AKTIVNÍ ŽIVOTNÍ STYL A JEHO ZMĚNY U NEMOCNÝCH S CHRONICKÝMI BOLESTMI BEDERNÍ PÁTEŘE

Souhrn

Chronické bolesti bederní páteře negativně ovlivňují aktivní životní styl. V článku je krátce uvedena diferenciální diagnostika a srovnání výsledků chirurgické a konzervativní léčby výhřezu bederní meziobratlové ploténky. Známý je nesoulad klinického nálezu, grafických vyšetření, subjektivních stesků, délky pracovní neschopnosti a návratu do práce.

Zvláštní pozornost je věnována problematice návratu nemocných do práce. Ukázalo se, že tento parametr je mnohem více ovlivňován faktory psychologickými, ekonomickými a sociálními než faktory medicínskými.

Klíčová slova:
aktivní životní styl, chronické bolesti bederní páteře, výhřez bederní meziobratlové ploténky, srovnání chirurgické a konzervativní léčby, návrat pracovní schopnosti

ÚVOD

Chronické bolesti v bederní krajině jsou velmi častým steskem, který přivádí člověka středního věku do ambulance lékaře nebo fyzioterapeuta. S přibývajícím věkem jejich četnost přibývá a mění se i etiologické spektrum příčin. Chronická bolest v bederní krajině může mít charakter lokální bolesti a pak ji nazýváme lumbalgií či lumbagem, nebo se může projikovat do tzv. kořenové (radikulární) oblasti jako lumboischialgie. Pro stanovení správné diagnózy je třeba upřesnit lokalizaci bolesti, a to jak místní, tak i kořenové. To nám pomůže orientovat se v diferenciální diagnostice a ve volbě vhodných doplňujících vyšetření (po provedení pečlivého vyšetření kli-nického, které musí být vždy prioritní).

U lokalizované bolesti, která je pociťována ve střední čáře, tj. nad páteří, budeme etiologicky myslet především na onemocnění osového orgánu (degenerace meziobratlové ploténky, záněty obratlů, jejich zlomeniny či procesy metastatické u starých lidí). Při lumbalgii lokalizované laterálně od střední čáry nesmíme zapomenout na onemocnění stejnostranné ledviny (nádory, nefrolitiáza).

U kořenové bolesti jistě nejdříve pomýšlíme na výhřez meziobratlové ploténky, neboť je jako příčina lumboischialgie nejčastější. Nesmíme však zapomenout na to, že identickou symptomatologií se může prezentovat i benigní či maligní tumor páteře, foraminostenóza nebo stenóza páteřního kanálu.

Podrobnosti o diferenciální diagnostice lumbalgií a lumboischialgií zde uvádím proto, že nezřídka se setkáváme se situací, kdy nemocný s těmito obtížemi je doporučen do rehabilitační nebo fyzioterapeutické péče bez provedení rtg snímku bederní páteře. Ten je obvykle doplněn až po řadě týdnů, když potíže nemocného neustupují ani po správné a dlouhotrvající konzervativní léčbě a nález fraktury či kostní destrukce je pak nemilým překvapením. Přitom např. úrazová anamnéza u osteoporózy může být i celkem nevýrazná, tj. „negativní“. Bývá to zvednutí nevelkého břemene, které dříve bylo pro nemocného zcela běžné a jemuž proto ani nyní v anamnéze nepřikládá žádný význam.

Z uvedených diagnóz se chceme zaměřit pouze na problematiku diskogenních bolestí, které jsou, jak již bylo uvedeno výše, nejčastější. Postihují často lidi ve středním věku (mezi 30. – 50. rokem života). Mají výrazný negativní vliv na aktivní životní styl. Jsou příčinou dlouhodobé (často mnohaměsíční) pracovní neschopnosti a v určitém procentu mohou dokonce vést k částečnému nebo i k plnému invalidnímu důchodu. Diskogenní bolesti postihují lidi v plném rozmachu sil, dotýkají se jejich pracovní aktivity, sportovní i jiné mimopracovní činnosti. Mají nemalý ekonomický dopad nejenom na postiženého pacienta, ale i na celou společnost, která na tyto náhrady přispívá v daňovém a pojišťovacím systému.

Prvými příznaky degenerativního procesu meziobratlové ploténky jsou lokální bolesti v bederní krajině, ve střední čáře (lumbago, lumbalgie). Může být určitým překvapením, že první histologické známky tohoto degenerativního procesu lze nalézt již ve 2. a 3. dekádě života (18). Morfologicky se manifestují jako drobné trhlinky v obvodovém anulus fibrosus a jsou zdrojem lumbalgie. Toto počáteční stadium degenerace meziobratlové ploténky není cílem standardní neurochirurgické léčby, ale je doménou fyzioterapeutů a rehabilitačních pracovníků, tedy léčba lumbalgie je výhradně konzervativní. Patří do ní v prvé řadě relativní klid na lůžku. Názory na jeho délku se v poslední době dosti změnily. I pro mne bylo určitým překvapením, že v akutních případech se upřednostňuje pouze krátkodobý pobyt na lůžku (2–4 dny) v individuálně různé úlevové poloze. Poté se začíná s opatrným cvičením, s vynecháním všech cviků provokujících nebo zhoršujících bolest. U chronického lumbaga je lépe se klidovému režimu vyhnout zcela. Bylo totiž prokázáno, že déletrvající přísný klid na lůžku vede ke ztrátě svalové hmoty (o 1–1,5 % za den), ke zhoršování kardiopulmonální výkonnosti (až o 15 % za 10 dní), hrozí nebezpečí tromboembolické nemoci, demineralizace, hyperkalcémie a hyperkalkurie (4).

Své nezastupitelné místo v léčbě lumbalgie má, přirozeně, farmakoterapie bolesti. Z lékových skupin bych jmenoval především analgetika, nesteroidní antirevmatika, steroidní antiflogistika a myorelaxancia. Zajímavé je úspěšné použití antidepresiv u chronických bolestí (i bez doprovodné deprese), a to především tricyklických. Jejich dávky jsou však nižší (od 10 do 150 mg v jedné dávce před spaním) než používají psychiatři u depresí (4).

Fyzioterapie má své nezastupitelné místo v konzervativní léčbě jak lumbalgií, tak i lumboischialgií. Vhodné metody jsou: transkutánní elektrická stimulace (TENS) s analgetickým efektem (např. diadynamik), reflexní masáže a ultrazvuk (4).

Úlohou manipulační léčby se zabývá článek autorů Assendelfta a spol. z roku 2003 (1). Metodou meta-analýzy zkoumali její efektivnost ve srovnání s jinými druhy konzervativní léčby (konvenční péče praktického lékaře, analgetika, fyzikální terapie, cvičení školy zad). Studie neprokázala, že by manipulační terapie měla nějaké výhody ve srovnání s jinými druhy standardní léčby ani u akutního ani u chronického lumbaga.

Degenerativní proces meziobratlové ploténky postupně progreduje, trhlinky v anulus fibrosus se zvětšují, až jednou při náhlém osovém přetížení (zvednutí těžkého břemene) dojde k výhřezu tuhého vazivového sekvestru skrze tuto obvodovou trhlinu. Nejčastěji to bývá (naštěstí) při dorzolaterálním obvodu disku, v místě odstupu míšního kořene z durálního vaku. Pokud výhřez dosáhl určité limitní velikosti (6-7 mm), dotýká se kořene, resp. jej komprimuje. Tím dochází k jeho iritaci a ke vzniku kruté radikulární bolesti (lumboischialgie).

Asi ve 1-2 % případů je výhřez meziobratlové ploténky lokalizován ve střední čáře a je pak příčinou syndromu caudae aequinae (19).

Při léčbě akutní lumboischialgie rovněž začíná-me konzervativními metodami, tak jak byly popsány při léčbě akutního lumbaga. Pouze relativní klid na lůžku bývá delší (kolem 1 týdne) (4).

Po 4-6 týdnech trvání neúspěšné konzervativní léčby je nemocnému nabídnuta operace (relativní indikace). Velmi důležitou roli po operaci hernie bederní meziobratlové ploténky hraje fyzioterapie. Jednotlivá neurochirurgická pracoviště se mírně odlišují v přístupu k délce zákazu předklonů a k provádění Laségueovy zkoušky. Touto problematikou se podrobně zabývala skupina holandských autorů (13). Došli k závěru, že není žádný důvod pro omezování běžné pohybové aktivity pacientů po prvé operaci výhřezu bederní meziobratlové ploténky. Z různých rehabilitačních programů se jevil jako nejvhodnější ten, který používal intenzivní cvičení a byl zahájen 4–6 týdnů po operaci. Přesto zůstává nejasné, jaký by měl být optimální obsah cviků v pooperačním období.

V poslední době vystupuje do popředí i ekonomická otázka různých druhů léčby tohoto onemocnění, tzv. cost-effectiveness. Některé údaje týkající se pacientů s výhřezem bederní meziobratlové ploténky jsou až dech beroucí. V Holandsku, které má 16 milionů obyvatel, je ročně diagnostikováno 60 – 75 tisíc nových případů této diagnózy. Z nich je 10–11 tisíc ope-rováno. Odhaduje se, že přímé a nepřímé roční náklady na pacienty s hernií bederní meziobratlové ploténky dosahují v Holandsku 1,6 miliard amerických dolarů! (13). Hrubým odhadem lze vypočítat, že pro naši zemi by to bylo (při 10 mi-lionech obyvatel) 1 miliarda dolarů, tj. asi 21,18 miliardy Kč za rok (podle prodejního kurzu amerického dolaru z počátku září 2007).

Počet operací pro výhřez bederní meziobratlové ploténky je rovněž zarážející. Ve Spojených státech amerických s 288 miliony obyvatel (v roce 2002) se za rok provede 250 000 plánovaných operací páteře, z nichž nejvíce je výkonů pro výhřez bederní meziobratlové ploténky (2). V naší republice bylo v roce 2006 provedeno 5234 operací pro degenerativní onemocnění bederní páteře (údaj České neurochirurgické společnosti), z nichž cca 80 % je výkonů pro výhřez be-derních disků.

Z ekonomického hlediska jsou zajímavé práce srovnávající výsledky léčby pacientů s výhřezem bederní meziobratlové ploténky léčených konzervativně a chirurgicky. Takových článků je překvapivě relativně málo a hodnocení trpí často určitými statistickými nedostatky. Nejcennějším z nich se mi jeví tzv. The Maine Lumbar Spine Study. Skupina autorů v nich prospektivně sleduje sestavu 507 pacientů léčených konzervativně i chirurgicky a pomocí dotazníků postupně vyhodnocuje výsledky léčby za 3, 6 a 12 měsíců a poté pravidelně v jednoročních intervalech (2, 3). Výsledky jsou velmi zajímavé.

Obecně se totiž má za to, že výsledky chirurgické léčby jsou lepší, že podstatně zkrátí dobu pracovní neschopnosti a urychlí návrat nemocných do zaměstnání, často i původního. Ze srovnání výsledků chirurgické a konzervativní léčby po 5 letech léčení vyplývá, že 70 % operovaných udávalo zlepšení svého hlavního příznaku (lumbalgie nebo lumboischialgie), zatímco ve skupině pacientů léčených konzervativně byl tento podíl statisticky významně nižší – 56 % (P< 0.001). Podobně vyznělo i kritérium spokojenosti nemocných s výsledkem léčby – u operovaných to bylo 63 %, u neoperovaných 46 % (P<0.01). Rozdíly byly nejmarkantnější na počátku pětiletého období a postupně se zmenšovaly. Při hodnocení procenta nemocných pobírajících invalidní důchod (disability compensation) však nebyl mezi oběma skupinami rozdíl.

Během 5 let bylo 19 % nemocných ze skupiny operovaných reoperováno a 16 % pacientů ze skupiny léčených konzervativně bylo operováno. Po 10 letech sledování tyto hodnoty stouply na 25 % v obou sledovaných skupinách. Zůstal (poněkud zmenšený) rozdíl ve zlepšení hlavního příznaku ve prospěch operovaných (69 % versus 61 % při P<0.02) a statisticky významný rozdíl větší spokojenosti operovaných (71 % versus 56 %, P<0.02). I po 10 letech však pracovní schopnost a omezení běžných činností (disability status) zůstaly v obou skupinách srovnatelné.

Z uvedeného vidíme, že hodnocení výsledků léčby je věc ošidná a je silně závislá na zvoleném kritériu. Hodnotící kritérium návratu nemocných do práce si, dle mého názoru, zaslouží zvláštní pozornost. Při prvém přiblížení se zdá logické, že zde bude existovat paralela mezi zlepšeným objektivním neurologickým nálezem, ústupem hlavních subjektivních obtíží a procentem nemocných, kteří se vrátí ke svému, často i původnímu, zaměstnání. Ale realita je jiná a očekávaná shoda zde není. Toho si povšiml ve své monografii již Šourek v roce 1984 (18) a správně tuto diskrepanci vysvětluje řadou faktorů nemedicínské povahy. Negativní vliv v tomto směru má prokazatelně těžká fyzická práce, špatná pracovní morálka již před onemocněním, neurotické ladění nemocného, regionální rozdíly ve výši výdělku a podobně.

Stejně zrádným se mi jeví i hodnotící parametr „spokojenost s výsledkem léčby“. Pro jednoho nemocného totiž znamená maximální spokojenost nástup do plného invalidního důchodu s vidinou, že nebude muset každý den ráno vstávat na 5. hodinu a spěchat k výrobnímu pásu. Pro jiného naopak takováto životní situace znamená maximální nespokojenost s výsledkem léčby a depresivní tendence se sekundárním zhoršováním reziduálních potíží.

V souvislosti s operačním řešením vyvstává i otázka volby operační techniky. Touto problematikou se zabývá článek Katayamy a spol. (9). Autoři v něm srovnávají výsledky standardní makrodiskektomie s operací provedenou mikrochirurgickou technikou, a to rukou téhož neurochirurga. Docházejí k závěru, že obě metody jsou v současnosti akceptabilní a sta-tisticky významné rozdíly byly nalezeny pouze pro operační čas (který byl cca o 5 minut delší u mikrodiskektomie), krevní ztráty (o 14 g nižší u mikrodiskektomie) a délku hospitalizace, která byla u mikrodiskektomie o 0,2 dny delší. Již z těchto údajů je evidentní, že jde spíše o rozdíly pouze statistické povahy, bez jakéhokoliv klinického významu.

Téměř neuvěřitelné připadají neurochirurgovi články zabývající se spontánní resorpcívýhřezu bederní meziobratlové ploténky. Tyto případy, byť vzácné, spíše charakteru jednotlivých kazuistik, jsou však nezpochybnitelně dokumentovány sekvenčními grafickými vyšetřeními, ať již je to výpočetní tomografie (CT) nebo magnetická rezonance (MRI). Šest takových případů publikovali v roce 1996 Kala s Buřvalem (7) z Neurochirurgické kliniky v Olomouci. Výsledky jsou stručně uvedeny formou tabulky. Jiným pramenem (17) je kazuistika 23letého studenta medicíny, který při silných radikulárních bolestech a MRI průkazu velkého sekvestru meziobratlové ploténky (rozměrů 10x14x15 mm) pod úrovní disku L5/S1 odmítl nabízené operační řešení. Důvodem mu byl normální neurologický nález. Při konzervativní léčbě se radikulární bolest postupně zmenšovala, až po 6 měsících zcela vymizela. Následné kontrolní MRI vyšetření bederní páteře prokázalo úplné vymizení původního rozsáhlého nálezu.

Tyto kazuistiky jsou velkou nadějí pro nemocné, kteří mají z operace strach nebo u kterých jsou přítomny závažné medicínské kontraindikace k operačnímu výkonu (např. vysoký věk nebo interní komorbidita). Bohužel však ne každý výhřez disku má v sobě potenciál spontánní resorpce. Jsou to pouze extruze, které se dislokovaly mimo úroveň disku, z něhož sekvestrovaly. Přesný mechanismus této spontánní resorpce není dosud do všech detailů objasněn. Uvažuje se o zpětné retrakci sekvestru do meziobratlového prostoru, o postupné dehydrataci sekvestru a jeho svraštění nebo o jeho dezintegraci leukocyty při zánětlivé reakci.

ZÁVĚR

Tento souborný referát je určen fyzio- terapeutům, praktickým lékařům, ortopedům, neurologům a neurochirurgům. Jeho cílem bylo uvést některá méně známá fakta o chronických bolestech v bederní oblasti. Dotýká se problematiky nejenom medicínské, ale i psychologické, sociální a ekonomické. Srovnání výsledků chirurgické a konzervativní léčby výhřezu bederní meziobratlové ploténky by mohlo v uvedených oborech pomoci lépe informovat nemocné o existujících léčebných alternativách, především z pohledu jejich dlouhodobé životní perspektivy. Prezentované údaje by mohly i upřesnit představy pacientů o případném stupni omezení aktivního způsobu jejich života, ať již jde o pracovní zařazení, mimopracovní zájmové aktivity nebo sportovní vyžití.

Příspěvek vznikl s podporou VZ MŠMT ČR MSM 0021620864.

Doc. MUDr. František Helcl, CSc.

Katedra fyzioterapie FTVS UK

José Martího 31

162 52 Praha 6

e-mail: helcl@ftvs.cuni.cz