Využitie konceptu Autoreflexné zapojenie hlbokého stabilizačného systému po operácii hernie medzistavcovej platničky v lumbálnej chrbtici

Souhrn

Fyzioterapeutická intervencia  pacientov  po operačnom riešení hernie medzistavcových platničiek sa zameriava na zlepšenie funkčného stavu pohybového aparátu s využitím rôznych klasických i moderných metodík kinezioterapie a fyzikálnej liečby.

Cieľom príspevku je popísať terapeutický koncept  Autoreflexné zapojenie hlbokého stabilizačného systému (AZH) - prenatálne, postnatálne terapeutické polohy a jeho využitie u pacientov po operácii medzistavcovej platničky v lumbálnej chrbtici. V prípadovej štúdii sa dokumentuje pozitívny vplyv konceptu AZH na funkčný stav pohybového aparátu u 38-ročnej pacientky  po operácii medzistavcovej platničky v lumbálnej chrbtici počas trvania kúpeľnej liečby.

Na objektivizáciu vybranej metódy kinezioterapie sa použili funkčné skúšky pohyblivosti  chrbtice, vyšetrenie funkcie hlbokého stabilizačného systému (HSS) pomocou tonometru, vyšetrenie somatognózie, vyšetrenie symetrie zaťažovania dolných končatín (DKK) na dvoch váhach. Zmeny v držaní tela sa objektivizovali diagnostickým softwarom Body Analyzer. Pri zhodnotení výsledkov práce sa zaznamenalo zlepšenie funkcie HSS a posturálnej stability vo vertikále, zlepšenie symetrie zaťažovania DKK, skvalitnenie vnímania vlastného tela a zlepšenie pohyblivosti chrbtice. Metóda AZH je prínosná pre kinezioterapiu pacientov po operácii medzistavcovej platničky v lumbálnej chrbtici.

Klíčová slova:

autoreflexné zapojenie hlbokého stabilizačného systému (AZH) – hernia medzistavcovej platničky – fyzioterapia

ÚVOD

V posledných rokoch sa v rehabilitácii zaznamenáva rozvoj nových metód a konceptov určených k posilneniu funkcie svalov hlbokého stabilizačného systému (HSS), ktoré majú zefektívniť liečbu. Cieľom týchto terapeutických postupov je dosiahnuť najlepšiu koaktiváciu požadovaných svalov, ktoré zaisťujú funkčnú stabilitu medzi jednotlivými segmentami tela.

Koncept AZH  prenatálne, postnatálne terapeutické polohy tvorí prepojenie medzi reflexnou lokomóciou a metodikami kinezioterapie realizovanými na vedomej kortikálnej úrovni riadenia pohybu pacienta. Je to dlhoročné dielo fyzioterapeutky Ľubice Košinovej a kolektívu, ktoré vznikalo na základe empirických skúseností pri rehabilitácii pacientov v Špecializovanom liečebnom ústave  Marína v Kováčovej na Slovensku. Koncept je súhrn poznatkov získaných odbornými školeniami a dlhoročnou praxou fyzioterapeutov (13). Vypracovaný koncept aktivácie v  prenatálnych a postnatálnych polohách využíva zákonitosti prenatálneho a postnatálneho vývoja plodu -  od narodenia po bipedálnu lokomóciu. Autorky konceptu poukazujú na to, že prenatálne obdobie nepredstavuje pre dieťa len obdobie rastu, ale aj čas učenia a adaptácie. Dieťa už v maternici cvičí adaptívne mechanizmy, a tým sa vyvíjajú nové geneticky dané motorické vzorce. Mozog má schopnosť uchovať si ich v pamäťových dráhach ako pamäťové obrazy. Pri poruche, ktorá sa prejaví aktuálnym pohybovým deficitom, je možné aktivovať ,,zapamätaný” jednotlivý pohybový vzorec z prenatálneho či postnatálneho obdobia, ak je tento zachovaný. Pacient pod vedením zaškoleného fyzioterapeuta zaujme určitú terapeutickú polohu pri uvedomelej izometrickej aktivite kostrového svalstva po určité časové obdobie. Aktivácia v týchto polohách vysiela podnety do mozgu, pričom pacient aktivuje príslušný motorický vzorec z daného obdobia a pri jeho opakovaní je predpoklad aktivácie porušenej motoriky. Pri koncepte  AZH je  možnosť aktívnej opory akrálnych častí tela, a tým cvičenie v zatvorených svalových reťazcoch. Výhodou konceptu je automatické zapojenie HSS pri cvičení, pričom je potrebná minimálna fyzická záťaž fyzioterapeuta, ale dôležitá je aktívna spolupráca pacienta pri nastavení a udržaní polohy. Pacient je schopný po odbornom zaškolení tieto cviky vykonávať aj sám bez pomoci druhej osoby v domácom prostredí, pričom sa kladie dôraz na správne vykonávanie pohybu v presnej polohe a v potrebnej časovej sumácii. V AZH koncepte je vytvorených už 22 prenatálnych a 47 postnatálnych terapeutických polôh. Ide o ucelený koncept, ktorý sa naďalej rozvíja, pričom hlavná autorka konceptu p. Košinová stále nachádza nové modifikácie polôh a možnosti ich uplatnenia (8, 15).

Prenatálne polohy sú zaradené do skupín:

• Polohy ,,S” – vytvorené z propulzie (S, S+, S1) 
• Poloha ,,A”  – začiatok rotácie plodu.
• Polohy ,,B” – priebeh rotácie plodu (B1, B2 – začiatok pozdĺžneho špirálového obratu, B3 – pozdĺžny špirálový obrat).
• Polohy ,,C” – vzory plávania (C, C1, C2, C3, C1+, C3+).
• Polohy ,,D” – vzory plávania (D, D1, D2, D2+, D3) (obr. 1).

Pri vytváraní postnatálnych terapeutických polôh autorky vychádzali z motorickej ontogenézy zdravého dieťaťa do jedného roka. Jednotlivé polohy sú zaradené do skupín podľa vývojového mesiaca (13, 15).

Terapia metódou AZH má priaznivý vplyv na stabilizačnú funkciu svalov, pričom aktivuje HSS cez nastavené polohy s vôľovou činnosťou pacienta a izometrickým napätím aktívnym tlakom oporných bodov na končatinách proti odporu podložky. Tento koncept je vhodné využiť u pacientov s rôznymi diagnózami, kde je potrebné zlepšenie funkcie  HSS s následným navodením fyziologickej respirácie a aktívneho pohybu v širokom vekovom spektre (15, 13).

Účinnosť terapie je závislá najmä od typu základného ochorenia. U pacientov sa zlepšuje vnímanie vlastného tela, koordinácia, postoj, chôdza, znižuje sa bolesť a u pacientov so spasticitou pozitívne vplýva na jej zníženie. Využitie nachádza v liečbe poúrazových stavov s následnou paraparézou, paraplégiou, quadruparézou, u pacientov s neurologickými diagnózami napr. po cievnej mozgovej príhode, detskej mozgovej obrne, u poškodení periférnych nervov, u rôznych degeneratívnych ochorení mozgu a miechy. Efektívny je u pooperačných stavov chrbtice, po operáciách skolióz, po operačných náhradách kĺbov (bedrového, kolenného a ramenného kĺbu), u vertebrogénnych algických syndrómoch atď. Tento koncept nachádza využitie aj u tých problematických pacientov, u ktorých iné metodiky neboli účinné. Medzi kontraindikácie patrí mentálna retardácia a stavy znemožňujúce spoluprácu (13, 14, 15).

Motorika u prenatálneho dieťaťa

Každý úsek života je následkom predchádzajúceho a súčasne prípravou na ďalší úsek. Preto môžeme povedať, že to čo nie je uložené prenatálne, nemôže sa prejaviť postnatálne (5, 15). Dieťa sa rodí s prenatálnou pohybovou skúsenosťou. Pohybová skúsenosť pred a po narodení sa odlišuje rozdielnymi podmienkami, s ktorými sa dieťa musí vyrovnávať. Embryo sa v plodovej vode vznáša, gravitácia je takmer vylúčená, a preto v popredí nestojí istota držania tela, ale pohyb (16, 15).

Motorika plodu v prvom trimestri

Spermia nesie prvý genetický kód. Hlavička obsahuje jadro, v ktorom je 23 chromozómov. Pohybom spermie je propulzia, a to 3 mm/min. Propulzia je typická pre pohyb plazov, ale ostáva zachovaná u cicavcov aj u človeka (4, 15).

Za začiatok spontánnej pohyblivosti je obvykle považovaný 6. gestačný týždeň. Ide o prvé chaotické a pomalé pohyby malej amplitúdy, označené ako primárna nesofistikovaná pohybová aktivita. Centrálny, periférny a efektorový systém sú ale rozpojené. V 7. týždni sú už vytvorené základné morfologické a funkčné predpoklady pre sofistikovaný a holokinetický pohyb, ale až v závere 7. týždňa a v 8. týždni sa dajú dokázať prvé prejavy ideokinetickej aktivity. Primárna holokinetická motorická aktivita je charakterizovaná pomalým pohybom končatín sprevádzaným súhybom trupu. Pohyb je spontánny, má tendenciu ku generalizácii a je stereotypný. Pri stimulácii hornej pery zárodok odvracia tvár od podnetu, extenduje obe horné končatiny a rotuje panvu na opačnú stranu, než je prichádzajúci podnet (2, 3, 15).

V 8. týždni je typický nástup primárnej ideokinetickej pohybovej aktivity. Motorická aktivita embrya začína krátkym zášklbom (jerk) a pokračuje pomalými rotačnými pohybmi trupu (auricular motion), sprevádzanými flexiou a extenziou trupu a ,,sunutím” končatín. Flexia je obvykle sprevád­zaná retrakciou lopatiek a zvýšením svalového napätia. Zárodok sa preťahuje a napriamuje. Pre riadenie motoriky na spinálnej úrovni je 8. týždeň prelomový, morfologicky sa uzaviera miechový reflexný oblúk a stáva sa funkčný. Napríklad stimuláciou dlane je možné vyvolať flekčný pohyb prstov. V 9. týždni sú charakteristické pohybové prejavy, ktoré je možné považovať za typicky ľudské. Flekčné pohyby prstov (päsť) sú sprevádzané uvoľnením palca a jeho opozíciou (úchop). Flexia lakťových kĺbov je sprevádzaná pronáciou predlaktia (manipulácia). Pre dolné končatiny sú typické abdukčné pohyby spojené s extenziou celej končatiny – kopavé pohyby (2, 4, 15).

V 10. - 12. týždni je pohybový stereotyp nahradený presnejšími a cielenými pohybmi plodu. Na konci prvého trimestra je motorika plodu chápaná ako produkt segmentálnej a intersegmentálnej reflexnej aktivity miechy a niektorých kmeňových štruktúr. Formovanie funkčného miechového reflexného oblúka v 1. trimestri má zásadný význam pre vývoj motorických a senzitívnych aktivít v 2. a 3. trimestri, podmieňuje ich. V 1. trimestri sú pohyby častí tela akoby rozpojené. Zárodok a plod nemajú v tomto období presnejšie definovanú vonkajšiu a vnútornú opornú bázu (4, 15).

Motorika plodu v druhom a treťom trimestri

Druhý trimester je v podstate vývojom pohybovej bázy – opory. Nejedná sa len o bázu chápanú ako zmenšujúci sa priestor v maternici, ale i o vývoj plne funkčnej vnútornej bázy pohybu (bránica, panvové dno, brušná stena atď). Holokinetické pohybové prejavy sú potláčané a sú nahradené ideokinetickými pohybmi. Medzi 12. a 18. týžd­ňom významne rastie spontánna lokalizovaná motorická aktivita plodu. U 83 % plodov je možné pozorovať pohybovú preferenciu pravej hornej končatiny (4, 15). William Liley zistil, že plod sa premiestňuje z jedného konca maternice na druhý pomocou chodidiel a nôh. Výmena strán vyžaduje pozdĺžny špirálový obrat a v polovici cesty pretočenie chrbtice o 180 stupňov. Tento prenatálny baletný pohyb začína extenziou šije a rotáciou hlavy, potom rotujú ramená. Nakoniec použitím dlhých chrbtových svalov rotuje drieková chrbtica a nohy. To všetko bolo pozorované v 26. týždni. Uvedený pohyb poskytuje dieťaťu po dobu niekoľkých mesiacov dobrú príležitosť k aktivite a sebavyjadreniu. Výbornú koordináciu mozgu a tela len ťažko poprieť (1, 15). Posturálny program plodu a dieťaťa je v rozdielnej kvalite jeho nastavenia a vykonania, nie v rozdielnom morfologickom a funkčnom substráte posturálnych procesov. Tretí trimester je z morfogenetického hľadiska riadiacich motorických systémov treba chápať ako vývojové obdobie kontinuálne prechádzajúce do perinatálneho a postnatálneho života. Z pohybového hľadiska sa v 3. trimestri ďalej vyvíjajú pohybové programy (2, 4, 15).

Postnatálny vývoj dieťaťa

Dieťa sa rodí s prenatálnou pohybovou skúsenosťou. Pohybová skúsenosť v prenatálnom a postnatálnom období sa líši rozdielnymi podmienkami, s ktorými sa dieťa musí vyrovnávať. Po narodení pôsobí na dieťa gravitácia bez oporného obmedzenia maternicou. Vrodené pohybové programy poskytujú genetický nástroj, aby bol k dispozícii pohybový vzorec pre vyrovnanie sa s gravitáciou (15, 16).

Motorická ontogenéza sa zaoberá pohybovým vývojom dieťaťa do jedného roku, jedná  sa tiež  o vývojovú kineziológiu. Motorická ontogenéza do jedného roku končí chôdzou po dvoch dolných končatinách. Ontogenetický vývoj je geneticky determinovaný, prebieha automaticky a je pokračovaním intrauterinného vývoja (19).

Normálne sa dieťa rodí s dobre vybaveným a funkčným pohybovým systémom a s vrodenými pohybovými programami. Človek sa rodí centrálne a tiež morfologicky nezrelý a až v priebehu vývoja s dozrievaním CNS dozrieva tiež účelovo zameraná funkcia svalov (11). Zrelosť riadenia pohybu CNS je charakterizovaná jednotlivými vývojovými stupňami, každý nižší vývojový stupeň je obsiahnutý vo vyššom stupni (19).

Vývoj postúry, alebo držanie tela, je jedným z hlavných princípov motorickej ontogenézy. V prvej fáze vývoja motoriky dochádza k vývoju držania osového orgánu v lordoticko - kyfotickom zakrivení, nastavuje sa postavenie panvy a hrudníka. Umožňuje to súhra medzi bránicou, brušnými svalmi a svalmi panvového dna. Pri vývoji držania sa postupne uplatňujú svalové synergie, ktoré sú uložené v mozgu ako matrice. To znamená, že dieťa sa neučí dvíhať hlavičku, uchopiť hračku, otočiť sa, liezť po štyroch, ale svaly sa do držania tela zapájajú automaticky v závislosti na optickej orientácii a emočnej potrebe dieťaťa (11).

Prvý rok života dieťaťa sa delí na 4 trimenony. Tieto časové úseky do seba plynule prechádzajú. V každom trimenone vykazuje dieťa vývoj typický pre príslušný časový úsek, tento vývoj je základom pre vývoj v ďalšom trimenone. Každý trimenon vykazuje určité rysy vo vývoji vzpriamovania a pohybu vpred. Dieťa získava široké spektrum pamäťových obrazov. Svoje individuálne základné vzorce si zapisuje do pamäti častým opakovaním v prvom roku života a po celý život sa k nim vracia pri učení nových funkcií (16).

CIEĽ PRÁCE

Cieľom práce bolo zhodnotiť vplyv konceptu AZH u pacientky po operácii medzistavcovej platničky v lumbálnej chrbtici počas trvania kúpeľnej liečby na: funkciu HSS, symetriu zaťažovania dolných končatín DKK, držanie tela v stoji, rozsahu pohyblivosti chrbtice, kvalitu vnímania vlastného tela.

METÓDA

Prípadová štúdia  popisuje pacientku vo veku 38 rokov (s hmotnosťou 78 kg, výškou 168 cm), so stanovenou diagnózou podľa MKCH M51.1 (poškodenie driekových a iných medzistavcových platničiek), ktorá bola od 12/2016 liečená prevažne obvodným lekárom pre herniu disku L5/S1. Dňa 10. 2. 2017 podstúpila operačnú liečbu objemnej hernie disku s extrakciou sekvestrov disku L5/S1 s útlakom koreňa S1 vľavo. Pacientke bola indikovaná kúpeľná liečba s dĺžkou pobytu 28 dní.

Subjektívne  pacientka udávala bolesti krížov viac vľavo, s radiáciou cez gluteálne svalstvo až po ľavý kolenný kĺb, najmä keď po dlhšej statickej záťaži v stoji. Zmeny citlivosti, ani zníženie svalovej sily neudávala.

Pri objektívnom vyšetrení pacientka bola bez motorického deficitu, zvládala chôdzu bez adjuvatík, chôdza bola antalgická s miernym odľahčením ĽDK. Chýbala rotácia trupu a viazli súhyby HKK. Hlava bola vo výrazne predsunutom držaní. Vybaviteľnosť šľachovo-okosticových reflexov nebola znížená, povrchová aj hlboká citlivosť bola zachovaná, vyšetrenie napínacích manévrov bolo negatívne.

•  Pomocou diagnostického softwaru Body Analyzer sa hodnotil fotografický záznam  postúry v stoji. Body Analyzer je diagnostický software s možnosťou merania založenom na fotografickom zázname, ktorý je spracovaný do mriežky a umožní vyhodnotenie osí, vzdialeností, uhlov a plôch s  následným číselným vyhodnotením. Výhodou je, že jednotlivé parametre merania si môže terapeut navoliť sám podľa potreby (9, 10). U pacientky sa hodnotil nekorigovaný stoj vo frontálnej rovine - dorzálne aj ventrálne a v sagitálnej rovine. Podľa odporúčania autora softwéru sa všetky merania robili za rovnakých podmienok a nastavení pomôcok. Na hodnotenie rozdielu vzdialeností sa zvolili vzdialenostné body uvedené v tabuľkách 7-10. Hodnotila sa ich vzájomná výška a vzdialenosť od centrálnej osi. Vstupné a výstupné meranie sa numericky vyhodnotili, porovnali a zaznamenali do tabuliek 7 - 10.

• Na vyšetrenie subjektívneho vnímania bolesti sa použila numerická škála bolesti podľa Melzacka v číselnej škále od 0 do 10, ktorú pacientka označila pri vstupnom aj výstupnom vyšetrení (11).
• Pri funkčnom vyšetrení chrbtice sa použili nasledujúce skúšky: Thomayerova skúška Schoberova skúška Stiborova skúška, skúška lateroflexie (6).
• Pre zistenie funkcie zapojenia HSS sa použili 3  špecifické testy, vychádzajúce z austrálskej školy, pomocou tonomeru (17).

Test č. 1: Testovanie stabilizačnej funkcie m. transversus abdominis a m. obliquus abdominis internus v ľahu na bruchu. Manžeta tonomeru sa umiestnila medzi podložku a brucho pacienta a nahustil sa tonomer na hodnotu 40 mmHg.  Pacient aktivoval m. transversus abdominis a mm. interni obliqui abdomini priblížením brušnej steny ku chrbtici bez súhybu chrbtice a panvy s výdržou 10 - 15 sekund. Tlak v manžete by mal klesnúť o 6 - 10 mmHg. Aktivita brušnej steny sa palpovala mediokaudálne od SIAS (17).

Test č. 2: Testovanie stabilizačnej funkcie m. transversus abdominis v ľahu na chrbte. Manžeta tonomeru sa umiestnila medzi podložku a driekovú chrbticu pacienta a nahustil sa tonomer na hodnotu 25 mmHg. Pacient aktivuje m. transversus abdominis priblížením brušnej steny ku chrbtici bez súhybu chrbtice a panvy s výdržou 10 - 15 sekund. Tlak by sa mal zvýšiť maximálne o 5 mmHg. Zníženie tlaku svedčí o aktivite m. iliopsoas, zvýšenie tlaku o 15 mmHg svedčí o aktivite globálnych stabilizátorov. Aktivitu brušnej steny sa palpovali mediokaudálne od SIAS (17).

Test č. 3: Testovanie stabilizačnej funkcie m. transversus abdominis v ľahu na chrbte v kombinácii s eleváciou dolnej končatiny. Manžeta tonomeru sa umiestnila medzi podložku a driekovú chrbticu pacienta a nahustil sa tonomer na hodnotu 25 mmHg. Pacient aktivuje m. transversus abdominis priblížením brušnej steny k chrbtici bez súhybu chrbtice a panvy a elevuje jednu DK s výdržou 10 - 15 sek. a potom druhou DK. Tlak by mal zotrvať na vychádzajúcej hodnote. Aktivitu brušnej steny sa palpovala mediokaudálne od SIAS (17).

• Pre vyšetrenie somatognózie sa vybrali 3 testy vyšetrované v nekorigovanom sede so zatvorenými očami. V testovaní sa vyžadovalo od pacienta, aby určil akú má predstavu o vzdialenostiach  na svojom tele a hodnotilo sa ako ďaleko sa táto predstava líši od skutočnosti. Pri zatvorených očiach pacient predpažil a dlaňami určil šírku ramien, panvy, hĺbku hrudníka, a to v horizontálnej aj vertikálnej rovine. Šírka ramien bola meraná medzi acromionmi (biacromionálny rozmer). Šírka panvy bola meraná v oblasti bokov (bitrochanterický rozmer). Pri hodnotení hĺbky hrudníka v tranzverzálnej rovine sa meral rozmer medzi sternom a processus spinosus Th5 stavca, tak, aby spojnica bola horizontálne. Všetky rozmery ukázané pacientom boli zmerané pomocou centimetra. Pre porovnanie boli po ukončení testovania zmerané skutočné telesné rozmery pomocou pelvimetra (11).

Fyzioterapeutické postupy:

Na posilnenie funkcie HSS boli indikované individuálne cvičenia s použitím cvikov konceptu AZH prenatálne a postnatálne terapeutické polohy. Cvičenie bolo realizované každý pracovný deň, vybrané dni s frekvenciou 2x denne po 30 min. (celkovo 24x terapeutických jednotiek). Pri cvičení sa kládol dôraz na správne vykonávanie cvikov v presnej polohe. K zníženiu svalového napätia, uvoľneniu fascií a jazvy sa využili mäkké techniky (7x). Z elektroliečby boli indikované: IP prúdy (8x), magnetoterapia (5x), laser (6x). Z hydroterapie bol indikovaný perličkový kúpeľ (7x), termálny kúpeľ  termálnou síranovo-hydrouhličitou, vápenatohorečnatou vodou (9x).

VÝSLEDKY

Výstupné vyšetrenie sa realizovalo po 4 týždňoch terapie a zaznamenalo sa zníženie bolesti o 3 stupne (tab. 1). Vo vyšetrení pohyblivosti chrbtice sa zaznamenalo zlepšenie vo všetkých testoch, najväčšie zlepšenie bolo v skúške  podľa Thomayera  o 9 cm (tab. 2). V teste stoja na dvoch váhach sa nastala symetrizácia zaťažovania DKK s rozdielom 3 kg (tab. 3). Pri vyšetrení somatognózie pacientka dosiahla najlepší výsledok v teste odhadu bokov v horizontálnej rovine, kde rozdiel medzi skutočným rozmerom a odhadom sa zmenil z 21 cm na 6 cm (tab. 4, tab. 5). Výsledky somatognózie vo vertikálnej rovine sa zlepšili len minimálne. V teste vyšetrenia funkcie HSS pomocou tonomeru sa zaznamenali výstupné hodnoty, ktoré svedčia pre zlepšenie stabilizačnej funkcie m. transversus abdominis a m. obliquus abdominis internus a správnu aktiváciu HSS vo všetkých testoch (tab. 6). V postoji pacientky došlo  k zmierneniu asymetrie v postavení ramien, lopatiek, spina iliaca posterior superior a k zlepšeniu držania tela v porovnaní s centrálnou osou tela. Tabuľka 7 uvádza hodnoty vyšetrenia nekorigovaného stoja zozadu, kde sa porovnával výškový rozdiel označených vzdialenostných bodov (obr. 2, obr.3). V tabuľke 8 sa uvádzajú hodnoty nekorigovaného stoju zozadu, kde sa porovnávali označené vzdialenostné body a ich vzdialenosť od centrálnej osi (CO). Pri vstupnom vyšetrení sa zistilo asymetrické držanie trupu v stoji a po terapii  sa porovnával rozdiel výsledkov medzi D1 a D2 a rozdiel výsledkov medzi D3 a D4. V tabuľke 9 sa uvádzajú namerané údaje nekorigovaného stoja spredu. Porovnávali sa označené vzdialenostné body a ich vzdialenosť od centrálnej osi, kde je viditeľné zlepšenie držania tela na konci terapie (obr. 4, obr.5). V tabuľke 10 je uvedené porovnanie označených vzdialenostních bodov a ich vzdialenosť od centrálnej osi. Zistila sa porucha postúry v sagitálnej rovine a vzdialenie označených bodov od centrálnej osi tela (obr. 6, obr. 7). V hodnotení pomocou diagnostického softwaru Body Analyzer sa zaznamenalo zlepšenie v zmysle zmenšenia výškových rozdielov v porovnávaných vzdialenostných bodoch a k zlepšeniu vzdialeností určených vzdialenostných bodov od centrálnej osi (tab. 7 - 10).

DISKUSIA

Cieľom spracovania prípadovej štúdie bolo zhodnotiť vplyv konceptu AZH na funkčný stav pohybového aparátu pri pravidelnom cvičení u 38-ročnej pacientky po operácii medzistavcovej platničky v lumbálnej chrbtici počas trvania kúpeľnej liečby. Rudinský uvádza, že operácia nerieši príčiny ochorenia, ale následky degenerácie medzistavcovej platničky (18). Zdôrazňuje, že zlý výsledok liečby pacienta s herniou disku nie je len následok chirurgickej operácie, ale často najmä zásluha neadekvátnej dlhotrvajúcej konzervatívnej liečby. Holaňová zastáva názor, že operačný zákrok ovplyvní zmeny morfologické, ale nie funkčné. Tvrdí, že pacient po operácii chrbtice má insufientnú schopnosť posturálnej stabilizácie chrbtice spolu s mnohými funkčnými poruchami. Upozorňuje na to, že bez následnej dlhodobejšej kinezioterapie nedôjde k ovplyvneniu hlavnej príčiny, pričom môže dôjsť k recidíve problémov a vzniká riziko ďalšieho operačného zákroku (7). V predkladanej prípadovej štúdii sa u pacientky pri vyšetrení zaznamenala nedostatočná posturálna stabilita s pretrvávajúcim odľahčením DK aj po operácii a oslabenie funkcie HSS aj po šiestich mesiacoch od operácie. Počas kúpeľnej liečby sa intenzívnou kinezioterapiou dosiahol vynikajúci efekt a eliminovali sa aj funkčné zmeny, ktoré dlhodobo pretrvávali aj po operácii. Kolář poukazuje na množstvo rehabilitačných konceptov, ktoré sa zameriavajú na výcvik senzitívnych funkcií, ale zároveň zdôrazňuje, že nestačí len stimulovať receptory na periférii. Potrebná je aktivácia oblastí v CNS, kde dochádza k percepcii. Túto úroveň centrálnej integrácie odporúča ovplyvniť metódami založenými na neurofyziologickom princípe, napr. Vojtov princíp reflexnej lokomócie, Bobathov koncept, PNF atď (11). Koncept AZH využíva tiež genetické vzorce a v prípadovej štúdii sa  u pacientky zaznamenalo zlepšenie schopnosti vnímať svoje telo na základe  výsledkov testov somatognózie. Pri cvičení cvikov AZH konceptu pacient vykonáva cviky pomaly, niekoľkokrát ich opakuje a snaží sa o maximálne precítenie polohy s izometrickým napätím. Pacient vníma, prostredníctvom svojej propriorecepcie a uvedomuje si zvýšené napätie v príslušných svaloch. Koncept sa nezameriava na vedomú kontrolu respirácie, ale dôraz sa kladie na  reflexné dýchanie v správne nastavenej polohe. Vopred určené nastavenie, vychádzajúcej polohy s podmieneným izometrickým vôľovým napätím svalov proti odporu podložky, aktualizuje zapamätaný jednotlivý pohybový vzorec (program) z prenatálneho alebo postnatálneho obdobia. Ak je tento program zachovaný, v CNS sa aktualizuje a je autoreflexne aktivovaný.

Košinová uvádza, že autoreflexné zapojenie HSS aplikovala u pacientov po operácii skolióz a po operácii hernie disku s pretrvávajúcimi bolesťami. V priebehu 4 týždňov došlo u pacientov k zníženiu až vymiznutiu bolestí a k zlepšeniu postúry(13).

Hornáček sa vyjadruje o koncepte AZH ako o metóde, ktorá má potenciál obohatiť rehabilitáciu, osobitne pohybovú liečbu i z celosvetového hľadiska. Za veľkú výhodu považuje to, že pri jej aplikácii nie je potrebná veľká fyzická záťaž fyzioterapeuta a po odbornom zaškolení je pacient schopný túto metódu vykonávať aj v autoterapii bez prítomnosti druhej osoby (8). Terapia prostredníctvom konceptu AZH si vyžaduje aktívnu účasť pacienta, preto je výhodné ak pacient po ukončení liečby v zdravotníckom zariadení je schopný pokračovať v cvičení aj v domácich podmienkach.

ZÁVER

Pacienti po operácii driekovej chrbtice majú nedostatočnú schopnosť posturálnej stabilizácie spolu s mnohými funkčnými poruchami, ktoré dlhodobo pretrvávajú. Takéto nálezy môžu pri podcenení a nedostatočnej pooperačnej starostlivosti prostredníctvom kinezioterapie viesť k ďalšej progresii funkčných porúch a následne i k progresii štrukturálnych zmien, čím vzniká veľká pravdepodobnosť ďalšieho operačného zákroku. Na základe výsledkov v  prípadovej štúdii sme došli k záveru, že 4-týždňový fyzioterapeutický program s využitím konceptu AZH môže pozitívne ovplyvniť držanie tela, zlepšiť funkciu HSS a mobilitu chrbtice, zlepšiť symetriu v zaťažení DKK a skvalitniť vnímanie vlastného tela. Aplikovaná metóda AZH mala u pacientky pozitívny vplyv a je prínosná pre kinezioterapiu pacientov po operácii lumbálnej chrbtice. Počas tohto obdobia sa nám nepodarilo dosiahnuť úplnú korekciu držania tela. Koncept AZH si vyžaduje realizáciu pilotnej komparatívnej štúdie.