka s osobní anamnézou monstrózní obezity, provedené cholecystektomie a hysterektomie před lety, plastice pupeční hernie v roce 2004, ICHS, hypertenze na medikaci, CHOPN, DM II. typu na PAD. Vzhledem k monstrózní obezitě pacientky (původní hmotnost 142 kg při výšce 168 cm, BMI 50,3) indikována předoperační příprava v péči obezitologa a pneumologa. Hmotnost pacientky v průběhu 10 měsíců úspěšně redukována na 127 kg (BMI 45), došlo i ke zlepšení plicních ventilačních parametrů. Polymorbidní pacientka (ASA III.-IV) byla v říjnu 2006 operována. Po excizi jizvy bylo proniknuto k vaku, který o rozměrech 80x50x80 cm, velikost kýlní branky cca 20x3 cm.V otevřeném kýlním vaku identifikována většina ilea a část jejuna, které mobilizováno. Větší část vaku vyplněna laločnatým ohraničeným útvarem o průměru cca 30 cm, jehož výživu zajišťovaly mohutné cévy z podkoží. Útvar nesouvisel s břišní dutinou a břišními orgány. Útvar byl po podvazu vyživujících cév celý vypreparován a odstraněn spolu s částí kožního krytu a odeslán k bioptickému vyšetření. Dokončena plastika hernie stříškovitě. Adaptace kožního krytu plastickým chirurgem. Pooperační průběh bez komplikací, pacientka byla 2. den po výkonu extubována, postupně obnovena střevní pasáž a posléze pacientka zhojena per primam. Pacientka byla 14 měsíců po operaci bez obtíží, které by souvisely s touto diagnózou.

Bioptický makroskopický nález: V podkožních měkkých tkáních přední břišní stěny polokulovitý útvar velikosti 27x26x13 cm, bez souvislosti s kůží, s laločnatým rozčleněním. Hmotnost celého resekátu 5 730 gramů. Na řezech je tvořen masitou tkání hutnější konzistence, s naznačenou fascikulární strukturou, ojediněle s drobnými dutinami.

Bioptický mikroskopický nález: Fascikulárně uspořádaný nádor z vřetenatých až protáhlých buněk s jádry „doutníkového“ až protáhle zašpičatělého tvaru s morfologií typickou pro leiomyom. Mitózy nenalezeny. Proliferační marker Ki-67(MIB1) negativní. Fokálně zastiženy i myxoidní partie, ojediněle i drobné mikroskopické ostrůvky s vyzrálými adipocyty a drobné pseudocystické dutiny. Nekrózy nebyly nalezeny. Souvislost s kůží ani s břišními orgány nebyla prokázána ani mikroskopicky.

Imunohistochemicky: aktin-pozitivní, desmin-pozitivní, vimentin-pozitivní, S100-negativní.

Bioptický závěr: Leiomyom hlubokých měkkých tkání přední stěny břišní, s excesivní velikostí, i po podrobném vyšetření bez známek maligní povahy.

_DISKUSE

Leiomyomy jsou v extrauterinních lokalizacích málo častým typem nádorů. V hlubokých měkkých tkáních (bez souvislosti s kůží či s vnitřními orgány obsahujícími ve své normální struktuře hladkou svalovinu) jsou leiomyomy nádory raritními. V lokalizacích mimo retroperito- neum se leiomyomy hlubokých měkkých tkání objevují stejně vzácně u mužů i u žen, zpravidla pak u dospělých v mladším či středním věku. Díky své benigní povaze nemusí nádor pacientovi působit výraznější klinické obtíže a může tak narůst i do větších rozměrů [1]. V jeho diferenciální diagnóze je třeba odlišit makroskopicky podobné nádory s jiným původem, diferenciací či biologickou povahou (leiomyosarkomy).

MUDr. M. Očadlík

Chirurgická klinika FN Královské Vinohrady

Šrobárova 50

100 34 Praha 10