Střípky ze stolu revizního lékaře

Souhrn

Článek uvádí několik drobných zkušeností revizního lékaře, a to z kontaktu s pojištěnci i s poskytovateli zdravotních služeb. Vysvětluje rozdělení základního souboru výkonů odbornosti všeobecné praktické lékařství a praktické lékařství pro děti a dorost a věnuje se i aktuální problematice úhrady domácí plicní ventilace.

Klíčová slova:

úhrady léčiv, zdravotních pomůcek a zdravotní péče – ochranný limit doplatků na léčivé látky – výkony v kapitaci – domácí umělá plicní ventilace

ZÁMĚR LÉKAŘE ČI SNAHA POJIŠTĚNCE?

Mezi základní zákony upravující působení zdravotních pojišťoven a hospodaření s veřejným zdravotním pojištěním patří zákon č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky, ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách, zákon č. 592/1992 Sb., o pojistném na veřejné zdravotní pojištění, ve znění pozdějších předpisů a zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů.

Mezi základní výdaje zdravotních pojišťoven patří platby za hrazené služby podle smluv uzavřených s jejich poskytovateli (u nesmluvních poskytovatelů úhrady nákladů na neodkladnou zdravotní péči u nás i v cizině), úhrady léčivých přípravků a zdravotnických prostředků poskytovatelům lékárenské péče, v případě zdravotnických prostředků výdejcům, u očkovacích látek distributorům a nově i pracovištím poskytujícím testování/očkování u onemocnění covid-19 (podle aktuálních pokynů ministerstva zdravotnictví).

Podrobný výčet hrazených služeb a způsob poskytování jejich úhrad definuje zákon č. 48/1997 Sb., část pátá, podmínky poskytování zdravotních služeb.

Vzhledem k neustálému rozvoji poznatků o nemocech, diagnostice, lécích a nových léčebných metodách je nutno průběžně aktualizovat i podmínky úhrad z prostředků veřejného zdravotních pojištění, a to u léčiv i u jednotlivých zdravotních výkonů. Aktualizace se děje na základě jednání zástupců odborných společností a poskytovatelů služeb, zástupců zdravotních pojišťoven, ministerstva zdravotnictví i Státního ústavu pro kontrolu léčiv.

Znamená to tedy, že nelze z veřejného zdravotního pojištění poskytnout přímou platbu pojištěnci, vyjma programů podpory zdraví z fondu prevence. Ale i ty jsou předem strukturovány a každoročně upravovány podle aktuálních potřeb a možností, a finanční částka je, stejně jako u nadlimitních započitatelných doplatků, zasílána na účet pojištěnce.

Jakkoli je skutečnost, že nemáme zaveden tzv. pokladenský systém, známa již léta, stále se děje, že přichází pojištěnec s tím, že byl odkázán na zdravotní pojišťovnu, zda mu náklady za vydanou přímou platbu uhradí. Většinou jde o skrytou nadstandardní péči nebo o výkony poskytovateli nenasmlouvané či neuvedené v Seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, někdy také o zdravotnické prostředky neuvedené v Číselníku zdravotních pojišťoven, na který Metodika/ Úhradový katalog VZP-ZP odkazuje.

Stává se i to, že nejsou dodrženy preskripční limitace a léčivo hrazené jako zvlášť účtovaný léčivý přípravek (ZULP), tedy ve spojení s léčebným výkonem, je předepsán na recept, a tedy dán k úhradě pojištěnci; zda záměrně či nikoli je věcí lékaře a do vztahu lékař-pacient zdravotní pojišťovna nevstupuje.

Častým problémem pak je přímá platba poskytovateli, která nebyla předem sjednána, respektive na kterou pojištěnec nebyl upozorněn. Tady apelujeme zejména na stomatology, z etického hlediska a také v rámci dobré klinické praxe nutno každou přímou úhradu prodiskutovat předem a klient s ní musí souhlasit. Jen tak se předejde zklamání a oboustranné nespokojenosti.

Upozorňuji také na ochranné limity doplatků na léčivé látky, které jsou aktuálně nastaveny následovně:

• 500 Kč u pojištěnců starších 70 let za kalendářní rok, během kterého tento věk dovršili, pro invalidní osoby ode dne podání kopie o posouzení zdravotního stavu nebo o přiznání invalidního důchodu třetího stupně

• 1 000 Kč u dětí mladších 18 let

• 1 000 Kč u osob starších 65 let

• 5000 Kč platí jako ochranný limit pro ostatní pojištěnce.

Někdy je potřebné, aby systém započitatelných a nezapočitatelných doplatků i s ohledem na ochranné limity vysvětlil pojištěnci revizní lékař, který je jako konzultant pracovnicím klientského centra k dispozici.

VÝKONY ODBORNOSTI 001 – VŠEOBECNÉ PRAKTICKÉ LÉKAŘSTVÍ, A ODBORNOSTI 002 PRAKTICKÉ LÉKAŘSTVÍ PRO DĚTI A DOROST

Pro usnadnění praxe a snížení administrativní zátěže bylo v roce 2013 na základě jednání mezi zástupci zdravotních pojišťoven a zástupci Sdružení praktických lékařů ČR, a jejich iniciativního návrhu, přistoupeno k dohodě o základním souboru výkonů této odbornosti, platném od 1. 1. 2014, a zejména v obligatorních a fakultativních výkonech každoročně aktualizovaném. Základní soubor výkonů byl rozdělen do jednotlivých kategorií, které jsou uváděny v Příloze č. 1. smlouvy o poskytování zdravotní péče.

• Kapitované výkony – tento soubor výkonů nelze na registrované pojištěnce vykazovat, jde o paušální platbu na osobu u každého registrovaného pojištěnce.

• Obligatorní výkony – jsou nasmlouvány zdravotními pojišťovnami v plném rozsahu, a smluvní poskytovatel odbornosti 001 je povinen je pojištěncům poskytovat.

Fakultativní výkony – rozdělené do 2 souborů, a to:

1. F1 fakultativní výkony povinné – jsou poskytovateli odbornosti 001 nasmlouvány vždy, pokud o ně požádá a doloží splnění všech podmínek pro provádění výkonu.

2. F2 fakultativní výkony doporučené – nemusí být nasmlouvány vždy a v plném rozsahu, ale pouze na základě individuální dohody mezi poskytovatelem odbornosti 001 a konkrétní zdravotní pojišťovnou, se zřetelem k dostupnosti péče, a u akreditovaných pracovišť k edukaci budoucích praktických lékařů.

Základní kapitační platba závisí zejména na počtu ordinačních hodin a jejich rozložení a násobí se nákladovým indexem podle věku pacienta, jenž zohledňuje náročnost péče o starší klienty. Počet registrovaných pacientů není omezen. Kombinovanou kapitačně-výkonovou platbu mají i praktičtí lékaři pro děti a dorost, odbornost 002.

Přehled kapitovaných výkonů v odbornosti 001 a 002 v roce 2020 podávají tabulky 1 a 2.

Pro práci revizního lékaře to znamená, že tyto výkony nejsou v přehledu vykázaných výkonů u pacientů uvedeny ve větším množství, neboť se vykazují jen u neregistrovaných pacientů.

DOMÁCÍ PLICNÍ VENTILACE – DUPV

Dýchání je základní biologickou potřebou člověka a vždy byly hledány způsoby, jak ventilační funkci plic udržet. Při epidemii poliomyelitidy v polovině minulého století byly používány ventilátory, zvané „železné plíce“, které zevním negativním podtlakem pomáhaly dýchat ochrnutým pacientům. Současně docházelo k postupnému vývoji mechanických ventilátorů, které pomocí pístů pracovaly na principu napodobení dechového vzorce inspirium – dechová pauza – expirium. Moderní ventilační přístroje napodobují fyziologickou funkci plic nejen ve frekvenci nádech a výdech, ale i v možnostech moderovat výši inspiračních a expiračních tlaků a velikost objemu ventilovaného vzduchu. Umělá plicní ventilace nahrazuje nepřítomné, nedostatečné nebo zcela vymizelé spontánní dýchání, ať už je etiologie v poruše dýchacího nebo nervosvalového systému. K jejímu využití přispěla i možnost zavedení tracheostomie namísto původní intubace.

Krátkodobá umělá plicní ventilace (UPV) se děje k zajištění plicní ventilace při celkové anestezii a bezprostředně po operačním výkonu, jsou ale stavy, které vyžadují UPV dlouhodobou až trvalou a její převedení do vlastního sociálního prostředí (domácí umělá plicní ventilace, DUPV) je z etického i ekonomického hlediska přínosné.

Mezi nejčastější onemocnění vedoucí k selhání ventilace a globální respirační insuficienci patří chronická obstrukční choroba bronchopulmonální, hypoventilační syndrom u obezity, restrikční onemocnění hrudníku, neuromuskulární onemocnění a některá onemocnění centrální nervové soustavy.

K porozumění celému procesu dýchání je dobré podívat se na různost funkcí ventilace a respirace. Vlastní výměnu dýchacích plynů (respiraci) zajišťují plíce ve svých alveolech, v součinnosti se systémem oběhovým. Jejich nedostatečnost způsobuje parciální respirační insuficienci, kterou lze kompenzovat aplikací kyslíku. Ten je jako léčebný prostředek dodáván tělu pomocí oxygenerátoru, nebo přes zásobníky tekutého kyslíku či z tlakové láhve, pro použití v domácím prostředí byla vypracována metodika úhrady v 90. letech minulého století a ustáleny i podmínky úhrady z veřejného zdravotního pojištění. Indikující odborností je pneumologie-205 a podmínkou je adekvátní provedení kyslíkového testu s určením nutného minutového průtoku kyslíku, vedoucího ke zvýšení arteriální tenze kyslíku nejméně o 1 kPa a minimálně na hodnotu 8 kPa bez zvýšení P_aCO₂ o 1 kPa. Při požadavku na úhradu tekutého kyslíku nutno doložit efektivitu pomocí šestiminutového testu chůzí (6MWT). Podrobná metodika k provádění testů je popsána na stránkách odborné společnosti pneumologie (www.pneumologie. cz), podmínky úhrady jsou definovány v dokumentu Metodika k úhradovému katalogu VZP-ZP, část P, kapitola 10.

Ventilace je způsob výměny vzduchu mezi plícemi a vnějším prostředím, v podstatě funkce dechové pumpy. V důsledku její nedostatečnosti dochází k alveolární hypoventilaci, jejím důsledkem je nejen snížení oxygenace, ale i vzestup koncentrace oxidu uhličitého, tedy hyperkapnie. K efektivnímu odstranění globální respirační insuficience slouží neinvazivní podpora ventilace (NIV), někdy i v kombinaci s oxygenoterapií.

Neinvazivní ventilace (NIV) je jakákoli forma dechové podpory pacientů bez použití invazivního vstupu, tedy podpora výměny dýchacích plynů pomocí masky, nazální sondy, nebo ventilátory s využitím pozitivních tlaků – přístroje BIPAP (Bilevel Positive Airway Pressure), které mají modifikovatelnou frekvenci i používaný vzduchový objem včetně nastavení inspiračních i exspiračních tlaků. Indikace a podmínky NIV jsou v Metodice k úhradovému katalogu VZP-ZP, část P, kapitola 10 dobře zpracovány.

Problémy vznikají při nutnosti použití NIV více než 16 hod. denně nebo při riziku rychlé progrese onemocnění, kdy je dobré zvážit nákladnější přístroje s možností přechodu na ventilaci invazivní.

Kód 559391 pro indikaci NIV DUPV bude uveden v příloze č. 3 novely zákona č. 48/1997 Sb., která však ještě nevstoupila v platnost, a proto je zatím nutno úhradu pronájmu těchto přístrojů dohodnout s dodavatelem.

Domácí umělá plicní ventilace (DUPV) je projekt, který byl dlouhodobě testován (po dobu 10 let od roku 2003) jako pilotní projekt Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP) ve spolupráci s Ministerstvem zdravotnictví ČR a Fakultní nemocnicí Brno Bohunice. Po roce 2013 dále upřesňována metodika provedení z hlediska medicínského i ošetřovatelských postupů, etického, ekonomického, filozofického i právního. Na její nákladnosti se podílí nejen přístrojové vybavení a technika, ale i služby s péčí o pacienta spojené. Péče o pacienta na DUPV vyžaduje multidisciplinární spolupráci odborností anesteziologie a intenzivní medicína, neurologie, pneumologie, pediatrie, rehabilitační medicína, paliativní medicína, praktické lékařství, rehabilitace, ošetřovatelská a domácí péče.

Mezi zdravotní kritéria předání pacienta k invazivní (iDUPV) patří zajištění dýchacích cest tracheostomií, stabilita výměny dýchacích plynů v plicích bez nutnosti jiného kontinuálního monitorování než SpO₂, hemodynamická stabilita a stabilita vnitřního prostředí, případně zajištění adekvátního umělého přístupu k podávání výživy a medikace. Indikováni jsou pacienti s nutností UPV, u kterých selhaly pokusy o weaning/ odvykání od UPV na oddělení následné intenzivní péče (NIP) dospělých nebo v akutní lůžkové péči u dětí a je předpoklad nutnosti dlouhodobé či trvalé ventilační podpory. Cílem je zlepšení kvality života a/nebo prodloužení přežití, pokud to rodinná, bytová a sociální situace umožňuje. Podmínkou je souhlas pacienta nebo jeho zákonného zástupce, souhlas a zaškolení pečující blízké osoby k poskytování laické ošetřovatelské péče, i souhlas dalších poskytovatelů, kteří budou poskytovat související zdravotní služby. Podmínkou je i to, aby registrující všeobecný praktický lékař nebo praktický lékař pro děti a dorost byl s realizací DUPV u svého registrovaného pacienta seznámen a vyjádřil svůj souhlas. V této oblasti spolupracuje s intenzivistou a agenturami domácí péče. V ideálním případě má být tato agentura „certifikovaná“, tj. se zkušeností v oblasti UPV, dostatečně personálně vybavená se schopností orientovat se v dané problematice.

V souvislosti s DUPV je pro praktické lékaře a praktické lékaře pro děti a dorost zaváděn nový výkon 02242 (VZP) Bonifikace – návštěva pacienta v režimu DUPV, jenž se přičítá k výkonům SZV návštěvní služby – 01150, 01160, 01170,01180 s hodnotou 50 bodů.

Nový výkon 15122 (VZP) převzetí pacienta v režimu DUPV pro odbornost VPL a PLDD v hodnotě 474 bodů, určený k vykázání při převzetí pacienta z péče lůžkového zařízení či při změně registrujícího lékaře.

DUPV navrhuje smluvní poskytovatel zdravotních služeb, u kterého je pacient indikovaný k DUPV hospitalizován, a to lékař v odbornosti anestezie a intenzivní medicína, interna, kardiologie, neurologie, pneumologie (podle přílohy zákona č. 48/1997 Sb.). Na žádance je nutné vyplnit kód zdravotnického prostředku pro technické zajištění DUPV vybraný z platného Úhradového katalogu VZP-ZP. Zásadní je rozdělení na péči o mobilního či imobilního pacienta. Mobilní pacient je soběstačný nebo částečně soběstačný (kategorie 1 a 2 podle platného seznamu zdravotních výkonů (SZV), za imobilního pacienta je považován pacient vyžadující zvýšený dohled nebo zcela imobilní (podle kategorie 3 a 4 dle SZV) a dítě do 10 let.*

Žádost o DUPV ve formulářové podobě (VZP 21/2013) musí obsahovat všechny náležitosti a nutné podklady k vyřízení dané metodikou – viz https://www.vzp.cz/ poskytovatele/informace-pro-praxipece-o-pacienty-na-domaci-umele-plicni-ventilaci-dupv. Podává se na místně příslušnou Regionální pobočku Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR podle místa poskytování zdravotních služeb navrhovatelem DUPV.

Revizní lékař VZP schvaluje žádanku ve správním řízení a po jejím schválení žadatel zašle Poukaz VZP – 13/2018 dodavateli konkrétního zdravotnického prostředku. Seznam subjektů s uzavřenou dodavatelskou smlouvou je zveřejněn na www.vzp.cz. Poukaz je možno vystavit až na základě schválené Žádanky o schválení/ povolení.

* Pozn.: Kódy 0172965/0172966 jsou pouze signální VZP kódy pro technické zajištění DUPV u pacientů imobilních/mobilních s realizací DUPV před 1. 12. 2019.

Příloha č. 3 zákona č. 48/1997 Sb., v platném znění, kapitola 10.08. 01 Domácí plicní ventilace – tabulka 3.

ZÁVĚR

Z uvedeného je zřejmé, jak pestrá a všestranná je práce revizního lékaře, a to nejen administrativní, ale i v jednání s poskytovateli a pojištěnci podle aktuálních potřeb. Znamená ochotu trvale se vzdělávat, sledovat změny v lékařské i společenské oblasti, být na svém místě korektní a k pomoci všem zúčastněným subjektům.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Jana Krynská

Branislavova 1415/1

266 01 Beroun

e-mail: jana.krynska@vzp.cz