Léčba hyperlipoproteinemií a hypolipidemika z pohledu revizního lékaře

Souhrn

Předmětem sdělení jsou zkušenosti z kontrolní činnosti v oblasti léčby hyperlipoproteinemií tak, jak je vedena v příslušných specializovaných centrech pro biologickou léčbu (ATC C10AX13 a C 10AX14). Sleduje způsob diagnostiky, preskripce i záznamů ve zdravotnické dokumentaci, které svědčí o laxním přístupu k problematice a zcela nedostatečném důrazu na zásadní předpoklad péče, tedy úpravu životního stylu pacienta a doporučené postupy podle pravidel odborné společnosti kardiologické i úhradové podmínky SÚKL. To vše nákladovou efektivitu onemocnění nesmírně zdražuje a v systému úhrad z veřejného zdravotního pojištění vytváří neúměrnou zátěž.

Klíčová slova:

biologická léčba – životní styl – hyperlipoproteinémie – úhradový systém veřejného zdravotního pojištění

ÚVOD

V roce 2021 provedlo Oddělení kontroly centrových léčiv OKRZP Ústředí VZP ČR kontrolu 21 poskytovatelů, v jejichž portfoliu byla určená hypolipidemika ze skupiny inhibitorů PCSK9. Výstupem těchto šetření bylo vyhotovení 24 revizních zpráv. Revizní zprávy obsahovaly vyhodnocení oprávněnosti a správnosti úhrady hypolipidemik – LP REPATHA a LP PRALUENT u 669 pojištěnců.

V celkovém hodnocení je na základě revizních zpráv odmítnuta úhrada nákladů ve výši 3,06 mil Kč. Celkový objem odmítnutých položek představuje v diagnostické skupině Hypolipidemika, (DSG SK HYL) zlomek celkových úhrad.

Vzhledem k tomu, že správně indikovaná hypolipidemická léčba je léčbou celoživotní, jsou náklady na efektivní snížení hodnot krevních lipidů enormní. Při stávajících úhradách 28denní léčba představuje částku 8 408 Kč, náklady na roční léčbu vycházejí na 109 304 Kč.

ZÁKONNÉ PŘEDPOKLADY

Kontrolu provádějí revizní zaměstnanci podle ustanovení § 42 zákona č. 48/1997 Sb., v platném znění: „Zdravotní pojišťovny kontrolují využívání a poskytování hrazených služeb a jejich vyúčtování zdravotní pojišťovně, a to z hlediska objemu a kvality, včetně dodržování cen u poskytovatelů a pojištěnců.

(3) Revizní lékaři posuzují odůvodněnost léčebného procesu se zvláštním zřetelem na jeho průběh a předepisování léčivých přípravků, potravin pro zvláštní lékařské účely a zdravotnických prostředků, a na posuzování potřeby lázeňské léčebně rehabilitační péče jako součásti léčebné péče. Revizní lékaři a další odborní pracovníci dále kontrolují, zda

a) poskytnuté hrazené služby odpovídají hrazeným službám vyúčtovaným zdravotní pojišťovně,

b) byly vyúčtovány pouze ty výkony, léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely a zdravotnické prostředky, které je zdravotní pojišťovna povinna uhradit,

c) rozsah a druh hrazených služeb odpovídá zdravotnímu stavu pojištěnce.

Pokud kontrola prokáže neoprávněnost nebo nesprávnost vyúčtování hrazených služeb, zdravotní pojišťovna takové služby neuhradí. Pokud kontrola prokáže, že pojištěnci byl předepsán zdravotnický prostředek v rozporu s podmínkami stanovenými v části sedmé nebo v příloze č. 3 k tomuto zákonu nebo léčivý přípravek v rozporu s podmínkami stanovenými v rozhodnutí Ústavu o výši a podmínkách úhrady a zdravotní pojišťovna tento zdravotnický prostředek nebo léčivý přípravek poskytovateli lékárenské péče, smluvnímu výdejci nebo oční optice uhradila, má příslušná zdravotní pojišťovna právo na úhradu zaplacené částky za takový zdravotnický prostředek nebo léčivý přípravek poskytovatelem, kterým byl zdravotnický prostředek nebo léčivý přípravek předepsán!

ROZHODNUTÍ STÁTNÍHO ÚSTAVU PRO KONTROLU LÉČIV O VÝŠI A PODMÍNKÁCH ÚHRADY

LP REPATHA k 1. 5. 2022

Evolokumab je hrazen u pacientů adherujících k dietním opatřením i ke stávající hypolipidemické léčbě, a to:

1. s heterozygotní familiární hypercholesterolemií nebo

2. s nefamiliární hypercholesterolemií či smíšenou dyslipidemií ve velmi vysokém kardiovaskulárním riziku s manifestním kardiovaskulárním onemocněním, u kterých platí, že jejich stávající vysoce intenzivní hypolipidemická léčba nebyla dostatečně účinná pro dosažení hodnot LDL cholesterolu alespoň 3,1 mmol/l v případě heterozygotní familiární hypercholesterolemie bez rozvinutého kardiovaskulárního onemocnění, nebo alespoň 2,5 mmol/l u pacientů ve velmi vysokém riziku v sekundární prevenci. Tato kritéria LDL platí i pro úhradu u pacientů, u kterých je léčba statinem prokazatelně kontraindikována či netolerována. Vysoce intenzivní hypolipidemická terapie je definována jako terapie maximální tolerovanou dávkou atorvastatinu nebo rosuvastatinu, v případě prokázané intolerance obou pak maximální tolerovanou dávkou jednoho jakéhokoli statinu, v kombinaci s dalším hypolipidemikem, jako je ezetimib, v případě statinové intolerance hypolipidemikem v monoterapii, pokud je indikováno. Nevyužití ezetimibu v rámci stávající hypolipidemické terapie musí být medicínsky zdůvodněno ve zdravotnické dokumentaci pacientů. Statinová intolerance je definována jako intolerance alespoň dvou po sobě jdoucích statinů, která vede k jejich vysazení. Intolerance obou statinů musí pak být prokázána jako ústup klinické symptomatologie nebo normalizace CK po jeho vysazení a opětovný návrat myalgie nebo zvýšení CK po znovu nasazení statinu. Za statinovou intoleranci nelze považovat zvýšení CK nepřesahující 4násobek horních mezí bez klinické symptomatologie. Efekt terapie evolokumabem je pravidelně hodnocen, prvně zaznamenán v klinické dokumentaci nejpozději 12 týdnů po zahájení léčby. Úhrada evolokumabu je ukončena při prokazatelné nespolupráci pacienta či neúčinnosti léčby spočívající v nedostatečném snížení LDL cholesterolu alespoň o 40 % ve 24. týdnu terapie, při současném nedosažení cílové hodnoty LDL-C. Z prostředků veřejného zdravotního pojištění je hrazena maximálně dávka 140 mg 1krát za 14 dní.

LP PRALUENT 75 mg k 1. 5. 2022

Alirokumab 75 mg je hrazen u pacientů adherujících k dietním opatřením i ke stávající hypolipidemické léčbě:

1. s heterozygotní familiární hypercholesterolemií nebo

2. s nefamiliární hypercholesterolemií či smíšenou dyslipidemií ve velmi vysokém kardiovaskulárním riziku s manifestním aterosklerotickým onemocněním, u kterých platí, že jejich stávající vysoce intenzivní hypolipidemická léčba nebyla dostatečně účinná pro dosažení hodnot LDL cholesterolu alespoň 3,1 mmol/l v případě heterozygotní familiární hypercholesterolemie bez rozvinutého kardiovaskulárního onemocnění, nebo alespoň 2,5 mmol u pacientů ve velmi vysokém riziku v sekundární prevenci. Tato kritéria LDL platí i pro úhradu u pacientů, u kterých je léčba statinem prokazatelně kontraindikována či netolerována. Vysoce intenzivní hypolipidemická terapie je definována jako terapie maximální tolerovanou dávkou atorvastatinu nebo rosuvastatinu, v případě prokázané intolerance obou pak maximální tolerovanou dávkou jakéhokoliv statinu, v kombinaci s dalším hypolipidemikem jako je ezetimib, v případě statinové intolerance hypolipidemikem v monoterapii, pokud je indikováno. Nevyužití ezetimibu v rámci stávající hypolipidemické terapie musí být medicínsky zdůvodněno ve zdravotnické dokumentaci pacientů. Statinová intolerance je definována jako intolerance alespoň dvou po sobě jdoucích statinů, která vede k jejich vysazení. Intolerance obou statinů musí pak být prokázána jako ústup klinické symptomatologie nebo normalizace CK po jeho vysazení a opětovný návrat myalgie nebo zvýšení CK po znovu nasazení statinu. Za statinovou intoleranci nelze považovat zvýšení CK nepřesahující 4násobek horních mezí bez klinické symptomatologie. Efekt terapie alirokumabem je pravidelně hodnocen, prvně zaznamenán v klinické dokumentaci nejpozději 12 týdnů po zahájení léčby. Úhrada alirokumabu 75 mg je ukončena při prokazatelné nespolupráci pacienta, či neúčinnosti léčby spočívající v nedosažení cílových hodnot LDL-C ve 24. týdnu terapie. Z prostředků veřejného zdravotního pojištění je hrazena 1 subkutánní injekce 75 mg 1krát za 14 dní.

LP PRALUENT 150 mg

Alirokumab 150 mg je hrazen u pacientů adherujících k dietním opatřením i ke stávající hypolipidemické léčbě:

1. s heterozygotní familiární hypercholesterolemií nebo

2. s nefamiliární hypercholesterolemií nebo smíšenou dyslipidemií ve velmi vysokém kardiovaskulárním riziku s manifestním aterosklerotickým onemocněním, kteří mají i přes stávající vysoce intenzivní hypolipidemickou léčbu stále výrazně zvýšený LDL cholesterol vyžadující redukci > 60 %, tudíž dávka alirokumabu 75 mg by nebyla dostatečně účinná nebo kteří i přes minimálně 3měsíční léčbu pomocí dávky 75 mg alirokumabu stále nedosahují cílových hodnot LDL podle platných doporučených postupů. Tato kritéria LDL platí i pro úhradu u pacientů, u kterých je léčba statinem prokazatelně kontraindikována či netolerována. Vysoce intenzivní hypolipidemická terapie je definována jako terapie maximální tolerovanou dávkou atorvastatinu nebo rosuvastatinu, v případě prokázané intolerance obou pak maximální tolerovanou dávkou jiného statinu, v kombinaci s dalším hypolipidemikem, jako je ezetimib, v případě statinové intolerance hypolipidemikem v monoterapii, pokud je indikováno. Nevyužití ezetimibu v rámci stávající hypolipidemické terapie musí být medicínsky zdůvodněno ve zdravotnické dokumentaci pacientů. Statinová intolerance je definována jako intolerance alespoň dvou po sobě jdoucích statinů, která vede k jejich vysazení. Intolerance obou statinů musí pak být prokázána jako ústup klinické symptomatologie nebo normalizace CK po jeho vysazení a opětovný návrat myalgie nebo zvýšení CK po znovu nasazení statinu. Za statinovou intoleranci nelze považovat zvýšení CK nepřesahující 4násobek horních mezí bez klinické symptomatologie. Efekt terapie alirokumabem je pravidelně hodnocen, prvně zaznamenán v klinické dokumentaci nejpozději 12 týdnů po zahájení léčby. Úhrada alirokumabu 150 mg je ukončena při prokazatelné nespolupráci pacienta, či neúčinnosti léčby spočívající v nedostatečném snížení LDL cholesterolu o alespoň 40 % ve 24. týdnu terapie při současném nedosažení cílové hodnoty LDL-C. Z prostředků veřejného zdravotního pojištění je hrazena 1 subkutánní injekce 150 mg 1krát za 14 dní nebo 2 subkutánní injekce 150 mg (tzn. jednorázová dávka 300 mg) 1krát za 4 týdny, resp. za měsíc.

LP PRALUENT 300 mg

Alirokumab 300 mg je hrazen u pacientů adherujících k dietním opatřením i ke stávající hypolipidemické léčbě:

1. s heterozygotní familiární hypercholesterolemií nebo

2. s nefamiliární hypercholesterolemií nebo smíšenou dyslipidemií ve velmi vysokém kardiovaskulárním riziku s manifestním aterosklerotickým onemocněním, kteří mají i přes stávající vysoce intenzivní hypolipidemickou léčbu stále výrazně zvýšený LDL cholesterol vyžadující redukci > 60 %, tudíž dávka alirokumabu 75 mg by nebyla dostatečně účinná nebo kteří i přes minimálně 3měsíční léčbu pomocí dávky 75 mg alirokumabu stále nedosahují cílových hodnot LDL podle platných doporučených postupů. Tato kritéria LDL platí i pro úhradu u pacientů, u kterých je léčba statinem prokazatelně kontraindikována či netolerována. Vysoce intenzivní hypolipidemická terapie je definována jako terapie maximální tolerovanou dávkou atorvastatinu nebo rosuvastatinu, v případě prokázané intolerance obou pak maximální tolerovanou dávkou jiného statinu, v kombinaci s dalším hypolipidemikem, jako je ezetimib, v případě statinové intolerance hypolipidemikem v monoterapii, pokud je indikováno. Nevyužití ezetimibu v rámci stávající hypolipidemické terapie musí být medicínsky zdůvodněno ve zdravotnické dokumentaci pacientů. Statinová intolerance je definována jako intolerance alespoň dvou po sobě jdoucích statinů, která vede k jejich vysazení. Intolerance obou statinů musí pak být prokázána jako ústup klinické symptomatologie nebo normalizace CK po jeho vysazení a opětovný návrat myalgie nebo zvýšení CK po znovu nasazení statinu. Za statinovou intoleranci nelze považovat zvýšení CK nepřesahující 4násobek horních mezí bez klinické symptomatologie. Efekt terapie alirokumabem je pravidelně hodnocen, prvně zaznamenán v klinické dokumentaci nejpozději 12 týdnů po zahájení léčby. Úhrada alirokumabu 300 mg je ukončena při prokazatelné nespolupráci pacienta, či neúčinnosti léčby spočívající v nedostatečném snížení LDL cholesterolu alespoň o 40 % ve 24. týdnu terapie při současném nedosažení cílové hodnoty LDL-C. Z prostředků veřejného zdravotního pojištění je hrazena 1 subkutánní injekce 300 mg 1krát za 4 týdny, resp. za měsíc.

POSTŘEHY Z REVIZNÍHO ŠETŘENÍ

Z pohledu kontrolujících revizních zaměstnanců vyvolává rozpaky již úvodní podmínka indikačního omezení úhrady centrových hypolipidemik, totiž, že úhrada přináleží pouze pojištěncům adherujícím k dietnímu omezení a stávající hypolipidemické léčbě. Přes proklamace vyzdvihující významnost nefarmakologické léčby odbornými společnostmi v mnohých šetřených případech pak z dokumentace nevyplývá, že by se ošetřující předepisující lékař zdržoval kontrolou dodržování dietních či režimových opatření. Podle názoru autora tak laxním přístupem k otázce nefarmakologického způsobu snižování hladiny krevních lipidů udržuje pacienty v přesvědčení, že lékařským předpisem, a to i nejdražších léčivých přípravků v této indikaci, je dosaženo terapeutického maxima. Pokud vůbec pracoviště při kontrolách v hypolipidemických ordinacích zaznamenává aktuální hmotnost pacientů, nelze si nepovšimnout, že váhové úbytky u obézních léčených hypolipidemiky jsou spíše výjimečnou záležitostí. Absence jakékoli diskuse o zanechání kouření při abusu nikotinu je spíše pravidlem, intervence pak výjimkou. S doporučením konzultace závislého pacienta do centra pro léčbu závislosti na tabáku se autor při realizacích šetření nikdy nesetkal.

Není sporu o tom, že redukce LDL-cholesterolu má být zahájena nejvyšší tolerovatelnou dávkou atorvastatinu nebo rosuvastatinu. Dokumentování a konstatování nedostatečného efektu konvenční léčby je nutno doložit výsledky příslušných laboratorních vyšetření v dostatečném odstupu. V některých případech těžké familiární hypercholesterolemie (FH) je ke snížení rizikových hodnot lipoproteinů na cílovou hodnotu při stávající maximální farmakoterapii zapotřebí kombinace s lipoproteinovou aferézou.

Pacienti s nefamiliární hypercholesterolemií nebo smíšenou dyslipidemií ve velmi vysokém kardiovaskulárním riziku s manifestním aterosklerotickým onemocněním, při alespoň průměrně vedených záznamech zdravotnické dokumentace jsou předmětem revizního nálezu zcela výjimečně, a to při dodržení limitu dosažených laboratorních hodnot krevních lipidů při stávající hypolipidemické léčbě, nebo při nedosažení snížení LDL cholesterolu o alespoň 40 % ve 24. týdnu terapie při současném nedosažení cílové hodnoty LDL-C při léčbě evolokumabem či alirokumabem.

Za významné aterosklerotické postižení i bez manifestní kardiovaskulární komplikace považujeme ve shodě s Českou internistickou společností postižení arteriálního řečiště, které bylo indikováno k intervenci (katetrizační či chirurgické) nebo stenóza nad 70 % lumen.

Doklady a záznamy ve zdravotnické dokumentaci o ukončení léčby pro nespolupráci pacienta ve všech indikacích jsou zcela raritní.

Nevyužití ezetimibu je ve zdravotnické dokumentaci zaznamenáváno a odůvodněno zejména projevy nesnášenlivosti v podobě zažívacích potíží, myalgií a elevací jaterních transamináz v séru. Dalším sporným zdůvodněním pro nepoužití ezetimibu v kombinaci se statiny či v monoterapii je jeho potence či schopnost snížit hladinu celkového cholesterolu pouze o 13 % v dávce 10 mg. V praxi se pak setkáváme se situací, kdy nepoužití ezetimibu je zdůvodněno výší LDL-cholesterolu a pravděpodobným nedosažením cílových hodnot jeho případným nasazením. Použití ezetimibu by přitom vedlo k dosažení takových laboratorních hodnot LDL-cholesterolu vylučujících splnění indikačních kritérií pro úhradu PCSK9 inhibitorů v některých případech.

Familiární hypercholesterolemie (FH)

O to více problematické jsou výstupy z šetření revizní činnosti v případech pacientů s heterozygotní familiární hypercholesterolemií. Stanovení pravděpodobné či jisté diagnózy familiární hypercholesterolemie (FH) je spojeno s ne zcela vyjasněnou otázkou indikačních kritérií, podle kterých by měla být FH klasifikována. Ani odborné společnosti se neodvažují doporučit některé výběrové hodnocení, a tak ponechávají volný prostor k užití jakéhokoli skórovacího systému.

Nejrozšířenější a nejpoužívanější je nizozemský systém skórování (Dutch Lipid Network Criteria – DLNC) – tabulka 1.

Za nepravděpodobnou FH je považováno skóre 0–2 body, za možnou 3–5 bodů a za pravděpodobnou 6–8 bodů. Jistá FH je stanovena při dosažení skóre > 8 bodů.

Diagnózu FH připouští hodnoty LDL-c vyšší než 95. percentil pro danou populaci, věk a pohlaví. Podmínkou je normotriglyceridemie nebo hypertriglyceridemie nepřekračující hodnoty 3 mmol/l a vyloučení sekundární příčiny hypercholesterolemie (např. hypotyreózy, Cushingova syndromu, užívání hormonální antikoncepce, mentální anorexie, cholestázy nebo nefropatie).

Některé genetické defekty způsobující klinické nebo i jen laboratorní projevy FH jsou známé. Odpověď na otázku diagnostiky FH genetické vyšetření nezajišťuje ve všech případech. Předpokládá se, že v České republice se vyskytuje kolem 40 tisíc jedinců s heterozygotní FH, homozygotních jedinců s FH je pak přibližně 10–40. Orientačně bychom o FH měli začít uvažovat při překročení 8 mmol/l u celkového cholesterolu a zároveň překročení 5 mmol/l u LDL-c nebo při koncentraci LDL-c nad 6 mmol/l.

Význam prevence a životního stylu

Národní kardiovaskulární program České republiky v roce 2013 mimo jiné uvádí: „Primární prevence je prioritou zdravotní politiky státu. Zásadním principem je změna nevhodného životního stylu. Vzdělávání populace hraje rozhodující roli. V hromadných sdělovacích prostředcích (televize, rozhlas, tiskoviny, internet) je nutno pravidelně a mnohem intenzivněji a častěji než dosud informovat o příčinách srdečních chorob a o tom, jak jim nejlépe předcházet. Vzdělávání obyvatelstva a celá oblast primární prevence by měla být organizována ve spolupráci s odbornými společnostmi (především s preventivními obory hygieny, komunitní medicíny, epidemiologie). Primární prevence je zaměřena na:

boj proti kouření (včetně pasivního),

ovlivnění stravovacích návyků populace,

podporu zdravého životního stylu s pravidelným cvičením,

monitorování výskytu kardiovaskulárních rizik a chorob v populaci, celkové i kardiovaskulární morbidity a mortality,

podporu výzkumu, zaměřeného na prevenci kardiovaskulárních chorob.

Těžiště primárně preventivní práce kardiologů, praktických lékařů i lékařů dalších specializací je v individuální každodenní rutinní zdravotně výchovné a poradenské činnosti v rodinách pacientů s kardiovaskulárním onemocněním. Důležitá je i spoluúčast ve speciálních primárně preventivních programech a organizace veřejných akcí, zvyšujících všeobecné povědomí populace o této problematice.“

ZÁVĚR

Plátcům nepřísluší hodnotit plnění obsahu výše uvedených priorit zdravotní politiky státu. Za jisté však považuji, že ani po téměř 10 letech, při masivním zavedení nových léčebných modalit, není nutné na znění zásad primární prevence kardiovaskulárních onemocnění cokoli měnit, jde pouze o jejich důslednou realizaci v ordinacích ošetřujících lékařů.

Nikoli posledním, ale důležitým zjištěním při revizní činnosti diagnostické skupiny hypolipidemik (HYL) bylo zklamání nad přístupem některých renomovaných fakultních pracovišť, ignorujících jak dodržení podmínek úhrady centrových hypolipidemik definovaných SÚKL, tak ignorujících i zásady pro průkazné vedení zdravotnické dokumentace.

V následujícím období lze oprávněně očekávat jednak vstup nových léčiv v indikaci hyperlipidemií, tak i změkčení indikačních kritérií úhrady SÚKL v přímé návaznosti na pokles ceny stávajících hrazených přípravků.

Adresa pro korespondenci:
MUDr. Václav Ranc
e-mail: vaclav.ranc@vzp.cz

Reviz. posud. Lék., 25, 2022, č. 3–4, s. 60–64