Vliv rehabilitace na dynamické zatížení nohy u baletních tanečníků

Souhrn

Baletní tanečníci představují skupinu osob provádějících výkony na úrovni vrcholových sportovců, jejichž profesionální kariéra končí ve velmi nízkém věku. Tento fakt nás vedl k provedení výzkumu, který byl zaměřen na vliv dlouhodobého tanečního tréninku na každodenní stereotypy jedince. Dále nás zajímal efekt zvolené rehabilitační intervence, jako neodmyslitelné součásti prevence poranění a poúrazové péče. Výsledky naší práce potvrdily dopad každodenní tréninkové zátěže na zatížení nohy při provedení chůze u baletních tanečníků. Také prokázaly efekt terapie, který se projevil v optimalizaci zatížení na plosce nohy.

Klíčová slova:
tanec, rehabilitační intervence, chůze, dynamická plantografie

ÚVOD

Tanec, zejména balet, je směsí harmonie pohybu a vysokých fyzických nároků na pohybový aparát jedince (12). Musíme si tedy uvědomit, že tanečníci jsou nejenom umělci a herci, ale současně i vrcholoví sportovci (17, 18, 20). Základním prvkem, kterým se tanec výrazně odlišuje od tradičních sportů, je provedení maximální plantární flexe v pozici na špičkách. Klasický balet vyžaduje kromě této maximální plantární flexe (demi-pointe a en-pointe) také maximální dorzální flexi (demi-plié) (17). Samotná povaha této kombinace pohybů, a dále její četné opakování, může vystavit hlezenní kloub tanečníka vysoké zátěži a významně zvýšit jeho mobilitu. To může vést ke zvýšení rizika poranění kotníku nejenom při tanci, ale i při provádění běžných každodenních pohybových aktivit člověka. Z toho vyplývá, že extrémní pohyby vykonávané během tance mohou mít za následek i změnu stereotypu chůze tanečníka (9, 18). Určení dynamických charakteristik zatížení nohy tanečníka během lokomoce tak může poskytnout nezbytný základ pro objektivní hodnocení případné pohybové dysfunkce.

Klasický balet je založen na 5 základních pozicích, které vyžadují extrémní postavení segmentů dolních končetin. Pro dosažení těchto pozic je důležitá zevní rotace kyčelních kloubů, neboli turnout (7), která je považována za základ klasického baletu, společně s používáním baletních špiček (20). Při nedostatečném rozsahu pohybu v kyčelních kloubech využívají tanečníci kompenzační mechanismy v distálních segmentech dolní končetiny (7). Tyto kompenzace ovlivňují především mechaniku nohy jako segmentu, který je v rámci daného pohybového řetězce uložen nejdistálněji. Jednou z těchto náhradních strategií je nadměrná pronace v subtalárním kloubu (tzv. “rolling in“) (obr. 1) (4, 7, 13). Hyperpronace způsobuje  nadměrné napínání vazů a šlach na plantární a mediální straně nohy a kotníku, což následně vede k  hypermobilitě prvního paprsku a ke kolapsu mediálního oblouku klenby nohy (7). Ve snaze stabilizovat ztrátu mediálního oblouku jsou pak kladeny nadměrné nároky na svaly uložené proximálněji (13). Podle řady autorů (3, 5) má toto nevhodné funkční zatížení nohy vysoce negativní vliv na přetížení a výskyt chronických změn nejenom v oblasti nohy a kotníku, ale i v proximálnějších segmentech těla tanečníka v rámci celého kinematického řetězce (1, 4, 13).

CÍL

Cílem této práce bylo zhodnotit vliv dlouhodobého tanečního tréninku na dynamické zatížení nohy a posoudit efekt cílené intervence na rozložení zatížení na plosce nohy při chůzi u profesionálních baletních tanečníků.

METODIKA

Výzkumný soubor

Výzkumu se zúčastnilo 14 profesionálních tanečníků baletního souboru Moravského divadla v Olomouci (5 mužů, 9 žen; věk: 26,7±5,3 let; tělesná výška: 172,1±8,8 cm; tělesná hmotnost: 62,6±11,2 kg). Doba, po kterou se věnovali baletu, byla průměrně 16 let. V době měření byla četnost tance přibližně 9 hodin denně - tréninky, zkoušky, představení. Výzkumný soubor byl sestaven podle předem stanovených kritérií: (1) profesionální úroveň v tanci a (2) absence akutních patologií pohybového aparátu a chirurgických zákroků v oblasti dolní končetiny a nohy.

Kontrolní skupinu tvořilo 15 studentů (5 mužů, 10 žen; věk: 20,7±1,7 let; tělesná výška: 175,5±10,6 cm; tělesná hmotnost: 68,6±9,7 kg). Nutnou podmínkou pro zařazení do kontrolní skupiny bylo (1) neprovozování sportu na vrcholové úrovni a (2) stejně jako u experimentální skupiny absence akutních patologií a chirurgických zákroků pohybového systému dolní končetiny a nohy.

Postup měření

Na začátku výzkumu jsme provedli u všech 29 probandů analýzu chůze. Následně skupina tanečníků zahájila 6týdenní rehabilitační terapii, po jejímž ukončení podstoupila měření ve stejném rozsahu. Probandi kontrolní skupiny byli měřeni jednou. Každý jedinec absolvoval deset pokusů chůze na boso přirozenou rychlostí, ze kterých bylo pro následné zpracování vybráno 8 pokusů.

Četnost terapie, kterou tanečníci absolvovali, byla 2x týdně 60 – 75 minut. Hlavními cíli rehabilitační léčby byla úprava svalových dysbalancí a zpevnění trupového korzetu tanečníků. Pro splnění těchto cílů jsme použili techniky měkkých tkání a mobilizace. Po přípravě měkkých tkání jsme využili prvky technik založených na neurofyziologickém podkladu (především DNS¹, BPP²) (obr. 2).

1 DNS – Dynamická neuromuskulární stabilizace dle prof. Pavla Koláře.

2 BPP – Bazální programy a podprogramy dle Jarmily Čápové.

Pro měření zatížení při kontaktu nohy s podložkou byla použita plantografická plošina Footscan^® (RSScan International, Olen, Belgie) délky 2 m, s hustotou senzorů 4 senzory na cm². Pro zahájení a ukončení chůze bez omezení byla tlaková plošina umístěna do středu chodníku o celkové délce 7 m. Pro měření a následné zpracování naměřených dat byl použit software Footscan Gait (verze 7.97). Celá ploska nohy byla rozdělena na 10 oblastí - oblast mediální a laterální paty, středonoží, I. - V. metatarsus (každý zvlášť), II. - V. prst (dohromady) a palec. Pro určení velikosti a průběhu zatížení byly vybrány tyto parametry: % Contact [%] - procentuální vyjádření doby kontaktu s podložkou vzhledem k době trvání stojné fáze; MaxP [N.cm^-2] - maximální okamžité zatížení v dané oblasti; TimeMaxP [%] - procentuální vyjádření doby při MaxP; Impulz [N.s.cm^-2] - celkové zatížení dané oblasti vyjádřené jako „tlakový impulz“. Před statistickým zpracováním byly hodnoty pro pravou a levou nohu každého jedince zprůměrovány.

Statistické zpracování

Naměřená data byla statisticky zpracována v programu STATISTICA (verze 10.0, Stat-Soft, Inc., Tulsa, OK, USA). Pro porovnání dynamických parametrů mezi experimentální a kontrolní skupinou jsme použili Mann-Whitney U-test. K určení rozdílů před začátkem a po ukončení intervence ve skupině tanečníků jsme použili Wilcoxonův párový test. Rozdíly na hladině významnosti α<0,05 byly posouzeny jako statisticky významné.

VÝSLEDKY

Statistické zpracování dat prokázalo významné rozdíly mezi měřenými soubory ve všech námi sledovaných parametrech.

Experimentální skupina před zahájením vs. po ukončení rehabilitace

Ze statistického porovnání průměrných hodnot jsme zjistili významné rozdíly pro maximální zatížení v oblasti II. metatarsu a laterální paty. V obou oblastech bylo zatížení významně vyšší po ukončení rehabilitace. Tendenci k významnému zvýšení tohoto parametru jsme po intervenci nalezli také v oblasti mediální paty (obr. 3). Dále jsme nalezli významně vyšší celkové zatížení (p<0,05) v oblasti laterální paty po ukončení terapie.

Experimentální skupina (před zahájením – po ukončení rehabilitace) vs. kontrolní skupina

U skupiny tanečníků jsme zjistili významně delší (p<0,05) dobu kontaktu s podložkou v oblasti obou pat ve srovnání s kontrolní skupinou, a to jak před zahájením rehabilitace, tak i po jejím absolvování. Po terapii byla také v oblasti palce u baletních tanečníků zjištěna významně kratší (p<0,05) doba kontaktu s podložkou v porovnání s běžnou populací (obr. 4).

Nejvíce statisticky významných rozdílů jsme nalezli pro maximální zatížení na plosce nohy. Jednalo se zejména o oblast III. metatarsu, ve které jsme naměřili významně nižší (p<0,05) maximální zatížení před intervencí u tanečníků, v porovnání s kontrolní skupinou. Po terapii jsme tento rozdíl nepozorovali, dosažené hodnoty se blížily hodnotám běžné populace. Významně nižší (p<0,05) zatížení jsme zaznamenali u tanečníků před terapií také v oblasti středonoží. Tento rozdíl přetrvával i po absolvování rehabilitace. V oblasti mediální paty bylo zatížení před intervencí významně nižší (p<0,05) než u kontrolní skupiny. Po rehabilitaci se dosažené hodnoty blížily hodnotám běžné populace. Významně nižší (p<0,05) zatížení před intervencí v porovnání s kontrolní skupinou jsme nalezli také v oblasti laterální paty. Po léčbě se rozdíl mezi oběma skupinami zmenšil, ale zůstal statisticky významný (obr. 3).

Pro celkové zatížení na plosce nohy jsme zaznamenali významně nižší (p<0,05) hodnoty v oblasti středonoží pro skupinu tanečníků jak při zahájení, tak po absolvování rehabilitace. V oblasti laterální paty bylo celkové zatížení u tanečníků před intervencí významně nižší (p<0,05) ve srovnání s běžnou populací. Po absolvování rehabilitace se hodnoty naměřené u tanečníků blížily hodnotám běžné populace.

Doba dosažení maximálního zatížení v oblasti I. metatarsu byla u skupiny tanečníků v obou měřeních významně vyšší (p<0,05) v porovnání s kontrolní skupinou.

DISKUSE

Vysoké fyzické nároky a zvyšující se požadavky baletní choreografie mohou tanečníka predisponovat k výskytu zranění, nejčastěji v oblasti hlezenního kloubu (18, 17, 11, 20). Proto, stejně jako u jiných vrcholových sportovců, je i u tanečníků důležitá péče o pohybový aparát, která by měla být adekvátní jejich zatížení. Nízký počet studií, zabývajících se problematikou specifického tanečního a rehabilitačního programu, nás přiměl k provedení výzkumu, který by určil vliv rehabilitační terapie na provedení každodenní lokomoce – chůze, a navýšil tak počet výstupů podávajících informaci o možném způsobu diagnostiky a terapie u této skupiny osob.

V této práci byly prokázány významné rozdíly v zatížení nohy tanečníků a běžné populace při chůzi, které se projevily v nižším celkovém zatížení v laterální oblasti paty a středonoží u tanečníků před zahájením rehabilitace v porovnání s kontrolní skupinou. Tento rozdíl lze vysvětlit faktem, že taneční chůze je charakteristická vzorcem „palec – pata“, kdy prsty nohy kloužou podél podlahy. Tímto provedením, kdy by nemělo dojít k přerušení kontaktu předonoží s podložkou, dochází k posílení informací z proprioreceptorů plosky nohy (9). Taneční typ chůze se tedy liší od běžné každodenní chůze popisované v literatuře (16). Uvádí se, že na začátku stojné fáze chůze dochází k iniciálnímu kontaktu s podložkou v oblasti laterálního okraje patní kosti. Následně se zatížení nohy šíří směrem k předonoží a k závěrečnému odrazu palce (16). Na základě našich výsledků můžeme usuzovat, že tanečníci začleňují prvky baletní chůze do každodenní lokomoce. Po rehabilitaci došlo v oblasti laterální paty ke zvýšení zatížení. Můžeme tedy říci, že po absolvování intervence došlo k „normalizaci“ zatížení nohy v průběhu krokového cyklu.

Významně nižší maximální zatížení u skupiny baletních tanečníků jsme nalezli také v oblasti laterální a mediální paty a středonoží. Příčiny těchto rozdílů můžeme opět hledat v principech taneční chůze a jejich transferu do chůzového mechanismu tanečníka. Po rehabilitaci se nám tuto strategii podařilo ovlivnit v obou oblastech pat, ve kterých došlo k nárůstu zatížení.

V oblasti zadonoží (oblast obou pat) jsme u tanečníků před zahájením rehabilitace nalezli v porovnání s kontrolní skupinou významně delší dobu kontaktu plosky nohy s podložkou. Naše výsledky jsou shodné s výsledky autorů Nyska a spol. (14), kteří zjistili delší dobu kontaktu paty a středonoží s podložkou u pacientů s chronickou instabilitou kotníku. V praxi mají tyto výsledky za následek zpomalení přenosu hmotnosti ve fázi od počátečního kontaktu nohy s podložkou až po odraz palce. Pozice nohy na konci stojné fáze, která je v plantární flexi, je méně stabilní než na začátku stoje, když je v dorzální flexi. To je způsobeno mj. tvarem talu. Zpomalení pohybu směrem ke konci stojné fáze může být vyjádřením kompenzačního mechanismu, který noze poskytuje dostatek času ke stabilizaci (14). Nedostatečná stabilita kotníku u tanečníků může být způsobena negativními vlivy hyperpronace. Tato nestabilita koreluje s výskytem akutních distorzí kotníku, které jsou nejčastějším úrazem baletních tanečníků. Dochází k nim především při plantární flexi nohy (demi-pointe a en pointe), kdy tanečníci nejsou schopni eliminovat působení sil, a tím nadměrně zatěžují mediální část chodidla (10, 2, 6). Po absolvované rehabilitaci nedošlo k výraznému zkrácení doby kontaktu zadonoží a středonoží, a tím ke zrychlení přenosu hmotnosti směrem dopředu na předonoží. Z toho usuzujeme, že po námi zvolených rehabilitačních technikách nedošlo ke zlepšení stability v hlezenním kloubu. Proto by doporučením pro příští výzkum, zaměřený na tuto oblast, mohla být objektivizace zlepšení stability kotníku po proprioceptivním tréninku.

Subjektivní hodnocení tanečníků, které se vztahovalo k efektu rehabilitační léčby, bylo i po časovém odstupu velmi dobré. Tanečníci uváděli, že jejich únava se rapidně snížila, a i když se blížil konec divadelní sezóny, jejich vyčerpání nebylo takové, na které byli zvyklí z předchozích let. Můžeme se tedy domnívat, že jsme docílili lepší koaktivační souhry svalů na těle tanečníka během vykonávání baletních prvků, a tím snížili velikost jeho úsilí při tanci.

Dále je důležité zmínit, že „taneční“ fyzioterapie je dynamický proces, pro jehož maximální efektivitu je důležitá znalost biomechaniky dolní končetiny během tance (1, 18, 19). To může pomoci v diagnostice a hodnocení mechaniky poranění (1), která vznikají v průběhu tréninku nebo vlastního vystoupení. Jenom správná diagnostika může vést k sestavení cíleného individuálního rehabilitačního plánu (15, 19). V rámci multidisciplinární péče o tanečníka je důležitá spolupráce – fyzioterapeut (případně lékař) – tanečník – pedagog – choreograf. Jelikož většina tanečních úrazů vzniká na podkladě opakovaných mikrotraumat tkání, je role fyzioterapeuta v rámci prevence těchto úrazů nezastupitelná (8).

ZÁVĚR

Výsledky této práce ukazují, že mezi chůzí profesionálních tanečníků a běžné populace existují významné rozdíly, a to především v oblasti zadonoží a středonoží. Tyto oblasti se vyznačují nižším maximálním i celkovým zatížením u skupiny tanečníků před rehabilitací v porovnání s kontrolní skupinou. Po absolvování rehabilitační terapie došlo ke snížení rozdílů mezi oběma skupinami.

Výsledky naší práce potvrdily, že rehabilitační terapie, kterou jsme profesionálním tanečníkům poskytli, vedla k optimalizaci některých parametrů krokového cyklu a zatížení chodidla v určitých oblastech. Proto můžeme říci, že námi zvolená intervence vedla ke změnám distribuce rozložení tělesné hmotnosti v oblasti nohy, což může zlepšit schopnost chodidla plnit svoji funkci, a to nejenom v průběhu chůze, ale také při tanci. Jenom správně fungující noha, která je schopná plné stability a zároveň absorpce nárazů při doskocích, je základem pro úspěch v tanci. Na základě výsledků naší práce považujeme dynamickou plantografii za přínosnou metodu při poskytování informací během diagnostiky potíží v oblasti nohy. Ze zjištěných dat můžeme také odvodit potíže ve vzdálených segmentech těla jedince.

Tento výzkum byl podpořen grantem Fakulty tělesné kultury Univerzity Palackého v Olomouci [číslo grantu FTK_2012_031].

Adresa pro korespondenci:

Mgr. Markéta Procházková

Katedra přírodních věd v kinantropologii FTK UP

Tř. Míru 115

771 11 Olomouc

e-mail: marketa.prochazkova@upol.cz