Špecifické prístupy v komunikácii u pacientov trpiacich demenciou

Souhrn

Komunikácia je vo všeobecnej rovine definovaná ako odovzdávanie a vzájomná výmena informácií. Odovzdávanie a výmena informácií medzi ľuďmi je proces, ktorý sa realizuje a šíri prostredníctvom jazykových, ale aj nejazykových signálov, spôsobov a prostriedkov. Ľudia dokážu zdieľať svoje skúsenosti, pocity, túžby a myšlienky hovoreným i písaným slovom. Komunikácia nám dáva pocit spojenia s druhými. Pri demencii schopnosť zdieľať skúsenosti s druhými postupne mizne.

Klíčová slova:

demencia – komunikácia – princípy komunikácie

ÚVOD

Syndróm demencie vzniká na základe difúzneho poškodenia mozgu. Je väčšinou chronický a progredujúci. Príznaky syndrómu demencie možno rozdeliť do troch hlavných skupín: 1. poruchy kognitívnych funkcií, 2. poruchy každodenných aktivít a 3. poruchy správania. Postupne pri ňom vznikajú poruchy rozličných psychických funkcií. Je charakterizovaný postupne sa rozvíjajúcimi poruchami pamäti, orientácie, intelektu, myslenia a v rôznej miere sú tieto zmeny sprevádzané výskytom ostatných psychopatologických prejavov. Môže sa objaviť nepokoj a agresivita. Prejavujú sa aj poruchy emócií, sociálnych funkcií a jazyka. Syndróm sa rozvíja pozvoľna, podľa toho, ako je postihnutá mozgová hmota (4). Pri náhlom poškodení mozgu je rozvoj syndrómu rýchly. Vo väčšine prípadov demencií je najskôr postihnutá pamäť, postupne súdnosť, logické uvažovanie, výkonné funkcie, orientácia až nakoniec dochádza k stavu ťažkej intelektovej deterioriácie. Poruchy pozornosti sa prejavujú zníženým porozumením hovorenej reči i písanému textu, slabou schopnosťou udržať tému v konverzácii a potrebou opakovania otázky či inštrukcie. Narušené spracovanie informácií sa odráža v odpovediach s dlhou latenciou, narušeným vnímaním intonácie a výrazov tváre a ťažkosťami pri rozpoznávaní hlavnej myšlienky, napr. pri opise obrázkov, strácaním sa v detailoch a v neschopnosti zhrnúť obsah. Porucha pamäti spôsobuje u chorého ťažkosti plniť inštrukcie zložené z viacerých krokov, neschopnosť prepojiť starú informáciu s novou – chýba logika, presnosť. Poruchy myslenia narúšajú sociálnu komunikáciu (takt), spôsobujú neschopnosť chorého argumentovať, neporozumenie humoru, metaforám, neudržanie komplexnej konverzácie. Narušená abstrakčná schopnosť sa podieľa na nedodržiavaní krokov pri riešení úloh a neschopnosti vykonávať matematické operácie. Deficity v exekutívnych funkciách znižujú schopnosť dlhodobo plánovať, kontrolovať čas, dokončiť úlohy (17). V priebehu rozvoja demencie však postupne dochádza aj k poškodeniu nekognitívnych funkcií, ako sú poruchy emotivity – patetické nálady, afektívna labilita, afektívna oploštenosť, v neskorších štádiách úbytok vyšších citov. Nekonštantne a väčšinou prechodne sa môžu vyskytnúť poruchy myslenia typu bludov a poruchy vnímania (2, 3). Demencia má významný vplyv na komunikačné schopnosti. Profil komunikačných schopností pri demencii sa líši od profilov vývinového starnutia a fokálnych organických porúch. Fyziologické starnutie prináša občasné straty pamäte a pomalšie reakčné časy s postupujúcim starnutím. Ohniskové jazykové poruchy (afázia a poruchy pravej hemisféry) ovplyvnia špecifické jazykové funkcie bez ovplyvnenia intelektu a pamäti.

Komunikácia u ľudí trpiacich demenciou prebieha v troch fázach. Deficity prvého štádia sú predovšetkým v obsahovej oblasti lexikálneho prístupu a jemných konverzačných schopností. Druhá fáza odhaľuje zvýšenú náročnosť v oblastiach obsahu vrátane tvorby konceptov, lexikálneho prístupu znížených grafických schopností, spoliehania sa na syntaktické schopnosti a zníženej funkcie pamäti. Tretie štádium demencie môže zahŕňať všetky vyššie uvedené v závažnejšej miere, s vážnymi poruchami pamäti a intelektu. Terapeutická intervencia v komunikácii sa zameriava na udržanie komunikácie pacienta a poskytovanie edukačných informácií pre opatrovateľov pre efektívnejšie komunikačné stratégie (10, 18).

V reči pacienta postihnutého demenciou je vidieť určité odchýlky a slovnú dezorientáciu. Hrubosť, netaktnosť, vulgárnosť, bezohľadnosť v reči dokumentuje výraznú poruchu pamäti, myslenia a citov. S postupom choroby postihnutý prestáva hovoriť úplne, reč je obsahovo chudobná až bezobsahová, z jednotlivých viet nakoniec ostávajú iba slová alebo slabiky, ktoré používa bez akéhokoľvek významu. V terminálnej fáze ochorenia býva afatický (2, 8).

K nadviazaniu a udržaniu efektívnej komunikácie s osobou s kognitívnou poruchou je potrebné riadiť sa princípmi:

• hovoriť zreteľne a pomaly, zdvorilo, s príjemným tónom,
• dávať iba jeden príkaz v konkrétnom čase,
• neprivádzať pacienta do konfrontujúcich situácií,
• zabrániť frustrácii pacienta pri kladení otázok týkajúcich sa orientácie, na ktoré nie je schopný odpovedať,
• prihliadať na pacientove problémy s pochopením, a preto dôležité informácie niekoľkokrát zopakovať bez nervozity,
• všetkými spôsobmi sa snažiť zachovať dôstojnosť človeka s demenciou,
• výpadky jednotlivých slov v priebehu rozhovoru, zmätený obsah informácie a ďalšie výkyvy pomôcť kompenzovať tým, že ponúkneme vhodné slovo, alebo sa spoločne pokúsime vyjasniť obsah podávanej informácie, 
• častou chybou v komunikácii s pacientom je ponižujúci prístup,
• osoba s kognitívnou poruchou má potrebu zvláštnej komunikácie, ktorá je dôsledkom jej emocionálnych závislostí, neschopnosti robiť ústupky a prispôsobovať sa,
• zodpovednosť za to, aby táto osoba rozumela a bolo porozumené jej, leží na opatrovateľovi, 
• najdôležitejšou úlohou je nastoliť a podporovať partnerstvo, vzájomnú úctu a dôveru, • osoba, s ktorou pracujeme, má skutočnú poruchu komunikácie (5, 16).

DRUHY KOMUNIKÁCIE U CHORÝCH TRPIACICH DEMENCIOU

Empatická komunikácia

Cieľom konceptu empatickej komunikácie podľa Sabine Egel je zlepšenie, prípadne stabilizovanie pohody osôb s demenciou a ich príbuzných pomocou posilnenia komunikačných kompetencií. Podstatnými elementami empatickej komunikácie sú: orientácia na potreby a hodnotné zaobchádzanie, ktoré reflektujú sociálnu psychológiu T. Kitwooda (18).

Komunikácia s ľuďmi s demenciou podľa J. Haberstroh

Cieľovou skupinou pre využívanie tejto metódy sú profesionálni opatrovatelia (odborní pracovníci) ako aj opatrujúci príbuzní. Prístup J. Haberstroh berie do úvahy najmä prežívanie človeka s demenciou v priebehu ochorenia, ktoré je charakteristické sťaženým prístupom k informáciám, vyrovnávaním sa so skúsenosťou straty, ako aj stratou nezávislosti (1).

Sebaudržiavacia terapia

Je príkladom integrovanej na zdroje orientovanej liečby demencie. Ústrednými znakmi sú práca s biografiou, orientácia na zdroje a dôraz kladený na sebaurčenie osôb s demenciou. Rozvoj kompetencií príbuzných vedie k vytvoreniu na zdroje orientovaného a aktivujúceho prostredia pre osoby s demenciou (18).

Reminiscencia

Predstavuje jednu z dôležitých komunikačných a zároveň aktivizačných metód. Je založená na uznaní hodnoty človeka (validácia), uznaní spomienok pre každého človeka a ich cielenom využívaní v komunikácii, nadväzovaní vzťahu ako súčasť aktivít v rámci komunitných projektov.

Medzi základné reminiscenčné techniky patria:

• verbálne, ktoré sa zameriavajú na rozprávanie, písanie autobiografie, skupinové spomínanie, besedy, čítanie, recitáciu,
• kreatívne techniky – aktivity denného života, tanečné zábavy, divadelné predstavenia, počúvanie hudby, premietanie filmov a pod. (15).

Validácia

Metóda validačnej terapie je považovaná za vysoko morálnu podporu a formu pomoci, akú seniorovi so syndrómom demencie môžeme poskytnúť. Avšak odrazovým mostíkom pre jej poskytovanie musí byť ochota pracovníkov prijať úplne iný pohľad na riešenie tejto problematiky, snažiť sa pochopiť správnej príčine správania sa dezorientovaných seniorov a taktiež snaha a dôslednosť pri používaní nových foriem prístupu ku klientovi alebo pacientovi. Ďalšia úloha validácie, pre starého človeka často najdôležitejšia, spočíva v pomoci starým a dezorientovaným ľuďom pri splnení ich poslednej životnej úlohy – zomrieť v pokoji a zmierený s okolím. Starý človek na to potrebuje dôveryhodného poslucháča alebo poslucháčov, ktorí jeho pocity rešpektujú, berú ho vážne, potvrdzujú a veria, že sú pravdivé. Cieľom načúvania nie je rozvíjať pacientovu fantáziu, ale pokúšať sa vyplaviť potlačené emócie a tým čo najviac zmierniť jeho stres a úzkosť. Pri validácii, tak ako v celej ošetrovateľskej starostlivosti, je dôležitá i empatia. Spôsob správania sa pacienta, ktorý na nás niekedy môže pôsobiť zvláštne a nezvyčajne, je potrebné chápať v kontexte jeho konkrétneho životného obdobia. Ide o vnímanie podobné, ako sa vníma aj napríklad adolescencia (12, 14). Každé správanie adolescenta sa nehodnotí ako hneď psychotické, ale prihliada sa na špecifiká daného životného obdobia. Pri zhrnutí môžeme konštatovať, že validácia ako taká je kombináciou základného, no nevyhnutného empatického prístupu, vývinovej terapie určenej pre starých nedostatočne orientovaných, alebo dezorientovaných seniorov, lebo nám pomáha porozumieť správaniu týchto seniorov. A napokon špecifických techník, ktorými pomáhame týmto ľuďom znovu získať svoju dôstojnosť. Chmelík et al. (10) v štúdii Komunikácia v starostlivosti o chorých s demenciou diskutujú o spôsoboch ako zlepšiť manažment osôb s demenciou v rámci súčasných modelov zdravotnej starostlivosti. Podčiarkujú, že štruktúrovaná komunikácia v pravidelných intervaloch je nevyhnutná pre starostlivosť o demenciu vo všetkých fázach choroby. Zdôrazňujú potrebu, aby jeden poskytovateľ zdravotnej starostlivosti prevzal ústrednú úlohu pri organizovaní komunikácie medzi pacientom, rodinou a ostatnými poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti v ambulantnom prostredí. Frank et al. (11) hovoria, že rozhovor s ľuďmi s demenciou si vyžaduje špecifické zručnosti, vrátane schopnosti byť emocionálne citlivý a rešpektovať človeka. Toto zapojenie môže byť pre anketára náročné a zložité. Je dôležité, aby sa pred pokusom o pohovor vytvorila skutočná angažovanosť a vzájomné uznanie. Výsledkom bude pravdepodobne zmysluplnejší výsledok výskumu. Aj keď nie je v našich silách zariadiť, aby porucha zmizla, môžeme použiť na prekonávanie špecifických problémov účinné stratégie (11). V komunikácii by sme mali prejaviť veľkú dávku trpezlivosti. Rovnako dôležitá je úprimnosť, pretože neúprimnosť dokážu postihnutí vycítiť. Mali by sme oceniť pohostinnosť a snahu naďalej byť rodičom a dávať rady. V rozhovoroch môžeme umožniť rozprávať o profesii, preukázať obdiv k životnej múdrosti a rozhodnutiam (2, 13). Zásadnou podmienkou v komunikácii s dementným pacientom je pokojné, príjemné prostredie bez rušivých faktorov okolia a dostatok času. Čím nižšie sú kognitívne schopnosti človeka, tým väčšmi sú zapojené emócie, preto sa pri komunikácii musíme zameriavať práve na emočné prežívanie. Významnú úlohu pritom zohrávajú prvky neverbálnej komunikácie ako úsmev, očný kontakt, primeraná gestikulácia, nižší tón hlasu, dotyk. V prípade nežiaducich foriem správania, akými sú negativizmus, agitovanosť, impulzivita až agresivita, sa uplatňuje krízová komunikácia, pri ktorej treba brať ohľad hlavne na bezpečnosť všetkých zúčastnených, konať rýchlo, jednotne, sústrediť sa na chorého, jeho prežívanie, dať mu najavo, že akceptujeme jeho emočné rozpoloženie aj zodpovedajúce fyzické prejavy (14). Narušenie komunikácie, ktoré môže viesť až k agresívnemu správaniu, býva spôsobené aj pacientovými senzorickými poruchami. Používanie pomôcok či technických prostriedkov – načúvací prístroj, korekcia poškodenia zraku, komunikáciu s chorým výrazne zlepší (1, 6). V pokročilých štádiách ochorenia sa s týmito pacientmi verbálne navzájom nedohovoríme a neporozumieme si s nimi. Chorý často nerozumie potrebe starostlivosti ani jej slovnému zdôvodneniu, preto je potrebné klásť dôraz na nonverbálny spôsob komunikácie, ktorý je u pacientov s demenciou dlhšie zachovaný. Hoci je komunikácia s pacientom náročná a zdĺhavá, je zároveň dôležitým prvkom v starostlivosti o neho. Dôležitosť komunikácie s pacientom nespočíva len v jej základnej funkcii, teda odovzdávaní a získavaní informácií, ale predovšetkým v tom, čo ňou vyjadrujeme a čo si z nej pacient v najlepšom prípade odnáša, čiže v pocite dôležitosti, pochopenia, záujmu a toho, že aj napriek zhoršujúcim sa kognitívnym schopnostiam pacient zostáva človekom s vlastnými názormi, záujmami a pocitmi (15). Pravidlo používania krátkych, jednoduchých viet zložených zo známych slov platí v komunikácii s pacientom trpiacim demenciou neustále. S progresom ochorenia sa objavujú problémy s riešením úloh. V riešení problémov je potrebné poskytnúť pacientovi potrebnú pomoc a podporu. Zadávané úlohy musia byť jednoduché, presne formulované a pacientovi musí byť poskytnutý dostatok času nie len na splnenie úlohy, ale aj na pochopenie toho, čo od neho očakávame (16). Veľký problém u pacientov s demenciou tvorí porucha pozornosti, preto by sme sa pri komunikácii s pacientom mali zamerať na eliminovanie rušivých vplyvov. Za rušivé vplyvy môžeme považovať všetko to, čo aktuálne na pacienta v jeho prostredí pôsobí. Môže ísť o zapnuté rádio, televíziu iných pacientov či dianie vonku. Počas komunikácie musíme priebežne overovať, či ju pacient vníma, že sa sústredí na to, čo hovorí, a jeho pozornosť nie je rozptýlená (5). Plnenie úloh spôsobuje osobám trpiacim demenciou značné ťažkosti a pacient môže niekedy vyjadrovať sklamanie zo seba samého. Zdravotníci by mali pacienta podporovať a motivovať, pacienta nekritizovať, karhať či upozorňovať na jeho neschopnosť. Svojím správaním a vyjadrovaním by mal zdravotnícky personál naopak posilňovať pacientovu sebadôveru a samostatnosť, tiež pacienta vhodne a dostatočne chváliť. Ak je schopnosť verbálnej komunikácie zachovaná, hoci veľmi zhoršená, je úlohou zdravotnej sestry zvoliť taký spôsob komunikácie, také slová a pomôcky, ktoré pomáhajú pacientovi pochopiť to, čo od neho chceme, potrebujeme, čo sa mu snažíme povedať. Používanie pomôcok, ako sú obrázky, piktogramy, makety či rôzne ukážky predmetov, môžu mať v komunikácii s pacientom trpiacim demenciou veľký prínos. Pacienti s poruchou expresívnej zložky jazyka trpia najčastejšie stavom, keď nedokážu správne pomenovať predmet, hoci poznajú účel, na ktorý je určený, tvary, farby a podobne (1, 5). Používanie názorných pomôcok dokáže uľahčiť komunikáciu s pacientom, a zvýšiť tak jej efektivitu. Podobný význam majú komunikačné pomôcky v prípade pacientov s poruchou deklaratívnej zložky jazyka, ktorí prejavujú problémy s porozumením vyjadreniam druhých osôb. V komunikácii s pacientom s druhým typom deficitu nemusí postihnutá osoba rozumieť termínom pomenúvajúcim určité predmety či činnosti, ale môže dané predmety a činnosti správne identifikovať v grafickej podobe (7, 9). V prípadoch, keď pacient úplne stratil schopnosť komunikovať pomocou slov, však nie sme schopní odhadnúť, do akej miery pacient rozumie tomu, čo hovoríme, a sme tak odkázaní na neverbálnu komunikáciu. U pacientov s pokročilým deficitom v oblasti komunikácie musíme nájsť spôsob, ako sa s pacientom dorozumieť pomocou posunkov, mimiky, gestikulácie, musíme pacienta dobre spoznať, aby sme boli schopní odhadnúť jeho reakciu a dekódovať jeho neverbálne prejavy. Súčasťou komunikácie s pacientom s demenciou v akomkoľvek štádiu by mali byť priateľské gestá a dotyky, predovšetkým iniciálny dotyk, ktorým zaujmeme pacientovu pozornosť a dáme najavo, že hovoríme konkrétne s ním. Pozitívne pôsobí úsmev, dotyk ruky, ramena a podobné jemné gestá. Naopak, výrazná gestikulácia v spojení s rýchlou a hlučnou rečou je úplne nevhodná a v komunikácii neefektívna (17).

ZÁVER

Pri normálnom rozhovore medzi dvoma ľuďmi do neho obaja prispievajú viac-menej rovnako. Táto rovnováha však chýba, keď sa snažíme komunikovať s pacientom s demenciou. Musíme do toho investovať omnoho viac energie. Čím pokročilejšia demencia je, tým viac energie musíme vynaložiť pri komunikácii s takýmito pacientmi. Pacient s demenciou dokáže s druhými stále menej a menej normálne komunikovať. Stojí ho oveľa viac úsilia, keď má druhým jasne vysvetliť, čo cíti alebo potrebuje. Zároveň musí vyvíjať stále väčšiu námahu, aby pochopil, čo sa mu druhí snažia povedať.

Konflikt záujmov: žiadny.

adresa pre korešpondenciu:
PhDr. Iveta Ondriová, PhD.
Fakulta zdravotníckych odborov PU
Partizánska 1, 080 01 Prešov, SR
e-mail: iveta.ondriova@unipo.sk

Prakt. Lék. 2023; 103(3): 134–137