XI. ČESKÁ KONFERENCE REVIZNÍHO LÉKAŘSTVÍ ČLS JEP A SPOLEČNÁ XIX. ČESKO-SLOVENSKÁ KONFERENCE REVIZNÍHO LÉKAŘSTVÍ

Datum konání: 31. 10.–2. 11. 2018

Místo konání: Erbia Congress Centrum, Praha

Třídenní setkání revizních lékařů bylo zaměřeno především na aktuální problematiku paliativní péče v České republice. Konference byla organizována výborem české Společnosti revizního lékařství JEP, s přizváním slovenských kolegů ke spolupráci.

Úvodem zdůraznil dr. Ondřej Sláma z Masarykovy univerzity v Brně především to, že paliativní péče je aktivní přístup, zaměřený na udržení dobré kvality života, nejen tedy na situaci, kdy prognóza přežití je v horizontu měsíce, týdne až dní. Umíme vůbec poznat závěr života? To je pochopitelně u různých onemocnění různé a přirozeně to vytváří potřebu různé péče po různě dlouhou dobu, a tedy i spolupráci mnoha odborníků k řešení tělesných, psychických, sociálních i spirituálních potřeb pacientů. Paliativní péče musí být individualizovaná, je vymezena pozitivně, založená na hodnocení a léčbě symptomů a otevřené komunikaci o prognóze a přáních pacienta, která jsou respektována.

Celkový počet úmrtí v ČR v roce 2016 činil podle statistiky ÚZIS 107 750 obyvatel, přičemž odhad potřeby paliativní péče je cca 67 %, tj. téměř 72 200 osob. Pokud sledujeme místo úmrtí, ve 2/3 to je zdravotnické zařízení, 28 % lidí umírá doma nebo v domovech důchodců, 2 % na ulici a 3 % při převozu. Lůžkové hospice jsou důležitými, ale minoritními poskytovateli paliativní péče (3 % všech diagnóz, 9 % onkologických onemocnění). Jsou časté přesuny mezi jednotlivými zdravotnickými zařízeními, opakované hospitalizace, převozy.

Rozlišujeme dvě úrovně paliativní péče – obecnou a specializovanou. Obecná znamená dobrou klinickou péči v rámci dané odbornosti – praktický lékař, home care, LDN. Je dostatečná cca u 60 % pacientů, ale 20–30 % nemocných potřebuje multidisciplinární tým specialistů a zařízení typu lůžkový či mobilní hospic, oddělení či ambulance paliativní péče a další.

Domácí hospicová péče je věstníkem MZ jasně definována, předpokládá trvalou lékařskou i sesterskou dostupnost tak, aby byl možný výjezd za pacientem a ne naopak. Je registrováno 37 takových poskytovatelů, z nichž smlouvu se zdravotní pojišťovnou má 20.

Prim. dr. Kubelka hovořil o koncepčním krajském řešení geriatrické paliativní péče na základě svých zkušeností z Kraje Vysočina, konkrétně z působení v nemocnici Třebíč a mobilním hospici sv. Zdislavy v Třebíči. Paliativní péče se pohybuje na pomezí křehkého stavu zdraví, kdy nejde jen o prodloužení života, ale i o změnu lidských potřeb. Pro obtížnou spolupráci sociálního a zdravotního systému je málo efektivní a je nutné hledat koncepční řešení. Info systém Kraje Vysočina má projekt „End of life care“, info pro zájemce na www.paliater.vysocina.cz. Indikaci geriatrické paliativní péče tvoří geriatrické syndromy, přítomnost výrazné symptomové zátěže a pozdní fáze některých onemocnění. Souvisí to i s možnostmi a zájmem rodiny – většinou chtějí pečovat, ale nevědí jak, a je to služba 24/7, tedy časově i psychicky náročná. Jde o to, jakou službu v této situaci můžeme poskytnout pečujícím i nemocným. Zajištění 24hodinové pohotovostní hospicové péče je nutností a může předejít neúčelným hospitalizacím.

Pohled M. Machovcové na spolupráci agentury domácí péče s praktickým lékařem ukázal na přednosti i úskalí, až 30 % pacientů se signálním kódem 06349 ošetřovatelská péče o pacienta v terminálním stavu stejně umírá v nemocnici.

Zvláštní kapitolou je paliativní péče v pediatrii, kterou svým příspěvkem prezentovala prim. Dr. Mojžíšová z Nemocnice Hořovice. Jde zejména o děti předčasně narozené s nízkou porodní hmotností, nezralé vývojově, často s četným orgánovým postižením, bez jednoznačně dané prognózy a eticky velmi citlivou rodinnou situaci.

Zkušenosti týmu mobilní specializované paliativní péče Cesta domů sdílela ve svém příspěvku prim. dr. Irena Závadová. Téma umírání a nevyléčitelné nemoci často naráží na obecně rozšířené předsudky i společenské komunikační bloky, přičemž právě otevřenost dává možnost autentičnosti a reálné pomoci. Jejím předpokladem však je jednoznačný koncept rozvoje paliativní a hospicové péče ze strany státu, a to i v oblasti financování.

Další konferenční den zahájil odborný blok „Paliativní péče v nemocnicích a hospicová péče“. Prim. dr. Ondřej Kopecký, zakladatel Centra podpůrné a paliativní péče ve VFN Praha, prezentoval velmi fundovaně, co znamená bio-psycho-socio-spirituální rozměr zdraví v praxi. Centrum je definováno jako medicínský obor, který poskytuje péči nemocným se závažným onemocněním s cílem zlepšit kvalitu života pacienta i jeho rodiny, poskytnout úlevu od symptomů a stresů spojených se závažným onemocněním i během péče aktivní, nejen následné či hospicové. Klíčové je porozumění nemoci, porozumění očekávání pacienta a nalezení shody i ve správném postupu při stanovení diagnózy. Přístup je výrazně individuální a vyžaduje především dobrou komunikaci nejen s pacientem, ale vzájemně mezi lékaři a ošetřovatelským týmem. Nejen délka, ale i kvalita života – co to vlastně je, kdo to může stanovit? Jak rozhodovat v kontextu konce života? Na několika kazuistikách byla ukázána různost potřeb nemocných a reakce poradenského týmu. Po dohodě s nemocným může být péče limitována, klinická rozvaha má být zaznamenána v dokumentaci, je nutný maximálně etický přístup. „Každá neindikovaná léčba je kontraindikována“, vždy je nutná zpětná vazba a opakované zhodnocení situace. Klíčovou otázkou je hodnotový systém pacienta, umět jej vytvořit, pak stanovit plán péče a potřebu dalších odborností a jejich vzájemnou návaznost. Podle statistických dat z centra ve VFN se ukazuje, že tento postup prokazatelně zlepšuje kvalitu života a přináší dobrý život i se závažnou nemocí. Zkušenosti ze zahraničí (USA, Německo, Francie) stvrzuji, že včasná paliativní péče vede nejen k větší spokojenosti nemocných a jejich příbuzných, ale zkracuje i dobu hospitalizace i nákladnost léčby. Bariérou v České republice je chybějící systém úhrady pro časovou náročnost tohoto zcela nového typu péče (konziliární tým časově 60–80 min), a také potřeba integrace tohoto přístupu do celé společnosti. Odkaz na www.paliace.cz.

V autorsky společné prezentaci se dr. Pavel Svoboda (Domácí hospic Vysočina) a dr. Jindřich Polívka (Hospic Dobrého Pastýře Čerčany) zabývali rozdílností onkologických a neonkologicky nemocných pacientů v hospicové péči. U onkologicky nemocných dominuje bolest, nauzea, zácpa, úzkost, strach, i když mají lepší Karnofsky index než pacienti neonkologičtí, u kterých navíc dominují potíže pohybové. Polymorbidních křehkých seniorů přibývá, mezi obecná indikační kritéria patří konečné stadium onemocnění, evidentní progrese nemoci, výrazné zdravotní potíže i v klidu a vyčerpané běžné léčebné možnosti nebo preference pacienta. Arbitrárně je délka hospicové péče 6 měsíců; minimálně 7 dnů trvá adaptace nemocného. Během tohoto týdne však cca 47 % pacientů umírá a nedostanou tedy tu kvalitu péče, kterou potřebují. Financování hospiců je vícezdrojové, nákladovost zvyšují PEG a enterální výživa, autoři navrhují u onkologických kožních defektů přidat k úhradě ošetřovatelského dne i možnost vykazování ZUM a ZULP.

Mobilní paliativní tým ve FN Brno představila ve své prezentaci dr. Eva Tesařová. Požadavky na péči mají především z dětské onkologie, od roku 2006 i u stavů po transplantaci kostní dřeně. Při potřebě dlouhodobé péče spolupracuje s nadačním fondem Krtek, jenž od roku 2008 provozuje i domácí hospic. Tak je usnadněno plynulé pokračování symptomatické léčby i zajištěna pomoc rodině včetně kontaktu s pediatrem v místě trvalého bydliště, neboť nemocniční paliativní tým má ve své péči pacienty z územních celků Morava, Slezsko a 5 % Čech. Sdělení bylo podloženo rodinnou zkušeností, a tak bylo velmi působivé.

Po přestávce s výborným občerstvením pokračoval blok přednášek se zaměřením na paliativní péči ve vlastním sociálním prostředí. Projekt mobilní specializované paliativní péče (MSPP) – pilotní program VZP z let 2016–2017 prezentovala MUDr. Hana Saidlová. Zapojeno bylo 27 pracovišť z celé ČR, rozlišovací kritérium bylo PPS skóre ≤ 50 % (Palliative Performance Scale – Paliativní škála funkční zdatnosti, plné zdraví = 100%). Při hodnotách nad 50 % = pacient stabilní (kód VZP 80900) poskytoval péči praktický lékař, při nižších (pacient nestabilní, kód VZP 80901) paliatr. U agregovaných výkonů všechny náklady nesl poskytovatel. Zkušenosti vedly k vypracování memoranda, které ještě rozlišilo nestabilního pacienta od nestabilního se závažnými symptomy a navýšilo počet dnů úhrady – u dospělých na 60 dnů (30 dnů v plné výši a 30 dnů v 50 %), u dětí 90 dnů v plné výši a následných 90 dnů s úhradou 50 %. Podmínky poskytování paliativní péče (odbornost 926) pak stanoví Věstník Ministerstva zdravotnictví č. 13/2017, kde jsou vymezeny pojmy a hranice mezi poskytováním paliativní péče lékaři i jiných oborů, než je paliativní medicína a péčí specialisty určena na PPS ≤ 40 %.

Jedinou prezentaci práce slovenských kolegů předložila K. Kačalová v příspěvku „Paliatívna starostlivosť o chorých s narušenou integritou kože v domácom prostredí a jej zaznamenávanie do dokumentacie“. ADOS je zkratka agentury domácí ošetřovatelské péče; příspěvek se soustředil především na léčbu rány a rozpadu tkáně u maligních onemocnění, kde cílem není vyléčení, ale snížení zápachu a bolesti. Systém se potýká s problémem dostupnosti přímého vyšetření u specialisty.

Doc. Kalvach měl jako téma paliativní péči v ordinaci praktického lékaře a v ústavech sociální péče. Paliace není eufemismus pro eutanázii. Jde o tlumení utrpení tělesného, psychického, sociálního i spirituální nouze, odstoupení od samoúčelných a trýznivých výkonů a animaci, tj. najít smysluplnost končícího života, kultivaci vztahů, smír. Nemocný potřebuje možnost být sám sebou (odkaz na zakladatelku moderního hospicového hnutí Cicely Saundersovou, 2005–2018). Geriatrie není o věku ani o socialním ošetřování, ale o křehkosti (fraitly), kdy je snížená adaptabilita, zvýšení nežádoucích účinků léčby a dekompenzující role běžných stresorů. Podstatné faktory – pohyb, nepřetlumení, voda, nutrice, lze dobře sledovat ambulantně, není nutný geriatrický hospitalismus. Praktický lékař je „paliatr 1. linie“, má iniciovat péči, ale chybí čas i zkušenost, navíc jde o službu nepřetržitou, tedy 24/7. Lze působit laskavou péčí, ale nemůže nahradit paliativní péči specializovanou. Je žádoucí být na tuto tematiku společensky citlivý a mít odvahu hájit etické principy medicíny.

Paliativní péče a urgentní medicína – dr. Jiří Knor ze zdravotnické záchranné služby Středočeského kraje propojil problematické výjezdy a převozy se stavem sociálních zařízení a domovů pro seniory, jejich nedostatečné personální vybavení, kdy chybí lékař i dokumentace, přináší často sporné indikace. Typickým příkladem je polymorbidní senior, který se dekompenzuje v jedné za svých základních chorob. Jsou to stavy většinou nezávažné, ale pokud je posádka bez lékaře, musí pacienta převést, a to systém neúměrně zatěžuje.

V dalším bloku došlo i na paliativní chemoterapii a radioterapii a problematiku § 16, úhradu nových léčiv nebo registrovaných v off-label indikacích nebo mimo indikaci „P“ nejen v onkologii.

Protinádorová imunoterapie (dr. T. Büchler) znamená výrazný léčebný posun zejména u melanomu a karcinomu plic (nikoli u nádorů prostaty, prsu a colon). Na rozdíl od historických postupů dochází k identifikaci neoantigenů a cílenému zásahu na molekulární úrovni. Rizikem je aktivace autoimunitních procesů, účinnost imunoterapie ovlivňuje i mikrobiom.

Prof. Trněný se ve své prezentaci zaměřil na dostupnost registrovaných léčebných prostředků bez schválené úhrady z pohledu odborného lékaře – je § 16 řešení? Pacient indikovaný k léčbě, která nemá alternativu, se může dostat do trojí situace: potřeba inovativní cílené léčby nebo podat léky standardně používané bez úhrady pro tu kterou indikaci či použít historické léky, opět bez úhrady. Pokroky v poznání etiopatogeneze vedou k indikaci léků inovativních, s dobrým efektem, ale bez stanovené úhrady. Je dlouhý čas od registrace léku až ke zpracování žádosti na SÚKL a k úhradě z veřejného zdravotního pojištění nezbývá než žádat revizního lékaře o výjimečné povolení (§ 16). Ale biologická léčba není jediná možná, a tak dochází i k vzájemnému lékařskému neporozumění při sledování různých studií. Argumentace pro i proti musí být vždy relevantní a je nutno najít jiný způsob řešení úhrad u léků s prokázanou evidencí o účinnosti.

„Pohled KOC na radioterapii“ byl název prezentace dr. Davida Feltla. Pojem „paliativní“ ve vztahu k radioterapii je zavádějící. Klasická definice radioterapie má za cíl úlevu od symptomů, rozšířená definice vyjadřuje, že sice nevede k vyléčení, ale výrazně prodlužuje nebo zkvalitňuje život. Mohou se používat jednoduché ozařovací techniky, ale i velmi sofistikovaná léčba, pokud je nemocný v dobrém stavu, byť je onemocnění pokročilé s malou pravděpodobností vyléčení. Žádoucí je dobrá léčebná odpověď, zvýšení doby do recidivy a nízká toxicita. V diskusi zazněla připomínka MUDr. Milana Prokopa (VZP) ke sporné indikaci protonové léčby u ca prsu a prostaty.

Prof. Hájek se zamýšlel nad situací, kdy léčebných modalit je moc a nutno rozhodovat. Na příkladu mnohočetného myelomu ukazuje klinické důsledky vědeckých výzkumů – potřebu léčit dříve a účinně, zabránit relapsům a snažit se eliminovat zbývající nádorové klany. I relaps rozlišovat na agresivní a neagresivní, ve strategii léčby brát ohled na bezpečnost a léčbu individualizovat. Počet reálných možností léčby stoupá, ale linie zůstávají. Volba srovnatelných režimů je na pacientovi, a to nejméně z 50 %.

Obor pneumologie byl zastoupen přednáškou o významu ALK pozitivity u nemalobuněčného karcinomu plic – prezentace prof. Kolek. Na karcinom plic umírá na světě každých 30 sec. 1 člověk, přičemž prevalence má stoupající trend + 3,7 %/rok. Incidence v ČR je 6 476, mortalita 5 300. ALK je genová abnormalita na chromozomu 2p23 – translokace tyrosinkinázy. Testování této translokace se děje imunohistochemicky nebo imunofluorescenčně in situ – fish metodou, pozitivní nález je u cca 2–5 % pacientů s nemalobuněčným karcinomem; z 60 % to jsou nekuřáci, v 95 % jde o adenokarcinom s větším sklonem k metastazování do CNS (50 %) a do jater (23 %). U těchto nemocných je od roku 2012 možnost použít biologicky cílenou léčbu – krizotinib, alektinib, od roku 2016 nivolumab. I když tyto léky mají také nežádoucí účinky – myalgie, fotosenzitivita, hepatopatie a zažívací potíže, jsou lépe snášeny než chemoterapie a znamenají prodloužení života, v 1. linii i času do progrese. ALK pozitivita znamená nutnost podání biologické léčby, byť finančně velmi náročné.

Třetí den konference byl ve znamení pokračování diskuse o §16. Alergoložka prim. Krčmová ve spolupráci s pneumologem dr. Vratislavem Sedlákem položili ve své prezentaci otázku Quo vadis, týkající se biologické léčby u astmatiků. Obtížně léčitelné astma (OLA) a těžké refrakterní astma (TRA) patří do péče specializovaných center, která mají možnost v indikovaných případech použít i biologickou léčbu, a to zejména u eozinofilního fenotypu. Terapeuticky účinné protilátky jsou namířeny:

a) proti molekulám IgE navázaným na povrchu žírných buněk a bazofilů (při jejich degradaci dochází k uvolnění zánětlivých mediátorů a cytokinů IL-4, IL-5, Il-13 a vzniku alergické reakce) nebo

b) proti IL-5 mediátorům produkce, růstu a vyzrávání eozinofilů, či

c) přímo proti IL-5 receptoru na eozinofilech a receptorům FcγRIII na povrchu NK-buněk. Podle odborných doporučení je biologická léčba předřazená dlouhodobému používání systémové kortikoterapie a při splnění indikačních podmínek hrazená z veřejného zdravotního pojištění. Problémem jsou molekuly nové, u nichž úhrada stanovena není, nebo nejsou splněna indikační kritéria, která stanovil SÚKL. Povolení výjimečné úhrady je pak věcí posouzení revizním lékařem, v zájmu pacientů je žádoucí rozumět požadavkům a maximální lékařská spolupráce.

Souhrn pohledů na § l6 provedli Mgr. Ondřej Dostál a Mgr Jan Kříž; ve shodě je výjimečnost situace a jediná možnost léčby. K inovativním lékům často nejsou dostupná data, § 16 by neměl nahrazovat standardní řízení o úhradě. Indikací není sociální situace či vyšší komfort služeb, ani dlouhodobá účast v klinické studii. Jde o konkrétní situaci konkrétního jedince a jako takovou je nutno ji posuzovat. Jediná možná léčba není nejlepší možná. Při eventuálním neschválení úhrady má lékař poučit klienta o možnosti nehrazené péče, a pokud ji odmítne, je odpovědnost na něm.

V závěru došlo na přednášku dr. Michala Prokeše „Nová antidiabetika v ČR“ a dr. Jany Krynské o zkušenostech z revize v oboru psychiatrie a psychoterapie.

Při pohledu na celou konferenci lze říci, že navzdory nízké účasti až neúčasti slovenských kolegů byla vydařená. Prostředí Erbia centra je výjimečné možností výškového pohledu na Prahu, ochotou obslužného personálu a vhodným interiérem, ke spokojenosti přispěly i sponzorské firmy, kterým – stejně jako všem přednášejícím – děkujeme za přínosnou a milou atmosféru.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Jana Krynská

revizní lékař VZP

Branislavova 1415/1

266 01 Beroun

e-mail: jana.krynska@vzp.cz