VYHLEDÁVÁNÍ MOTORICKÝCH PORUCH V PRVNÍM ROCE ŽIVOTA - SENZITIVITA A SPECIFICITA POLOHOVÝCH REAKCÍ

Souhrn

V práci je hodnocena senzitivita a specificita testů polohových reakcí používaných při diagnostice vývojových hybných poruch u dětí a v indikaci k léčebné rehabilitaci těchto dětí Vojtovou metodou reflexní lokomoce (1, 2). K hodnocení jsme použili výsledky dětí vyšetřených na Klinice rehabilitačního lékařství ve FNKV v letech 1977 až 2006 - náhodný výběr z dokumentace: 100 zdravých dětí a 100 dětí s vývojovou motorickou poruchou.

Nejvyšší senzitivitu vykazoval test Vojtova bočního sklopení:
81%. Test Collisové horizontály vykazoval senzitivitu 74%, test Collisové vertikály 68%, zkouška Peiper-Isbert 51%, trakční zkouška 48%, axilární závěs 31% a Landauova zkouška 21%.

Nejvyšší specificitu vykazovala trakční zkouška (93%) a zkouška Peiper-Isbert (93%), po nich následovaly zkoušky Landauova a axilární závěs (91%), Vojtovo boční sklopení (89%), Collisové horizontála (89%) a Collisové vertikála (88%).

Na základě prokázané vysoké specificity a senzitivity testů polohových reakcí a vysoké účinnosti terapie Vojtovou metodou při vědomí toho, že její účinnost je tím vyšší, čím časněji se zahájí, předkládáme zde ke zvážení, zda by se kromě běžně užívaného Prechtlova trakčního testu ještě další dva nejsenzitivnější testy (tedy Vojtovo boční sklopení a Collisové horizontálu) neměl naučit používat již dětský lékař, který by poté byl schopen dříve a jasněji zachytit ohrožené dítě a odeslat je na pracoviště zabývající se touto problematikou

Klíčová slova:
senzitivita a specificita polohových reakcí, hybné poruchy u dětí, Vojtova metoda, reflexní lokomoce

CÍL PRÁCE A HYPOTÉZY

Práce se zabývá specificitou a senzitivitou jednotlivých testů polohových reakcí (standardně se používá 7 polohových reakcí). Po-kouší se zjistit, který z těchto 7 testů má nejvyšší výpovědní hodnotu. Nejvyšší výpovědní hodnotu jsme očekávali u testu polohové reakce Collisové horizontální, neboť u ní, podobně jako u Vojtova bočního sklopení (které je však rychlejší), máme možnost sledovat motorické odpovědi hlavy, trupu a končetin jak akrálně, tak kořenově poměrně komplexně.

METODIKA

Senzitivita ukazuje podíl správně pozitivních testů (tedy testů prokazujících vadu u dětí, které skutečně vadou trpí) vůči všem pozitivním výsledkům testů.

Specificita ukazuje podíl správně negativních testů (tedy adekvátních odpovědí, testů popírajících vadu u dětí, které byly skutečně zdravé) vůči všem negativním výsledkům testů.

MATERIÁL

Byl zpracován náhodný výběr z dokumentace z Kliniky rehabilitačního lékařství FNKV (od roku 1977 do roku 2006). Jednalo se o děti vyšetřované ve věkovém rozmezí od 1 měsíce do 1 roku věku. Z cca 380 dětí, jejichž dokumentace byla prostudována, bylo pro tuto práci vybráno 100 dětí zdravých a 100 dětí, které trpěly motorickou vývojovou poruchou, jejichž dokumentace obsahovala všechny sledované údaje (tedy výsledky všech 7 testů polohových reakcí i výslednou diagnózu dítěte).

VÝSLEDKY

Nejvyšší senzitivitu vykazoval test Vojtova bočního sklopení: 81%. Test Collisové horizontály vykazoval senzitivitu 74%, test Collisové vertikály 68%, zkouška Peiper-Isbert 51%, trakční zkouška 48%, axilární závěs 31% a Landauova zkouška 21% (graf 1).

Nejvyšší specificitu vykazovala trakční zkouška (93%) a zkouška Peiper-Isbert (93%), dále zkoušky Landauova a axilární závěs (91%), Vojtovo boční sklopení (89%), Collisové horizontála (89%) a Collisové vertikála (88%) (graf 2).

DISKUSE

Asi třetina kojenců má ve svých pohybových projevech odchylky od ideálních pohybových vzorců. Taková situace byla asi vždycky, přesto se tímto problémem medicína více zabývá od 2. poloviny minulého století. Aktivní přístup k vy-hledávání poruch motoriky je často zpochybňován tvrzením, že by se běžné pohybové dovednosti stejně objevily i bez naší intervence a že je to tedy celkem zbytečné. Přesto jsme konfrontováni v dětském věku častěji než dříve s poruchami pohybového systému, které jsme vídali až v dospělosti a častěji až ve středním věku. Jedno z možných vysvětlení je to, že jak ubývá v životě dětí pestré pohybové aktivity, ubývá možností opravit chyby řízení pohybu motorickým učením. Námitku, že některé děti se nyní více věnují sportům, a přesto se u nich obtíže objevují, lze vysvětlit tím, že sportovní trenink rozhodně u většiny dětí nesplňuje požadavek na vyloučení jednostrannosti a dostatečnou pestrost pohybu. Cílem léčebné rehabilitace je v tomto případě přiblížit se ideálním pohybovým vzorům pro dosažení optimální kvality provedení pohybu, tedy co nejlepší ekonomiku pohybu.

Důvodů, proč vyšetřovat pohybový vývoj dítěte co nejdříve, je několik:

1. Porucha pohybu představuje důležitý a viditelný příznak poruchy integrity řídícího systému.
2. Odchylky od normálního motorického vývoje lze zjistit velmi brzy.
3. Existují rehabilitační techniky, které mohou tyto poruchy odstranit nebo zmírnit. Přesto však se dosti často dostávají kojenci k indikaci léčebné rehabilitace pozdě.

Protože odchylky od ideálních vzorů vedou k opožďování vývoje vzpřimování dítěte, fixaci chybných vzorů při držení těla a při pohybu dítěte a při závažném postižení CNS k sekund-árním změnám na muskuloskeletálním systému, je v těchto případech indikované použít techniku léčebné rehabilitace. V diagnostice a terapii hybných poruch hlavně u dětí (zvláště u dětí postižených DMO) má své nezastupitelné místo Vojtova metoda (1, 2). Je to cílená terapie, která u motoricky ohroženého nebo již postiženého jedince je schopna zasáhnout postiženou motoriku na úrovni řízení v CNS. Její účinnost prokázali např. Imamura S., Sakuma K. a Takahashi T. (3) svou studií na 713 kojencích s opožděným motorickým vývojem. Děti byly rozděleny do skupin podle rozsahu postižení. 89 % dětí s velmi lehkou centrální koordinační poruchou (CKP), 71,4 % dětí s lehkou CKP, 56 % dětí se středně těžkou CKP a 30 % s těžkou CKP dosáhlo nakonec normálního vývoje. Mezi dětmi, které prošly terapií Vojtovou metodou, dosáhlo nakonec normálního vývoje 59,5 % dětí se středně těžkou CKP a 45,5 % dětí s těžkou CKP. (Podobných studií bylo děláno více, ale tato je skutečně statisticky průkazná.) Dle dosavadních zkušeností lze také říci, že čím časněji se s te-rapií Vojtovou metodou začne, tím jsou její výsledky lepší. Je to dáno tím, že při nedostatku odpovídajících normálních motorických vzorců začne dítě používat vzorce náhradní, ty potom v dalším vývoji přetrvávají, fixují se a stávají se chybným základem pro každý další pohyb.

Cílem studie bylo stanovení specificity a sen-zitivity testů polohových reakcí dítěte, které se používají při diagnostice ohrožení patologickým motorickým vývojem a přispívají k rozhodování o indikaci léčebné rehabilitace. Tyto testy ověřují, zda vývojový stupeň dítěte odpovídá danému vývojovému stupni, na němž by podle svého věku mělo být.

Oproti předpokládané nejvyšší senzitivitě testu Collisové nakonec vychází jako nejsenzitivnější metoda Vojtovo boční sklopení. Až tak překvapivé to ale není, neboť když se podíváme, jak se tento test provádí a co všechno lze při něm hodnotit, zjistíme, že jde o poměrně komplexní vyšetření, při němž se řada i drobných odchylek od normy může projevit. Náš předpoklad ovšem také nebyl úplně mylný – testy Collisové vykazovaly senzitivitu hned po Vojtově testu nejvyšší.

Při patologických reakcích v posturální reakti-vitě je vhodné korigovat porušený vývoj motoriky (např. Vojtovou metodou), abychom předešli pozdějším komplikacím. Některé poznatky o léčebné rehabilitaci v novorozeneckém a raném období při dětské mozkové poruše zdůrazňují, že včasná identifikace dětí ohro-žených vývojem DMO a jejich zařazení do rehabilitační léčby se promítá do nižší potřeby institucionální péče, do vyšší zaměstnanosti lidí s DMO i do snížené potřeby operačních výkonů, zamezujících vzniku sekundárních změn na skeletu (4). Samozřejmě kromě testů polohových reakcí je třeba sledovat psychomotorický vývoj dítěte komplexně - jak se projevuje spontánně, jaké má reflexy, zda jsou přítomny patologické reflexy, jaký je svalový tonus. To, jak odpovídá v jednotlivých polohových reakcích, by ovšem mělo mít zde své místo. Testování posturální reaktivity má některé výhody – polohové reakce nejsou ovlivnitelné aktuálním naladěním dítěte v ordinaci (jsou vždy stejné) a jejich využitím lze zjistit motorické ohrožení dítěte dříve, než by bylo možno je diagnostikovat pomocí ostatních sledovaných parametrů. Vzhledem k tomu, že včasná identifikace ohroženého dítěte je plně v rukách praktického lékaře pro děti a dorost, je otázkou, zda by nebylo vhodné zařadit nejvíce vypovídající polohové reakce do screeningu motorického vývoje v ordinaci praktického lékaře pro děti a dorost.

ZÁVĚR

Z těchto výsledků vyplývá, že nejvyšší senziti-vitu vykazuje Vojtovo boční sklopení (81%), dále Collisové horizontála (74%) a Collisové vertikála (68%). Nejvyšší specificitu vykazuje trakční zkouška (93%), dále Peiper-Isbert (93%) a zkoušky Landauova a axilární závěs (91%). Obecně lze říci, že tyto testy mají podle těchto výsledků vysokou senzitivitu i specificitu, tj. jejich užití při diagnostice vývojových poruch motoriky lze jasně doporučit. I po tomto zhodnocení ale nadále platí, že k přesnému určení a kvantifikaci poruchy je třeba komplexního vyšetření zkušeným dětským neurologem, kinezioterapeutem nebo rehabilitačním lékařem, který posoudí jak výsledky všech polohových testů, tak výsledky pozorování spontánní pohybové aktivity dítěte a výsledky vyšetření reflexů.

Aby však byl dětský lékař schopen dříve a jasněji zachytit ohrožené dítě a poslat je k odbornému vyšetření na dětskou neurologii, má k dispozici kromě komplexního posouzení psychomotorického vývoje i tuto další možnost – zařadit kromě běžně používaného Prechtlova trakčního testu ještě dva nejsenzitivnější testy polohových reakcí (tedy Vojtovo boční sklopení a Collisové horizontálu) a v případě, že odpověď nebude odpovídající, odeslat dítě na pracoviště zabývající se touto problematikou.

Praktický dopad včasné diagnostiky je zvláště zřetelný v souvislosti s výše jmenovanou studíí, v níž Imamura S., Sakuma K. a Takahashi T. na souboru 713 kojenců prokázali účinnost terapie Vojtovou metodou reflexní lokomoce: mezi dětmi, které prošly terapií Vojtovou metodou, dosáhlo nakonec normálního vývoje 59,5 % dětí se středně těžkou CKP (oproti 56 % dětí, které terapií neprošly) a 45,5 % dětí s těžkou CKP (oproti 30 % dětí, které terapií neprošly).

MUDr. Marie Kofránková

Ústav histologie a embryologie 3. LF UK

Šrobárova 50

100 00 Praha 10

e-mail: mariekofrankova@seznam.cz