Odhad glomerulární filtrace ze sérového kreatininu u dětí
Estimation of glomerular filtration rate from serum creatinine in children
Aim: Comparison of methods for determination of serum creatinine (SCr) and evaluation of the effect of the used method on estimation of glomerular filtration rate (eGFR) in children with kidney disease.
Methods: We assessed SCr in 168 children (102 boys, age 1.7–15.9 years) by both, the Jaffe method and enzymatically. eGFR was estimated by Schwartz formula.
Results: The Jaffe method overestimated SCr at lower levels (< 200 μmol/L) but underestimated it at higher levels (> 250 μmol/L). Up to SCr of 60 μmol/L using Jaffe method, eGFR values were lower with higher SCr in comparison to enzymatic method as expected. However, eGFR values were paradoxically higher in all patients with SCr above 100 μmol/L using Jaffe method. This paradox was especially evident in adolescent boys mainly due to the different F coefficient used for eGFR calculation.
Conclusion: Estimation of GFR depends on the accuracy of the SCr measurement and the F coefficient in the Schwartz formula. These effects can have serious clinical consequences, especially in children with advanced chronic kidney disease stages 4 and 5, when the enzymatic method provides significantly lower eGFR values, which may result in earlier initiation of dialysis treatment.
Keywords:
Creatinine – Jaffe method – enzymatic method – Schwartz formula
Autoři:
M. Fořtová 1,2; B. Sopko 1
; F. Fencl 3; R. Kizek 1; M. Kohutiar 1; R. Průša 1
Působiště autorů:
Ústav lékařské chemie a klinické biochemie 2. LF UK a FN Motol, Praha Přednosta: prof. MUDr. Richard Průša, CSc.
1; Nemocnice Na Homolce, Praha Oddělení klinické biochemie, hematologie a imunologie Primář: doc. MUDr. Miroslav Průcha, Ph. D.
2; Pediatrická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha Přednosta: prof. MUDr. Zdeněk Šumník, Ph. D.
3
Vyšlo v časopise:
Prakt. Lék. 2023; 103(4): 174-179
Kategorie:
Z různých oborů
Souhrn
Cíl: Porovnání metod stanovení sérového kreatininu (S-Kr) a zhodnocení vlivu použité metody na odhad glomerulární filtrace (eGFR) u dětí s onemocněním ledvin.
Metody: S-Kr jsme vyšetřovali u 168 dětí (102 chlapců, věk 1,7–15,9 let) Jaffého metodou a enzymově. GFR byla odhadnuta podle Schwartzova vzorce.
Výsledky: Jaffého metoda poskytovala statisticky významně vyšší výsledky S-Kr v nižším koncentračním rozmezí (do 200 μmol/l) a naopak, ve vyšších koncentracích (nad 250 μmol/l) poskytovala výsledky statisticky významně nižší. Do hodnot S-Kr 60 μmol/l Jaffého metodou byly eGFR podle očekávání nižší s vyšším S-Kr ve srovnání s enzymovou metodou. eGFR však byly paradoxně vyšší u všech pacientů se S-Kr nad 100 μmol/l při použití Jaffého metody. Tento paradox byl patrný zejména u dospívajících chlapců, a to především kvůli odlišnému koeficientu F ve Schwartzově vzorci.
Závěr: Odhad GFR závisí na přesnosti měření S-Kr a na koeficientu F ve Schwartzově vzorci. Tyto vlivy mohou mít závažné klinické důsledky především u dětí s pokročilým chronickým onemocněním ledvin stadia 4 a 5, kdy enzymová metoda poskytuje významně nižší hodnoty eGFR, což může vyústit v časnější zahájení dialyzační léčby.
Klíčová slova:
kreatinin – Jaffého metoda – enzymová metoda – Schwartzův vzorec
ÚVOD
Glomerulární filtrace (GFR) je nejdůležitější ukazatel funkce ledvin (1). Její znalost je klíčová např. pro dávkování léků, které jsou vylučovány ledvinami, pro načasování zahájení dialyzační léčby. V rutinní praxi se GFR nejčastěji odhaduje ze sérového kreatininu, u dětí se používá aktualizovaný Schwartzův vzorec (bedside creatinine-based Chronic Kidney Disease in Children – CKiD 2009) (1–3).
Spolehlivost hodnoty odhadované GFR (eGFR) závisí kriticky na stanovení sérového kreatininu (S-Kr) s minimální hodnotou bias (systematické chyby měření) (4). K tomu je třeba dostupné rutinní metody s dostatečnou analytickou specifičností. Stanovení kreatininu se provádí dvěma základními metodami: 1. Jaffého a 2. enzymovou metodou.
Jaffého metoda byla publikována již v roce 1886 (5). Dosud se s různými modifikacemi na některých pracovištích používá (hlavně kvůli nižší ceně), výsledky jsou však ovlivněny interferencemi celé řady především tzv. Jaffé pozitivních chromogenů (4). V roce 1970 byly vyvinuty enzymové metody stanovení kreatininu, které jsou specifičtější než Jaffého metoda a vedou k přesnějšímu odhadu GFR (6, 7). V současné době by měly být všechny metody stanovení S-Kr návazné na referenční metodu – hmotnostní spektrometrii s izotopovou dilucí (ID-GC(LC)/MS) (1).
Několik studií ukázalo, že existují významné rozdíly v eGFR při použití různých rovnic pro různé metody měření S-Kr u dospělých (8–10). Cílem naší retrospektivní studie bylo zjistit, zda podobné rozdíly v eGFR existují také u dětí. Porovnávali jsme sérové koncentrace kreatininu stanovené Jaffého metodou a enzymově a sledovali jsme vliv na vypočítanou GFR u dětských pacientů s onemocněním ledvin.
SOUBOR PACIENTŮ A METODIKA
Sérové koncentrace kreatininu jsme vyšetřovali u 168 dětí (102 chlapců a 66 dívek) sledovaných pro různá akutní nebo chronická onemocnění ledvin. Medián věku těchto dětí byl 12,8 let (rozmezí 1,7–15,9). Veškeré osobní údaje o pacientech byly zašifrovány a anonymizovány (zákon 110/2019 Sb.), což znemožňuje jakoukoliv identifikaci. Výzkum byl v souladu s principy Helsinské deklarace (2013).
V každém vzorku séra byla koncentrace kreatininu stanovena Jaffého metodou a enzymově. Následně byla vypočtena eGFR pomocí Schwartzova vzorce:
eGFR (ml/min/1,73 m2) = F * výška (cm) /S-Kr (μmol/l).
Pro eGFR v jednotkách ml/min/1,73 m2 je faktor F 36,5 v případě enzymové metody a v případě Jaffého metody 48,6 pro dívky ve věku 1–18 let a chlapce ve věku 1–12 let a 61,9 pro 12–18leté chlapce (3, 11).
Principem Jaffého metody je reakce kreatininu s kyselinou pikrovou v alkalickém prostředí za vzniku oranžově zbarveného komplexu. Intenzita barvy vytvořené během fixního času je přímo úměrná množství kreatininu přítomného ve vzorku. Intenzita se měří při vlnové délce 505 nm.
Enzymová kolorimetrická metoda je založena na enzymových reakcích Fossatiho, Prencipa a Bertiho (12). Působením kreatininázy je kreatinin převeden na kreatin. Vzniklý kreatin je hydrolyzován kreatinázou za vzniku sarkozinu, sarkozin je oxidován sarkozinoxidázou na glycin, formaldehyd a peroxid vodíku. Vzniklý peroxid vodíku vytváří kvantitativní oxidativní kondenzací s N-(3-sulfopropyl)-3-methoxy-5-metylanilinem modré barvivo za přítomnosti peroxidázy a 4-aminoantipyrinu. Koncentrace kreatininu se stanoví měřením absorbance modrého produktu při 596/694 nm.
Kreatinin byl oběma metodami stanovován automatickým analyzátorem Advia 1800 (Siemens, USA). Stanovení (oběma metodami) bylo návazné na standardní referenční materiál NIST SRM 967 a ID-LC/MS. Kontrolní materiály použité v této studii (67 a 579 μmol/l) byly od firmy Bio-Rad (Německo).
Porovnávali jsme sérové koncentrace kreatininu stanovené Jaffého metodou a enzymově a hodnoty eGFR z těchto koncentrací odvozené. Vztah mezi těmito dvěma metodami byl hodnocen regresní analýzou Passing Bablok (n(boot) = 30000) (13). Pro statistické analýzy byl použit „R-Statistical Package“ (14).
VÝSLEDKY
V tabulce 1 jsou uvedeny průměrné hodnoty, mediány a rozpětí hodnot sérového kreatininu a eGFR v souboru všech pacientů. V případě Jaffého metody vidíme významně vyšší průměrnou hodnotu i medián S-Kr, metoda ale poskytovala užší rozpětí hodnot. Oproti očekávání Jaffého metoda poskytovala vyšší průměrnou hodnotu i medián eGFR (rozpětí hodnot je opět užší ve srovnání s enzymovou metodou). Tento paradox je dán odlišným faktorem F ve Schwartzově vzorci.
Z grafu lineární regrese (graf 1) je patrné, že regresní linie protíná linii identity v hodnotě 212 μmol/l (s 95% CI 185; 260). V této oblasti poskytovaly metody prakticky shodné výsledky S-Kr. V nižších koncentracích poskytovala Jaffého metoda hodnoty statisticky významně vyšší, ve vyšších hodnotách statisticky významně nižší.
V oblasti S-Kr do 100 μmol/l poskytovala Jaffého metoda vyšší hodnoty v průměru o 20 μmol/l, v rozmezí S-Kr mezi 100–200 μmol/l se rozdíl snížil na průměrnou hodnotu 12 μmol/l. V těchto dvou oblastech, tj. se S-Kr do 200 μmol/l, byl Jaffého metodou u všech pacientů zjištěn vyšší kreatinin (N = 134), ale hodnoty eGFR odhadnuté ze Schwartzova vzorce tomu neodpovídaly. Nižší hodnoty GFR odhadnuté z Jaffého metodou změřeného S-Kr byly zjištěny pouze u 47 pacientů (tj. u 35 %).
Ze vztahů koncentrace kreatininu a eGFR v rozmezí koncentrací kreatininu do 200 μmol/l byly generovány tři oblasti. Do hodnoty S-Kr 60 μmol/l (N = 30) byly hodnoty eGFR nižší s vyšším kreatininem pomocí Jaffého metody. V koncentračním rozmezí mezi 60 a 100 μmol/l (N = 58) byly hodnoty eGFR nižší u 17 pacientů a vyšší u 41 pacientů při užití Jaffého metody. Hodnoty eGFR byly paradoxně vyšší u všech pacientů (N = 46) se S-Kr nad 100 μmol/l navzdory vyššímu kreatininu pomocí Jaffého metody. Tento paradox je způsoben vyšším faktorem F ve Schwartzově vzorci při stanovení kreatininu Jaffého metodou.
V rozmezí S-Kr 200–250 μmol/l (N = 15) vykazovaly obě metody téměř shodné výsledky kreatininu (Jaffého metoda v průměru o 1 μmol/l nižší). Nicméně ve všech případech byly hodnoty eGFR při použití Jaffého metody vyšší. Nad S-Kr 250 μmol/l (N = 19) vykazovala enzymová metoda signifikantně vyšší hodnoty v průměru o 35 μmol/l. S vyššími hodnotami kreatininu se rozdíl mezi metodami ještě zvýšil ve prospěch enzymové metody (graf 1). V souladu s tím byly hodnoty eGFR ve všech případech vyšší při užití Jaffého metody.
V podskupině 15 dětí (sedm chlapců, medián věku 10,3 let, od 1,7 do 15,9) s chronickým onemocněním ledvin (CKD) stadia 4 až 5 (eGFR odhadnutá z enzymové metody < 15 ml/min/1,73 m2, z toho dva pacienti s eGFR < 6 ml /min/1,73 m2) byl medián eGFR odhadnutý z Jaffého metody o 6 ml/min/1,73 m2 vyšší ve srovnání s enzymovou metodou. Pouze u sedmi dětí byla při užití Jaffého metody eGFR < 15 ml/min/1,73 m2 a u žádného z těchto pacientů nebyla eGFR < 6 ml/ min/1,73 m2. Výsledky této podskupiny jsou uvedeny v tabulce 1 a hodnoty eGFR jednotlivých pacientů jsou znázorněny v grafu 2.
Největší rozdíly ve výpočtech eGFR (Jaffé vs. enzymová metoda) vykazovali chlapci starší 12 let (N = 57), což je způsobeno nejvyšší diferencí faktoru F ve Schwartzově vzorci mezi metodami (61,9 vs. 36,5). Údaje o koncentracích kreatininu a eGFR jsou uvedeny v tabulce 1 a znázorněny v grafu 3. U dospívajících dívek (N = 36) byl rozdíl v eGFR méně významný než u chlapců, protože faktor F Jaffého metody je pro dívky nižší než pro chlapce (48,6 vs. 61,9) a zůstává stejný jako u malých dětí (tab. 1). U 82 % chlapců (N = 47) a u 81 % dívek (N = 29) ve věku > 12 let byly enzymově naměřeny nižší koncentrace S-Kr ve srovnání s Jaffého metodou. Hodnoty eGFR však byly při použití enzymové metody nižší u všech chlapců a u 86 % dívek (N = 31) právě kvůli zmíněnému nižšímu faktoru F.
DISKUZE
Dostupná literatura se zabývá zejména pozitivní systematickou chybou v oblasti nižších koncentrací sérového kreatininu, která je dána přítomností Jaffé pozitivních interferujících chromogenů (např. glukóza, kyselina mo čová, askorbát, acetacetát, pyruvát, bílkovina, hemoglobin, lipémie, některé léky (cefalosporiny, streptomycin, trimetoprim, cimetidin, kyselina acetylsalicylová a další) (15, 16). Hodnoty eGFR vypočtené z výsledků Jaffého metody mohou být v důsledku této pozitivní systematické chyby falešně nižší (2, 17).
To jsme však nepotvrdili v naší studii. V oblasti koncentrací do přibližně 200 μmol/l poskytovala Jaffého metoda u všech pacientů vyšší hodnoty než metoda enzymová, předpokládané nižší hodnoty eGFR (při užití Schwartzova vzorce pro Jaffého metodu) jsme nalezli jen u 35 % případů. Tento paradox se začal objevovat již u některých pacientů s kreatininem nad 60 μmol/l, v oblasti kreatininu nad 100 μmol/l to bylo u všech pacientů. Je způsoben vyšším faktorem F ve Schwartzově vzorci (3,11) v případě Jaffého metody, nejvyšší hodnotu faktor F dosahuje u chlapců nad 12 let. U skupiny těchto adolescentních chlapců vidíme, že hodnoty kreatininu byly při užití Jaffého metody významně vyšší přibližně do zmíněné hodnoty 200 μmol/l. Nad hodnotou zhruba 250 μmol/l byly hodnoty kreatininu vyšší enzymovou metodou. Co se týče ale eGFR, tak díky vysokému faktoru F v čitateli Schwartzova vzorce při užití Jaffého metody byly výsledky eGFR ve všech případech významně vyšší. Na nevhodnost užití Schwartzova vzorce s enzymově stanoveným sérovým kreatininem a jednotným faktorem F k odhadu GFR u dětí ve věku od 1 do 16 let upozornili také japonští autoři, kteří vyvinuli vlastní rovnice k odhadu GFR (18, 19).
Diference mezi metodami ve vyšších koncentracích ve prospěch naopak enzymové metody je v literatuře zmiňována ojediněle a příčina tohoto jevu není zcela objasněna. V doporučeních ČNS a ČSKB k vyšetřování GFR z roku 2009 je uvedeno, že výsledky měření Jaffého metodou jsou zatíženy systematickou chybou závislou na koncentraci kreatininu, v oblasti koncentrací nižších než zhruba 130 μmol/l pozitivní, ve vyšších koncentracích negativní (20). Seeman et al. v monografii Dětská nefrologie z roku 2021 (21) uvádějí, že Jaffého metoda při hodnotách kreatininu do 100 μmol/l nadhodnocuje výsledky oproti enzymové metodě a při hodnotách nad 300 μmol/l poskytuje výsledky naopak nižší. Lamb et al. (10) sledovali rozdíly v metodách stanovení kreatininu u starších lidí s převážně mírným nebo středně pokročilým chronickým onemocněním ledvin, se sérovým kreatininem stanoveným ID-LC/MS metodou mezi 47 a 230 μmol/l. Enzymové metody vedly k přesnějšímu odhadu koncentrace kreatininu v celém rozsahu koncentrací, zatímco Jaffého metoda měla tendenci sérový kreatinin nadhodnocovat v oblasti nízkých koncentrací (přibližně pod 130 μmol/l) a podhodnocovat při vyšších koncentracích.
Naše studie sledující dětské pacienty došla k obdobným závěrům. V oblasti vyšších koncentrací byly hodnoty enzymově stanoveného kreatininu ve srovnání s Jaffého metodou vyšší. V naší studii byla tato hranice přibližně 250 μmol/l a diference mezi metodami ve prospěch enzymové metody průměrně 35 μmol/l, v koncentrační oblasti nad 600 μmol/l až 150 μmol/l. Diference ve prospěch enzymové metody se nedala vysvětlit pozitivními interferencemi při užití enzymové metody (některé léky, např. lidocain, flucytosin), ani negativními interferencemi typickými pro Jaffého metodu (především furosemid) (15, 16), protože žádný z našich dětských pacientů zmíněné léky neužíval. U všech pacientů se sérovým kreatininem nad 200 μmol/l jsme zaznamenali významně vyšší hodnoty eGFR při užití Jaffého metody. Z těchto zjištění plyne jednoznačný závěr pro klinickou praxi: díky rozdílu v hodnotách sérového kreatininu mezi metodami Jaffé a enzymovou mohou být pacienti s progredujícím CKD 4. stadia a enzymově stanoveným kreatininem dříve klasifikováni jako CKD 5. stadia a dříve zařazeni do chronického dialyzačního programu nebo preemptivně transplantováni. Významný rozdíl mezi eGFR při měření kreatininu různými metodami je navíc umocněn odlišnou hodnotou faktorů F ve Schwartzově vzorci.
ZÁVĚR
Odhad GFR závisí na přesnosti měření sérového kreatininu a na koeficientu F ve Schwartzově vzorci. Do hodnoty S-Kr 60 μmol/l Jaffého metodou byly hodnoty eGFR podle očekávání nižší s vyšším S-Kr ve srovnání s enzymovou metodou. Hodnoty eGFR byly paradoxně vyšší u všech pacientů se S-Kr nad 100 μmol/l při použití Jaffého metody. Tento paradox byl patrný zejména u dospívajících chlapců, a to především kvůli odlišnému koeficientu F použitému pro výpočet eGFR. Tyto vlivy mohou mít závažné klinické důsledky především u dětí s pokročilým CKD stadia 4 a 5, kdy enzymová metoda poskytuje významně nižší hodnoty eGFR.
Poděkování patří prof. MUDr. Tomáši Seemanovi, CSc. MBA za pomoc s interpretací dat a s vypracováním manuskriptu.
Konflikt zájmů: žádný.
adresa pro korespondenci:
MUDr. Ing. Magdaléna Fořtová, Ph.D.
Ústav lékařské chemie a klinické biochemie
2. LF UK a FN Motol
V Úvalu 84, 150 06 Praha 5
e-mail: MagdalenaFortova@seznam.cz
Zdroje
- Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 Clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int Suppl. 2013; 3(1): 1–163.
- Pottel H, Dubourg L, Goffin K, Delanaye P. Alternatives for the bedside Schwartz equation to estimate glomerular filtration rate in children. Adv Chronic Kidney Dis. 2018; 25(1): 57–66.
- Schwartz GJ, Muñoz A, Schneider MF, et al. New equations to estimate GFRR in children with CKD. J Am Soc Nephrol. 2009; 20(3): 629–637.
- Srisawasdi P, Chaichanajarernkul U, Teerakanjana N, et al. Exogenous interferences with Jaffe creatinine assays: addition of sodium dodecyl sulfate to reagent eliminates bilirubin and total protein interference with Jaffe methods. J Clin Lab Anal. 2010; 24(3): 123–133.
- Jaffe M. Über den Niederschlag, welchen Pikrinsäure in normalen Harn erzeugt und über eine neue Reaction des Kreatinins. Z Physiol Chem. 1886; 10(5): 391–400.
- Hoste L, Deiteren K, Pottel H, et al. Routine serum creatinine measurements: how well do we perform? BMC Nephrol. 2015; 16: 21.
- Lindbäck B, Bergman A. A new commercial method for the enzymatic determination of creatinine in serum and urine evaluated: comparison with a kinetic Jaffé method and isotope dilution-mass spectrometry. Clin Chem. 1989; 35(5): 835–837.
- Schmidt RL, Straseski JA, Raphael KL, et al. A risk assessment of the Jaffe vs enzymatic method for creatinine measurement in an outpatient population. PLoS One. 2015; 10: e0143205.
- Lee SC, Lim LM, Chang EE, et al. Effect of differences in serum creatinine estimation methodologies on estimated glomerular filtration rate. Singapore Med J. 2019; 60(9): 468–473.
- Lamb EJ, Wood J, Stowe HJ, et al. Susceptibility of glomerular filtration rate estimations to variations in creatinine methodology: a study in older patients. Ann Clin Biochem. 2005; 42(1): 11–18.
- Schwartz GJ, Brion LP, Spitzer A. The use of plasma creatinine concentration for estimating glomerular filtration rate in infants, children, and adolescents. Pediatr Clin North Am. 1987; 34(3): 571–590.
- Fossati P, Prencipe L, Berti G. Enzymic creatinine assay: a new colorimetric method based on hydrogen peroxide measurement. Clin Chem. 1983; 29(8): 1494–1496.
- Manuilova E, Schuetzenmeister A, Model F. mcr: Method Comparison Regression. R package version 1.2.1. 2014 (online). Dostupné z: https://CRAN.R-project.org/package=mcr [cit. 202309-08].
- R Core Team. R: A language and environment for statistical computing. R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria 2020 (online). Dostupné z: https://www.R-project.org/ [cit. 2023-09-08].
- Nigam PK, Chandra A. Positive and negative false estimates of serum creatinine. Interv Cardiol. 2017; 9(4): 163–167.
- Ducharme MP, Smythe M, Strohs G. Drug-induced alterations in serum creatinine concentrations. Ann Pharmacother. 1993; 27(5): 622–633.
- Klee GG, Schryver PG, Saenger AK, Larson TS. Effects of analytic variations in creatinine measurements on the classification of renal disease using estimated glomerular filtration rate (eGFRR). Clin Chem Lab Med. 2007; 45(6): 737–741.
- Uemura O, Nagai T, Ishikura K, et al. Reference glomerular filtration rate levels in Japanese children: using the creatinine and cystatin C based estimated glomerular filtration rate. Clin Exp Nephrol. 2015; 19(4): 683–687.
- Uemura O, Nagai T, Ishikura K, et al. Creatinine-based equation to estimate the glomerular filtration rate in Japanese children and adolescents with chronic kidney disease. Clin Exp Nephrol. 2014; 18(4): 626–633.
- Zima T, Teplan V, Tesař V, a kol. Doporučení České nefrologické společnosti a České společnosti klinické biochemie ČLS JEP k vyšetřování glomerulární filtrace. Aktual Nefrol. 2009; 15: 129–139.
- Seeman T, Janda J, a kol. Dětská nefrologie. 2. přepracované a doplněné vydání. Praha: Grada Publishing 2021.
Štítky
Praktické lékařství pro děti a dorost Praktické lékařství pro dospěléČlánek vyšel v časopise
Praktický lékař
2023 Číslo 4
- Metamizol jako analgetikum první volby: kdy, pro koho, jak a proč?
- Není statin jako statin aneb praktický přehled rozdílů jednotlivých molekul
- Souhrn doporučení pro očkování nedonošených novorozenců
- Srovnání antidepresiv SSRI, mirtazapinu a trazodonu z hlediska nežádoucích účinků
- Horní limit denní dávky vitaminu D: Jaké množství je ještě bezpečné?
Nejčtenější v tomto čísle
- Nové obzory ve farmakoterapii obezity
- Odhad glomerulární filtrace ze sérového kreatininu u dětí
- Armeo Spring zlepšuje kvalitu pohybu i života po iktu
- Kvalita života u mladé pacientky po ischemické cévní mozkové příhodě: interpretativní fenomenologická analýza