Hodnocení poruch motorické kontroly u pacientů s nespecifickými bolestmi zad v bederním úseku páteře

Souhrn

Nemoci svalové a kosterní soustavy se v České republice dlouhodobě nacházejí na druhém místě nejčastějších příčin pracovní neschopnosti. Většinu z této skupiny nemocí každoročně tvoří bolesti zad, přičemž až 85 % těchto bolestí jsou bolesti funkčního charakteru, tedy bez jasné etiopatogenetické příčiny. Vzhledem k prevalenci tohoto onemocnění a průměrnému počtu prostonaných dní na osobu za rok, se jedná nejen o individuální, ale i celospolečenský problém s nezanedbatelnou ekonomickou zátěží pro zdravotnický systém, a to nejen v České republice. Recentní studie dokládají v případě bolestí zad častý výskyt falešně pozitivních nálezů užitím zobrazovacích technik, mimo jiné také z tohoto důvodu nelze nespecifické bolesti zad přisuzovat pouze vlivům strukturálním, ale je nutno je chápat jako komplexní problém s multifaktoriálními příčinami. Kromě vlivů patologicko-anatomických nespornou roli hrají faktory psychosociální a tzv. poruch motorické kontroly. Cílem tohoto článku je podat základní informace o poruchách motorické kontroly u pacientů s nespecifickými bolestmi v bederním úseku páteře a možnostech jejich objektivního hodnocení přístrojovými metodami.

Klíčová slova:

nespecifické bolesti zad – poruchy motorické kontroly – přístrojové hodnocení poruch motorické kontroly

ÚVOD

Pojem nespecifické bolesti zad (v angl. non-specific low back pain, NSLBP) je diagnóza užívaná v cizojazyčné literatuře, česká Mezinárodní klasifikace nemoci však tento termín nezná (37). Vzhledem k tomu, že tento přehledový článek čerpá převážně z cizojazyčné literatury, bude dále v textu užíváno označení NSLBP, eventuálně jen LBP, v případech, kdy budou citovány zdroje, které primárně označení NSLBP neužívají. Nejsou však citovány studie, které by se týkaly bolestí zad s neurologickou symptomatologií.

V případě nespecifických bolestí se jedná o označení všech bolestí zad, u kterých není zjištěna jednoznačná patofyziologická příčina těchto bolestí, či zjištěný objektivní nález nekoresponduje s charakterem a funkčním omezením pacienta. V případě, že u pacienta s bolestmi zad byla vyloučena infekce, zánět, tumor, osteoporóza, fraktura, strukturální deformity, radikulární syndrom nebo syndrom kaudy, jsou tyto bolesti považovány za nespecifické (6). Takových pacientů je ze skupiny všech pacientů s bolestmi zad většina, až 85 % (21). Za subakutní bolesti jsou považovány obtíže trvající déle než 6 týdnů, za chronické bolesti trvající déle než 12 týdnů. Nespecifické bolesti zad postihují pacienty všech věkových kategorií a představují celosvětově značné zatížení pro zdravotnický systém. Vzhledem k absenci jasného zdroje bolesti bývá terapeutická intervence cílena obecně na redukci bolesti a jejich následků, kdy jsou upřednostňovány konzervativní postupy. Nadužívání zobrazovacích technik, opioidů a chirurgického řešení u pacientů s nespecifickými bolestmi zůstává stále širokým problémem (2, 26).

CHARAKTERISTIKY NESPECIFICKÝCH BOLESTÍ ZAD

Příčiny NSLBP jsou multifaktoriální, stejně tak i jejich dopad se netýká jen indispozice fyzické. Zejména bolesti chronické a recidivující mají dopad i na psychické a kognitivní funkce pacienta (2, 37).

Jistou roli v rozvoji a chronicitě NSLBP hrají anatomické faktory, tedy strukturální, včetně antropometrických poměrů, faktory genetické, faktory psychosociální a tzv. poruchy motorické kontroly (2, 37). Z anatomického pohledu může léze jakékoliv inervované struktury v oblasti bederní páteře být zde zdrojem bolesti. Dalo by se očekávat, že zlepšení rozlišovacích schopností zobrazovacích technologií zvýšilo pravděpodobnost přesného odhalení strukturálních deformit a umožnilo tak detekovat přesnou vazbu mezi anatomickou lézí a bolestí. Určit však jasnou spojitost mezi patologicko-anatomickým nálezem a NSLBP pro vysoký počet falešně pozitivních nálezů jednoznačně nelze. Studie totiž prokazují, že i asymptomatičtí jedinci mají na snímcích ze zobrazovacích technik určitý abnormální nález (45).

Savage a spol. (41) prokázali, že 32 % pacientů ze skupiny probandů bez subjektivních příznaků mělo abnormální nález v podobě degenerace, vyklenutí nebo protruze meziobratlového disku, hypertrofii fasetových kloubků nebo kompresi nervového kořene, a pouze u 47 % probandů, kteří měli v osobní anamnéze bolesti bederní části zad, byla prokázána jasná strukturální příčina.

Dlouhodobé studie prokazují, že se NSLBP mohou objevovat zcela nezávisle na radiodiagnostickém nálezu. Boos a spol. (9) sledovali po dobu pěti let skupinu asymptomatických pacientů s průkazem výhřezu meziobratlového disku a potřebu těchto pacientů vyhledat v této souvislosti odbornou lékařskou konzultaci. Popsali, že například druh práce a psychická zátěž v zaměstnání hrají v tomto ohledu významnější roli než charakter samotného objektivního nálezu. Na základě těchto výsledků autoři upozorňují, že je tedy třeba významně zvažovat souvislost mezi subjektivními obtížemi pacienta, klinickým nálezem a výsledky vyšetření ze zobrazovacích technik.

Vztah antropometrických ukazatelů, zejména výšky, hmotnosti a BMI indexu na rozvoj bolestí zad, je rovněž nejednoznačný. Ačkoli se nabízejí závislosti a vztahy, že výška, rostoucí obvod pasu, nadváha a lordotizace bederní páteře mohou znamenat vyšší sklon k rozvoji bolestí zad u těchto jedinců, na základě řady dřívějších studií a meta-analýz tento předpoklad nelze zcela jednoznačně potvrdit. Například v sedmdesátých letech některé výzkumné týmy prokazovaly přímou souvislost mezi obezitou a bolestmi zad (8) a obezitou a degenerací meziobratlových disků (25).

Jiná, novodobější studie z devadesátých let, tuto souvislost rovněž potvrzuje. Autoři Han a spol. (17) na početném několikatisícovém vzorku populace potvrdili, že ženy z této sledované populace, které trpěly bolestmi zad v posledním roce, měly větší obvod pasu, vyšší hodnoty BMI a WHR indexu (z angl. waist to hip ratio, poměr obvodu boků a pasu), nežli ženy, které bolestmi netrpěly. U mužů tato souvislost však nebyla potvrzena, stejně jako vliv výšky jedince na bolesti zad. Podobné výsledky udávají autoři meta-analýzy Shiri a spol. (43), kteří porovnávali 33 studií na toto téma. Na základě porovnání průřezových studií, které převedli do meta-analýzy, bylo prokázáno, že obezita koresponduje s vyšší prevalencí bolestí zad. Probandi s nadváhou měli ve srovnání s jedinci s normální nebo nižší hmotností vyšší prevalenci LBP, avšak nejvyšší prevalenci měli probandi obézní. Srovnáním kohortových studií (které bývají zdrojem nejkvalitnější informací) bylo zjištěno, že pouze obezita, nikoli tedy nadváha, hraje roli v rozvoji LBP. Meta-analýza z roku 2005 (32) rovněž poukazuje na studie, které tuto souvislost vyšší hmotnosti na prevalenci LBP zcela jednoznačně nepotvrzují.

Mechanismy řízení hybnosti a motorická kontrola u nespecifických bolestí zad

Pravděpodobně podstatně významnějším faktorem než jsou faktory anatomické, antropometrické, genetické a psychosociální hrají v rozvoji NSLBP tzv. poruchy motorické kontroly, resp. poruchy řízení motoriky.

V tomto kontextu se rozumí motorickou kontrolou dynamická souhra mezi feedforward a feedback fázemi, tedy kontrolními mechanismy pohybu, jejichž precizní spolupráce zajišťuje adekvátní svalovou souhru jako odpověď na měnící se vnitřní a vnější síly působící na páteř během pohybu (13, 38). Feedforward mechanismus řízení pohybu znamená dopřednou vazbu, která je součástí představy a plánování pohybové strategie a zajišťuje spuštění procesů posturální kontroly ještě před samotným praktickým začátkem pohybu.

Feedback mechanismus je zpětnovazebný proces, který se uplatňuje během zpracování, provedení a při průběžné regulaci pohybu, mechanismus, jehož součástí je vyhodnocování somatosenzorických signálů a tvorba pohybového programu na základě proprioceptivní aferentace (11, 12, 20). Oba procesy fungují u zdravých jedinců ve vzájemné součinnosti, jsou řízeny centrálně složitými okruhy neuronálních sítí a jsou ovlivněny mimo jiné také excitabilitou CNS, motorickým učením a kognitivními funkcemi (12, 20).

Centrální nervový systém zdravých jedinců disponuje dostatečně variabilními programy motorické kontroly a motorického učení, což umožňuje rychlou a přesnou adaptaci muskuloskeletálního systému na běžné i zvýšené nároky okolního prostředí, aniž by hrozilo, že dojde ke snížení četnosti či kvality pohybu (12, 20). Bylo jasně prokázáno (11, 13, 24, 36), že u pacientů s LBP jsou tyto mechanismy řízení pohybu narušeny. Pacienti s LBP vykazují odlišné mechanismy v řízení motorické kontroly a využívají jiné pohybové strategie k zajištění posturální stability ve srovnání se zdravými jedinci. Podle Čápové (12) jsou tyto náhradní pohybové vzory sice funkční, otázkou zůstává, po jak dlouhou dobu, a také, zda nejsou podkladem pro rozvoj dalších řetězících se funkčních poruch.

Meier a spol. (2018) tento mechanismus vznikajícího bludného kruhu chronizace bolestí u pacientů s NSLBP vysvětluje následovně. V důsledku nocicepce tělo ve snaze redukovat bolest a zabezpečit funkci produkuje za zvýšených energetických nároků variantní pohybové vzory. Mění a redukuje se pestrost pohybového projevu nemocného, tím se obměňuje soubor aferentních informací a jejich interpretace na úrovni CNS, a tedy se mění strategie řízení pohybu. Tyto změny nabývají prokazatelného neurofyziologického významu dokonce až na kortikální úrovni, přičemž dochází k reorganizaci některých kortikálních map. Vzniká tak bludný kruh bolesti a chronizace obtíží, jelikož pacient integruje tento náhradní způsob realizace pohybu řízen nejvyššími etážemi CNS do svých běžných denních činností a nevyhodnocuje jej jako dysfunkční. Krátkodobě tyto dysfunkční pohybové strategie mohou bezbolestně plnit svůj účel, z dlouhodobého hlediska jsou však nevýhodné a pravděpodobně jsou podkladem pro rozvoj závažných degenerativních procesů (např. vedoucích k lézím meziobratlového disku atd.) a rekurentních či chronických potíží. Tyto anatomické změny na kortikální etáži, související s NSLBP, vedou k modifikacím motorické odpovědi na proprioceptivní podnět a ke změnám procesů motorického učení (10).

Další studium změn v projekci proprioceptivních vstupů z paravertebrální oblasti na korovou úroveň je tedy zásadní pro pochopení významu těchto procesů na tvorbu abnormálních pohybových schémat u pacientů s NSLBP (27, 28). Nutno dodat, že tento výzkumný proces navíc komplikuje fakt, že neméně významnou roli ve změnách neuromuskulárních řídicích procesů u pacientů s NSLBP hrají kognitivní funkce a emoční ladění pacienta (zejména pak strach z pohybu a katastrofizace), se rozvíjejí a průběžně mění individuálně následkem nocicepce, respektive bolesti (33).  

Při klinickém vyšetření lze u těchto pacientů aspekcí i palpací registrovat nedostatečnou aktivaci nebo neoptimální spolupráci jednotlivých svalových stabilizátorů trupu a pánve, a rovněž poruchy vnímání vlastního tělesného schématu v klidu i při pohybu, neschopnost adekvátně reagovat v testech cílených na vyšetření posturální stability a reaktibility, typické jsou i poruchy svalové relaxace. Kvalita těchto zmíněných schopností a dovedností zrcadlí kvalitu řídicích okruhů CNS přijímat, vyhodnocovat a reagovat na aferentní signály (22). Studie zaměřené na možnosti objektivizace poruch motorické kontroly u pacientů s NSLBP jsou proto cíleny na měření těchto výše zmíněných atributů, a to několika dostupnými přístrojovými technikami, případně jejich kombinacemi.

Této problematice se dlouhodobě věnuje kolektiv autorů Hodges a jeho kolegové. Ti již v devadesátých letech na skupině probandů prokázali, že i při pohybech ve vzdálenějších segmentech těla, které se bezprostředně netýkají pohybu páteře, dochází k automatické mimovolní aktivaci některých svalů trupu, které plní funkci jejích stabilizátorů. Bylo zjištěno, že m. transversus abdominis se u zdravých probandů aktivuje ve vzpřímeném stoji ještě před tím, než jsou uvedeny v činnost svaly, které realizují pohyb horní končetiny (18). Zároveň také bylo zjištěno, že u pacientů s LBP je tato kontrakce m. transverus abdominis zpožděná ve srovnání s kontrolní skupinou zdravých probandů. Řada autorů (15, 36, 24, 40) předpokládá, že tento změněný nábor jednotlivých svalů trupu, tedy poruchy řídicích mechanismů neuromuskulární kontroly, vede k produkci neoptimálních pohybových programů a je potenciálním zdrojem destabilizace páteře, a tedy bolesti. 

Diskutabilním tématem zůstává, jak tyto jednotlivé změny spolehlivě objektivizovat, a to zejména přístrojově, avšak s maximálním zachováním podmínek přirozeného prostředí tak, aby měření probandi skutečně předváděli jejich spontánní pohybové chování. Nejasné také zůstává, zda jsou tyto změny v motorickém řízení spolufaktorem vzniku těchto obtíží nebo se rozvíjejí až jako následek chronické bolesti.

Možnosti vyšetřování poruch motorické kontroly u nespecifických bolestí zad

Nejefektivnější a nejjednodušší způsob jak měřit a hodnotit aktivitu samotných svalů v klidu nebo i při pohybu, je jednoznačně povrchová elektromyografie. Tento způsob vyšetření (avšak v kombinaci i s jehlovými elektrodami) použili Hodges a Richardson (18) ve výše zmíněné studii. Na jejich práci navazovala řada jiných výzkumných týmů, které vycházely z předpokladu, že je u pacientů s NSLBP narušen nábor a timing v zapojování jednotlivých svalových skupin trupu a pánve.

Řada autorů předpokládá, že právě užití povrchové elektromyografie (dále jen SEMG z angl. surface electromyography) je spolehlivou možností jak objektivně tyto změny ve svalové aktivitě hodnotit a diferencovat také mezi pacienty s NSLBP a zdravými jedinci bez bolesti (14). Přestože je užití a hodnocení aktivity SEMG jednoduchou a neinvazivní vyšetřovací technikou, někteří autoři jsou ve využitelnosti SEMG v souvislosti s pacienty s LBP skeptičtí, ve srovnání s jinými metodami, například jehlovou EMG (16, 39).

Nejčastějšími problematickými faktory, které mohou ovlivňovat výsledky vyšetření SEMG a limitovat srovnávání výsledků různých studií, je jednak různý kožní odpor měřených jedinců a dále také velká variabilita podmínek měření. Existuje totiž velký počet studií na toto téma, autoři však často volí různý způsob uložení elektrod na trupu a odlišné pozice, jak statické, tak dynamické, a rozličné podmínky pro hodnocení. Tyto okolnosti potom znemožňují či komplikuji objektivně srovnat výsledky měření různých autorů (14).

Co se hodnocení SEMG aktivity ve statických pozicích týká, jeví se klidný stoj jako pozice mající nejvyšší výpovědní hodnotu. Studie staršího data z osmdesátých a devadesátých let (1, 31, 46) neprokázaly významný rozdíl v SEMG aktivitě svalů zad v pozici klidného stoje. Jiní autoři novějších studií (3, 19) naopak na základě svých měření konstatují, že pacienti s LBP vykazují vyšší hodnoty SEMG aktivity ve statických pozicích ve srovnání se zdravými jedinci. Pro hodnocení dynamických pozic se jeví pohyb opakovaných extenzí po předchozí plné flexi trupu a hodnocení rozdílu ve flexi trupu a relaxované pozici jako pohyby mající největší výpovědní hodnotu (14).

Výsledky v hodnocení pomocí SEMG v dynamickém pohybu jsou opět nejednoznačné. Napříkad Arena (4) a Sihvonen a spol. (44) publikovali, že pacienti s LBP vykazují vyšší SEMG aktivitu při pohybu do předklonu a napřímení, zatímco dle Watsona a spol. (46) a Aherna a spol. (1) je SEMG aktivita extenzorů trupu při předklonu naopak nižší. Shirado a spol. (42) na základě těchto vyšetření nezaznamenali významný rozdíl v SEMG aktivitě mezi pacienty s LBP a zdravými jedinci kontrolní skupiny při provádění flexe trupu, zachytili však nižší hodnoty SEMG u pacientů s LBP při opakované extenzi. Recentní studie z roku 2013 D´Hoogea a spol. (13) na základě EMG měření prokazuje, že je u pacientů s LBP i ve fázi remise změněná dynamická koaktivace svalů trupu, což může hypoteticky vést i v bezpříznakovém období k přetěžování páteře, a tedy k rychlejší unavitelnosti svalstva. Tyto okolnosti potom v důsledku mohou přispívat k recidivám bolestí zad.

Tito autoři se však, na rozdíl od výše zmíněných výzkumů, nezaměřili na hodnocení pomocí pouze povrchové EMG aktivity paraspinálních svalů bederního úseku, nýbrž zaznamenávali aktivitu i hlubších vrstev extenzorů trupu a břišní muskulatury užitím jehlových elektrod.  Kombinace povrchové a jehlové elektromyografie se zřejmě jeví jako spolehlivější metoda k hodnocení funkční koaktivace svalů trupu u pacientů s LBP.

Další možností jak fakticky hodnotit schopnost pacientů s LBP vnímat pozici vlastního těla v klidu i v pohybu, nebo sledovat jejich motorické reakce při zvýšených nárocích na regulaci posturální stability, je užití různých typů akcelerometrů, a to buďto samostatně, nebo v kombinaci s různými jinými přístrojovými metodami. Brumagne a spol. (11) se ve svých studiích dlouhodobě zabývají monitoringem změn v tvorbě náhradních pohybových strategií  u pacientů s LBP při reakcích na vibrační stimuly. S úspěchem využívají kombinaci silových plošin k měření posunu COP (z angl. center of pressure, působiště vektoru reakční síly podložky) a akcelerometry k hodnocení pozice trupu v prostoru a na různých skupinách probandů prokazují, že CNS pacientů s LBP pravděpodobně nemá dostatečnou kapacitu adekvátně ,,pracovat“ s aferentními somatosenzorickými signály a tvorbu motorické odpovědi obratně přizpůsobovat měnícím se nárokům na posturální stabilizaci.

Velikost a cenová dostupnost akcelerometrů se jeví jako vhodná i pro využití mimo prostředí biomechanických laboratoří, například jako možnost hodnocení držení těla a ergonomie práce při běžných denních činnostech, případně i zpětná vazba pro pacienty. Kolektiv autorů Lou a spol. (23) použil ve své studii akcelerometry s cílem zjistit, zda lze tato zařízení v praxi využít pro monitorování lidské postury a také jako feedback pro pacienty s hrudní korigovatelnou kyfózou. Výsledky studie prokázaly, že lze akcelerometry jednak experimentálně využívat pro monitoring pohybového chování pacientů s LBP, a také, že lze tato zařízení vyžívat jako zpětnou vazbu pro pacienty ke korekci vlastní postury. Významnou výhodou je využitelnost v běžné praxi, probandi totiž vypověděli, že tato zařízení nějak neomezovala jejich běžné denní aktivity a po zaznění signálu byli schopni vědomě korigovat pozici svého těla a zajistit tak dodržení ergonomických zásad v práci. Autoři studie předpokládají, že by se plošné užívání těchto zařízení mohlo uplatnit v programech primární nebo sekundární prevence pro pacienty s LBP. S podobným cílem, sledovat a posoudit ergonomii práce, respektive čas strávený ve vynucených statických pozicích, prováděli Wong a spol. (47) vyšetření u pracovníků ve speciální škole pro hendikepované.

 K objektivizaci času, který strávili probandi v předem definovaných rizikových pozicích, byly užity akcelerometry. Obdobně postupoval kolektiv autorů Balaguier a spol. (7), kteří hodnotili ergonomii činnosti u pracovníků na vinicích. Obě zmíněná pracovní prostředí, tedy manipulace s hendikepovanými i manuální práce na vinicích, jsou pracoviště, která vyžadují práci se zátěží o vyšší hmotnosti a setrvávání po delší čas v neměnných rizikových pozicích, jako je flexe či rotace trupu. Oba zmíněné výzkumy užitím akcelerometrů potvrdily, že se probandi s LBP nacházeli po delší čas v rizikových pozicích. Tyto výsledky mohou nacházet využití také v oblasti preventivního a pracovního lékařství.

Třetím nejčastějším typem přístrojových měření, která nacházejí využití ve sledování a analýze pohybových projevů u pacientů s LBP, jsou různá elektromagnetická zařízení umožňující 3D kinematickou analýzu pohybu (např. 3Space Fastrak, Vicon apod.). Schopnost produkovat adekvátní a cílený lokomoční projev je podmíněna kvalitě zpracování aferentních vjemů na nejvyšších úrovních řídicích lidský pohyb. Jelikož existují předpoklady, že jsou u pacientů s LBP tyto řídicí procesy změněny, dochází ke změně vnímání vlastního těla a provádění pohybu. Tito pacienti obtížně vnímají vlastní tělesné schéma, nejsou například schopni snadno uchovat paměťovou stopu na určitou pozici nebo pohyb, či určitou pozici nebo pohyb přesně reprodukovat. Právě tímto směrem bývají nejčastěji výzkumné studie s využitím 3D systémů kinematické analýzy orientovány, a sice na určení schopnosti těchto pacientů kvalitně opakovat určitý předem stanovený pohyb, a to nejčastěji v oblasti trupu či pánve, případně schopnost přesně určit změnu polohy těla v prostoru. V cizojazyčné literatuře tyto hodnocené proměnné bývají nazývány joint repositioning sense (smysl uvědomění si změny pozice) nebo threshold to detection of passive motion (práh detekce pasivního pohybu).

Na skupině pacientů s LBP v porovnání s asymptomatickými jedinci tento předpoklad objektivně potvrdili právě užitím 3Space Fastrak zařízení O´Sullivan  a spol. (35). Bylo zjištěno, že pacienti s prokázanou segmentální instabilitou v oblasti bederní páteře a rekurentními bolestmi v oblasti beder (bez neurologické symptomatologie) nebyli vsedě po předchozím pasivním nastavení pánve do neutrální pozice schopni tuto pozici přesně reprodukovat, na rozdíl od skupiny zdravých probandů. Podobný design studie, ovšem s opačnými výsledky, prezentují i Newcomer a spol. (34), kteří užitím systému 3Space Tracker měřili odchylky ve schopnosti reprodukovat pozici po předchozím pasivním nastavení trupu do určité přesně stanovené flexe, extenze, lateroflexe a rotace trupu, a to u pacientů s LBP a kontrolní skupiny jedinců bez bolesti.

Nebyl zaznamenán signifikantně významný rozdíl ve schopnosti napodobit předem určený pohyb u jedinců s chronickými LBP a asymptomatickými jedinci. Pozoruhodné je, že složením podobná skupina výzkumníků téhož roku stejným systémem, pouze se zpřesněním postupů pro měření, prezentovala výsledky, kde skupina pacientů s LBP skutečně vykazovala větší odchylku v přesnosti provedení pohybu do flexe trupu ve srovnání se skupinou probandů bez bolesti. Tyto výsledky však neplatily pro pohyb do extenze trupu, kde nebyly zjištěny žádné markantní rozdíly. Åsell a spol. (5) prováděli měření na devadesáti probandech s LBP a na kontrolní skupině probandů systémem Fastrak. Cílem bylo prověřit deficit ve schopnosti reprodukovat pohyb pánve do předem stanovené polohy v pozici sedu. Pacienti navíc vyplňovali dotazníky týkající se sebehodnocení, funkční disability a bolesti. Nebyly zaznamenány žádné signifikantní rozdíly v přesnosti provedení motorického úkolu u pacientů s LBP ve srovnání se zdravou populací, navíc nebyly zaznamenány žádné statisticky významné korelace s výsledky dotazníků. Autoři v závěru studie uvádějí, že doporučují senzomotorickou dysfunkci u pacientů s NSLBP hodnotit jiným způsobem než pouhým zaznamenáváním přesnosti opakovaných pohybů.

Podobně tak naznačuje kolektiv autorů McCaskey a spol. (29), kteří rovněž upozorňují, že zaměřovat se v kontextu hodnocení kvality motorické kontroly na jediný atribut (posun COP, hodnocení přesnosti provedení zadaného pohybu atd.), není dostatečně validní. Doporučují k objektivizaci změn v řídicích mechanismech neuromuskulární kontroly užití několika způsobů měření. V případě tohoto výzkumu například kombinaci 3D kinematické analýzy pohybu (Templo v.8.2 systémem) s tlakovými plošinami, přičemž byly zaznamenávány jednak celkové změny v COP na nestabilní plošině u pacientů s NSLBP a kontrolními pacienty bez bolesti. Rovněž byly v témže okamžiku prostřednictvím markerů připevněných na dolních končetinách trupu registrovány pohybové strategie těchto jednotlivých bodů při balancování na nestabilní podložce. Výsledky nepotvrdily statisticky významný rozdíl v odchylkách COP, avšak bylo zjištěno, že u pacientů s NSLBP docházelo k většímu pohybu v oblasti kyčlí a krční páteře ve snaze stabilizovat pozici na balanční podložce, ve srovnání s probandy bez bolesti.

ZÁVĚR

Jak doporučují celosvětové guidelines, konzervativní nefarmakologická léčba má v terapii pacientů s nespecifickými bolestmi bederní páteře nesporný význam. Kromě metod fyzikální terapie hraje zásadní roli v procesu rekonvalescence těchto pacientů individuálně vedená aktivní fyzioterapie. Na základě řady soudobých studií nelze přisuzovat bolesti zad pouze vyšší hmotnosti pacienta, případně lehčímu nálezu na rentgenovém snímku, avšak zvažovat i poruchy pohybové kontroly jako možný faktor pravděpodobně ovlivňující vznik, průběh i chronicitu těchto obtíží. Vstupní kineziologický rozbor, cílený mimo jiné také na vyšetření poruch motorické kontroly, je nezbytný nejen pro efektivní nastavení terapie, ale také pro hodnocení účinnosti léčby. Přítomnost změn ve způsobu řízení pohybu u pacientů s NSLBP dokládají studie, registrující u těchto jedinců reorganizaci kortikálních map. Odborná literatura je však poměrně nejednotná ve výkladu neurofyziologické podstaty těchto změn a způsobech validního a objektivního zaznamenávání a hodnocení těchto poruch u pacientů s NSLBP. Na základě recentních studií se jeví zejména kombinace několika technik, a sice povrchové i jehlové elektromyografie, akcelerometrů, silových plošin anebo systémů umožňujících 3D kinematickou analýzu pohybu, jako nejvhodnější možnost jak objektivizovat tyto změny v řízení lokomoce u pacientů s NSLBP.

Adresa ke korespondenci:

Mgr. Petra Konečná

Katedra fyzioterapie FTK UP

Třída Míru 117

771 11  Olomouc

e-mail: petra.konecna01@upol.cz