Ventrálna hernia spojená s morbídnou obezitou – kedy operovať?

Souhrn

Autori referujú o výsledkoch operačnej liečby inkarcerovaných ventrálnych hernií u pacientov s morbídnou obezitou. Na III. chirurgickej klinike LF UKo v Bratislave boli v roku 2007 odperované štyri obézne pacientky (BMI viac ako 40) s inkarceráciou ventrálnej hernie. Na základe analýzy svojich výsledkov sa prikláňajú k aktívnejšiemu prístupu v indikácii elektívnej operačnej liečby.

Kľúčové slová:
inkarcerovaná hernia – obezita a hernia – hernia permagna

_ÚVOD

Ventrálne hernie sú multifaktorové ochorenie. Jedným z najčastejších faktorov vzniku hernie je aj obezita s body mass indexom (BMI) nad 25 [1, 2]. So stúpajúcim BMI stúpa aj riziko vzniku hernie [3]. U týchto pacientov je však vzhľadom na morbídnu obezitu diagnostika hernie obtiažnejšia a elektívny výkon sa vzhľadom na množstvo predpokladaných pooperačných komplikácií častokrát odkladá. V našich kazuistikách rozoberáme prípady 4 pacientok s ventrálnou herniou a morbídnou obezitou, ktoré boli hospitalizované na našom oddelení od 1. 1. 2007 do 31. 12. 2007. U všetkých týchto pacientok bol elektívny výkon odkladaný. Všetky podstúpili operačný výkon až pre vznik náhlej brušnej príhody – inkarcerácie hernie.

_{KAZUISTIKA Č. 1}

Pacientka, 50 rokov, s BMI 44,7 prijatá pre bolesti brucha a zvracanie. Pred prijatím opakovane vyšetrovaná pre bolesti v brušnej dutine s maximom v oblasti hernie. U pacientky sa jednalo o herniu v jazve po predchádzajúcej cholecystektómii. Lokálny nález pri prijatí na bruchu: hmatná ireponibilná ventrálna hernia v jazve spojená s príznakmi lokálnej peritonitídy v oblasti vaku hernie. Na röntgenovom (RTG) snímku brušnej dutiny boli hladinky tenkého a hrubého čreva. Indikovaná urgentná operácia s nálezom inkarcerovaného colon transversum v hernii s nekrózou steny hrubého čreva. V mieste nekrózy bol perforovačný otvor spojený so sterkorálnou peritonitídou vo vaku hernie. Vykonaná transversostómia v mieste perforačného otvoru, laváž dutiny brušnej a plastika brušnej steny podľa Mayo. Pooperačne pacientka vzhľadom na celkový závažný stav hospitalizovaná na oddelení anesteziológie a intenzívnej medicíny (OAIM). Po stabilizácii preložená na chirurgickú kliniku a na 26. pooperačný deň prepustená do domáceho liečenia. Sedem mesiacov od inkarcerácie sme pacientku operovali, napriek prísľubom hmotnosť pacientky sa nezmenila. Vykonali sme uzavretie stómie. Od uzavretia transversostómie bola pacientka ešte raz hospitalizovaná pre subileózny stav, ktorý sa upravil po konzervatívnej infúznej liečbe.

_{KAZUISTIKA Č. 2}

Pacientka, 57 rokov, s BMI 42,6 a polymorbiditou bola prijatá na naše oddelenie pre kŕčovité bolesti brucha s opakovaným zvracaním a zástavou črevnej pasáže. Podobné, ale menej intenzívne bolesti udávala aj v minulosti. Pre tieto príznaky opakovane vyšetrovaná aj chirurgom. Lokálne na bruchu hmatná bolestivá ireponibilná rezistencia. Na RTG snímke brušnej dutiny nález hladiniek, indikovaný urgentný chirurgický výkon. Peroperačne nález inkarcerovanej hernie s gangrénou tenkého čreva a nutnosťou resekcie jeho časti. Hernia uzavretá plastikou podľa Mayo. Pooperačne pacientka hospitalizovaná na OAIM s metabolickým rozvratom, akútnou respiračnou insufcienciou. Rozbeh pasáže pomalší, pooperačne uroinfekt spojený so septickým stavom. Z chirurgického hľadiska sekundárne hojenie operačnej rany. Pacientka po 24 dňoch od prijatia prepustená domov, ambulantne rana doošetrovaná.

_{KAZUISTIKA Č. 3}

Pacientka, 66 rokov, s BMI 43,2 prišla s bolesťami brucha, zvracaním, zástavou stolice a vetrov. Udávala postupné 6ročné zväčšovanie vyklenovania v oblasti pupku. Elektívny chirurgický výkon nebol naplánovaný. Na RTG snímke brušnej dutiny boli príznaky sub-ileózneho stavu. Lokálne nález hernie ventralis permagna (Obr. 1, 2). Po troch dňovej infúznej liečbe stav nezmenený, indikovaná operácia. Obsahom vaku hernie bolo takmer celé tenké črevo, pravé kolon a transversum. Pri preparácii nález krytého inveterovaného perforačného otvoru na tenkom čreve s pablanami, vykonaná jeho resekcia. Ďalej nález flegmonóznej subakútnej cholecystitídy, nutná cholecystektómia. Pre neúspešný pokus o repozíciu kľučiek čreva do brušnej dutiny („stratili svoje domovské právo“), vykonaná pre redukciu objemu aj pravostranná hemikolektomia (Obr. 3). Opakovaný preplach dutiny brušnej, nutná aj korekcia vzniknutého kožného laloka (Obr. 4). Oblasť hernie uzavretá sutúrou brušnej steny suo modo. Pooperačne pacientka hospitalizovaná na OAIM. U pacientky pretrvával šokový stav, prechodná stabilizácia stavu, neskôr však nutnosť opätovnej intubácie pre respiračnú insuficienciu. Aj napriek intenzívnej liečbe na 19. deň po operácii pacientka zomiera za príznakov kardiorespiračného zlyhania, čo potvrdil aj pitevný nález. Operačná rana bola v čase úmrtia zhojená per primam.

_{KAZUISTIKA Č. 4}

Pacientka, 67 rokov, s BMI 41,5 prijatá pre bolesti brucha a zastavenie črevnej pasáže, bez zvracania. Lokálne nad umbilikom prítomná hernia ireponibilná, ultrasonografické vyšetrenie suponuje podozrenie na inkarceráciu. Na RTG snímku brušnej dutiny bez prítomných hladiniek. Ordinovaná infúzna liečba, avšak na 2. deň pacientka opakovane zvracala. Zavedená nasogastrická sonda, ktorá odvádzala črevný obsah, na RTG snímku brušnej dutiny známky črevnej nepriechodnosti, indikovaný operačný výkon. Peroperačne nález nástennej inkarcerácie colon transversum s vitálnou stenou, vykonaná adheziolýza a drenáž dutiny brušnej. Brušná dutina uzavretá sutúrou pokračujúcim PDS stehom. Pooperačne séropurulentná sekrécia z operačnej rany, febrility a aj napriek cielenej antibiotickej liečbe na 8. pooperačný deň dochádza ku dehiscencii fascie a neskôr k vývoju difúznej purulentnej peritonitídy s infikovaným výpotkom v brušnej dutine a nutnosťou ďalšej urgentnej reoperácie. Pri reoperácii vykonaná adhesiolýza mäkkých zrastov a laváž dutiny brušnej. Pooperačne pacientka hospitalizovaná na OAIM pre septický stav s dehydratáciou. Postupne stabilizácia stavu, obnovenie perorálneho príjmu. Rana sa hojila per sekundam. Pacientka bola na 37. pooperačný deň prepustená do domáceho liečenia.

_DISKUSIA

Podľa svetových štatistík trpí nadváhou a obezitou viac ako polovica svetovej populácie a nadmerná telesná hmotnosť je druhou najčastejšou príčinou predčasného úmrtia obyvateľstva. Odhaduje sa, že takmer 400 miliónov dospelých ľudí trpí nadhmotnosťou a asi 130 miliónov je obéznych. Na Slovensku má problémy s nadváhou a obezitou viac ako 1,5 milióna ľudí [4].

Ventrálne prietrže u obéznych pacientov nie sú výnimkou. Práve naopak. Z multivarietnej analýzy takmer 3000 laparotómií vyšla štatisticky obezita s indexom BMI väčším ako 25 ako jeden z hlavných faktorov vzniku hernie [1, 2]. So stúpajúcim BMI stúpa aj riziko vzniku hernie, preto u pacientov s BMI nad 40 je riziko vzniku napr. hernie v jazve takmer pravidlom [3]. Podobné je aj riziko vzniku primárnych hernií najmä v oblasti umbiliku. U týchto pacientov, vzhľadom na predpokladané pooperačné chirurgické a nechirurgické komplikácie, je elektívny operačný výkon často neindikovaný. Medzi najväčšie obavy z naplánovaného operačného výkonu u pacientov s BMI viac ako 30 patria bezprostredné anesteziologické komplikácie najmä kardio-respiračná insuficiencia, tromboembolická choroba, pomalá mobilizácia a mnohokrát vlastná predoperačná polymorbidita pacientov so svojimi rizikami [5, 6]. Z chirurgických komplikácii je to obava zo sekundárneho zhojenia operačnej rany a vzniku recidívy hernie v jazve. Aj keď len 5 % ventrálnych hernií vyžaduje urgentnú operáciu [7, 12], inkarcerácia je náhlou brušnou príhodou a môže ohroziť pacienta na živote. U obéznych pacientov je vznik náhlej brušnej príhody ešte viac rizikovejší a urgentná operácia komplikovanejšia. Veľké množstvo inkarcerovaných hernií je spojených práve s odkladaním elektívneho výkonu hernioplastiky, mnohokrát sú to pacienti s viac ako 10ročnou anamnézou hernie. Zo zahraničnej štúdie o inkarcerovaných herniách len u 11 % pacientov zo súboru pacientov so stranguláciou bol plánovaný elektívny výkon, 23 % pacientov malo prietrž diagnostikovanú, no operácia im doporučená nebola [9]. Taktiež u našich vyššie popísaných pacientok bolo spoločným znakom odkladanie elektívneho výkonu s postupne zväčšujúcou sa ventrálnou herniou. Podmienkou indikácie k plánovanej operácii býva práve redukcia nadváhy. Splnenie tejto podmienky je často z pohľadu pacienta nesplniteľné. Všetky pacientky mali v predchorobí brušnú symptomatológiu dočasného uškrtenia hernie. Nakoniec u všetkých došlo ku inkarcerácii s nutnosťou urgentného operačného výkonu. U troch bola nutná resekcia čreva. Pooperačne mala každá pacientka komplikácie, u jednej s fatálnymi následkami. Každá pacientka vyžadovala hospitalizáciu na OAIM. U všetkých pacientok však bola prvotnou príčinou odsúvania elektívneho výkonu práve morbídna obezita. Ako čiastočným riešením sa teda ukazuje skoré naplánovanie elektívneho výkonu s adekvátnou predoperačnou prípravou pacienta a aktívnejší prístup i u pacientov s morbídnou obezitou. Z chirurgického hľadiska dnes máme k dispozícii viacero možností riešenia ventrálnych hernií [10, 11, 12, 13]. Moderným štandardným trendom operácií hernií v jazve je využívanie sieťok k zabráneniu výskytu recidív hernií. Aj u obéznych pacientov je tato technika spevnenia brušnej steny pri hernioplastike možná. Podmienkou je neinfikované operačné pole, čo pri urgentnej operácii pre inkarceráciu nie je často možné. Dnes pri vysokom výskyte obezity sú plánované operácie na chirurgické riešenie obezity častým operačným výkonom, pričom všetky tieto výkony sa vykonávajú laparoskopicky s minimálnym počtom chirurgických a nechirurgických komplikácii. Jednou z možností chirurgického riešenia ventrálnych hernií u obéznych pacientov je chirurgické riešenie hernie laparoskopickou cestou [14, 15]. Výhodou laparoskopického riešenia ventrálnych hernií je okrem plastiky bez ťahu aj minimalizovanie ranových pooperačných komplikácií.

_ZÁVER

Analýza našich pacientov s inkarcerovanou ventrálnou herniou spojených s morbídnou obezitou ukázala, že všetky pacientky mali v predchorobí symptomatológiu dočasnej inkarcerácie hernie. Pre značnú obezitu a riziko operácie im nebola navrhnutá operácia. Na základe analýzy si myslíme, že u pacientov so symptomatickou ventrálnou herniou spojených aj so značnou obezitou by mali byť aktívnejší chirurgický prístup spojený s naplánovaním elektívnej operácie. Aj keď rozhodnutie pre indikujúceho chirurga nie je jednoduché „čakanie“ na náhlu brušnú príhodu prináša znásobené množstvo komplikácií a ohrozenie pacienta na živote.

MUDr. B. Vichová

III. chirurgická klinika, FNsP Milosrdní Bratia, spol. s r.o.

Nám. SNP 10

814 65 Bratislava

e-mail: barbora_vichova@yahoo.com