Obchod s mezenchymálními kmenovými buňkami – důležitost informovaného souhlasu

Souhrn

Oblast mezenchymálních kmenových buněk se stává aktuálním zdravotnickým tématem s potenciálem obrátit některé léčebné algoritmy „naruby“. Kromě několika málo oficiálně schválených přípravků se mnoho soukromých poskytovatelů odhodlalo vnést tyto možnosti do zdravotnického systému a přiblížit je k pacientům. Vzhledem k rychle se rozvíjejícím znalostem v mechanismu účinku mezenchymálních kmenových buněk (MSCs) může být řada pacientů nedokonale informována o rizicích a benefitech léčby. Marketing některých soukromých poskytovatelů navíc může rozvíjet neúplné nebo nepravdivé znalostní předpoklady, které má veřejnost. Poskytování MSCs terapií zasahuje a pravděpodobně se v budoucnu významněji dotkne celé České republiky. Adresování tohoto problému by nemělo vycházet pouze od regulačních autorit. Domníváme se, že by mělo být také řešeno i všemi lékaři a zejména pak praktickými lékaři. Tento článek přináší základní informace ohledně problematiky MSCs terapií formou, která může přispět k informovanosti pacientů prostřednictvím lékaře. Do roku 2019 bylo zveřejněno více než 55 tisíc publikací na téma mezenchymální kmenové buňky – od jejich první izolace v roce 1992 – a v klinických zkouškách byly aplikovány již více než 10 tisícům pacientů (1). Na začátku listopadu roku 2021 dle domény https://www.clinicaltrialsregister.eu/ při vyhledání termínu „mesenchymal stem cells“ existovalo 87 probíhajících klinických studií v celé EU a Evropském hospodářském prostoru (EHP) v době psaní tohoto článku.

Klíčová slova:

informovaný souhlas – mezenchymální kmenové buňky – Marketing – zdravotní turistika – obchod

ÚVOD A BIOLOGIE

Mezenchymální kmenové buňky (MSCs) jsou specifické buňky, o kterých se plynule dozvídáme od sedmdesátých a osmdesátých let 20. století, přičemž zdaleka nejsme se znalostmi u konce. Například nyní v posledních letech se ozývají ohlasy, že ve skutečnosti se o žádné kmenové buňky (SCs) nejedná a že je „prosím nemáme nazývat kmenovými buňkami“ (2, 3). Tyto ohlasy jsou zejména opodstatněny zdáním, že hlavní funkcí MSCs v organismu není jejich „kmenovost“, ale jejich biologická komunikace s ostatními buňkami. Pravděpodobně vycházejí z buněk okolo krevních kapilár (pericytů) a vytvářejí funkční jednotku s jinými kmenovými buňkami. Taková jednotka (niche) je například dobře zjevná na jejich soužití s hematopoetickými kmenovými buňkami, pro které vytváří příhodné prostředí (1, 2, 4). Když však budeme upřednostňovat jejich kmenový koncept, lze je charakterizovat schopností se množit – sebeobnovovat a specializovat se (diferencovat) do omezeného množství buněčných typů (4–6).

Vzhledem k tomu, že jsou MSCs tak úzce svázané s kapilárami, lze je izolovat z jakékoliv vaskularizované tkáně (2). Nejvýznamnějšími zdroji se jeví kostní dřeň a tuková tkáň pro jejich kvantitu a snadnou bezpečnou dostupnost. Ale je důležité brát v potaz, že z různých zdrojů a různými metodami získáme MSCs s rozdílnými vlastnostmi. Taková variabilita ve zdrojích může mít zejména dopad na klinické využití s nutností standardizace extrakčních a kultivačních postupů tak, aby rozdílné diferenciační a parakrinní profily zajistily klinicky obdobné výsledky. Základním postupem extrakce tukových MSCs je enzymatická digesce extrahované tkáně, centrifugace, odstranění příměsného biomateriálu, resuspendace, filtrace a poté kultivační inkubace (5, 6). Při snaze o systémový účinek je nejčastěji využito intravenózní administrace, když je třeba dosáhnout lokálního účinku, lze MSCs vpravit například intrathekálně, intraperitoneálně či intraartikulárně. Poté stejně jako u transplantátů se může jednat buď o autologní či alogenní štěp (7–9). Vzhledem ke zmíněné variabilitě je nutná standardizace MSCs a nejlepším prostředkem pro její dosažení je schvalovací proces léčivých přípravků.

PREKLINICKÝ A KLINICKÝ VÝZKUM

Evropská léková agentura (EMA) stran schvalovacího procesu vyžaduje, aby celulární léčivé přípravky prošly preklinickými studiemi, kde hlavní prioritou je objasnit farmakodynamiku a toxicitu potenciálního léčiva. Během toho jsou shromažďována data o bezpečných dávkách, způsobu administrace a o jiných potřebných specifikacích. Je nutné zvážit výběr vhodného zvířecího modelu, pokud to není možné, je možnost nahrazení in vitro modely. Pozorování na základě ADME (absorption, distribution, metabolism, excretion) není většinou aplikovatelné u buněčných terapií, neboť ty se vyznačují poněkud odlišným chováním. Místo toho je pozornost soustředěna například na distribuci ve tkáních, životaschopnost buněk, růst a fenotyp (10).

Buněčné terapie, jak již bylo zmíněno, jsou vysoce specifické ve svých vlastnostech, z toho důvodu je důležité zvážit vhodný biologický marker, který pomůže zhodnotit účinnost dané terapie v preklinických a klinických experimentech. Pro ilustraci u buněčných terapií používaných pro obnovu již neexistujících buněk je užitečné zařadit funkční testy a stanovit tak plazmatické, sérové nebo tkáňové hladiny produktů těchto buněk (10).

Klinický výzkum je dalším krokem ve schválení buněčných terapií a pracuje s již nashromážděnými daty z předcházejících preklinických studií. EMA ve svých směrnicích a obecných pokynech (guidelines) vyžaduje, aby klinický výzkum obsahoval farmakodynamické studie, farmakokinetické studie, studie o mechanismu účinku, studie stanovující dávku a randomizované studie. Výběr dávky je založen na hustotě buněk na jednotku váhy tělesné hmotnosti, objemu chybějící tkáně nebo chybějícího povrchu. Kvůli povaze buněčných terapií EMA zdůrazňuje možnost potřeby jiných přístupů ke klinickému výzkumu. Například relevantní preklinické studie mohou být využity k demonstraci ověření konceptu a k výběru nejvhodnějších markerů a časových intervalů (10). Z výše uvedeného vyplývá, že EMA si uvědomuje odlišnosti buněčných léčivých přípravků od konvenčních léčiv a snaží se je odhalit. Komerčně nabízené buněčné léčivé přípravky s nedostatkem dat z klinických studií se mohou chovat v lidském organismu nepředvídatelně, a mohou tak ohrozit zdraví pacienta.

RAMENA VAH – MOŽNÝ BENEFIT/MOŽNÉ RIZIKO

V kapitole o biologii MSCs bylo již lehce zmíněno, jaký je mechanismus účinku těchto buněk. Je rozšířený předpoklad, že mezenchymální kmenové buňky v regenerativní medicíně budou převážně fungovat mechanismem diferenciace a regenerace poškozených tkání. Valná většina pozorování však dokládá imunomodulační působení s příznivým výsledkem na hojení tkání. Jinými stejně tak příznivými účinky jsou účinky regulující fibrózu, angiogenezi, apoptózu a buněčnou proliferaci (1, 6). Takto komplexního efektu je možné dosáhnout pouze pomocí komplexního mechanismu zahrnujícího tzv. parakrinní působení, tedy sekreci faktorů, které ovlivňují biologické procesy. Z dosud nám známých poznatků vyplývá, že MSCs sekretují minimálně jedenáct různých faktorů, mezi které patří například: transformující růstový faktor *β, prostaglandin E2 a interleukin-10. Dále jsou schopny ovlivnit populaci T-lymfocytů, B-lymfocytů, NK-buněk a makrofágů. Působí rovněž bakteriostaticky přímým i nepřímým mechanismem (1, 7). Pro názornost klinických benefitů a rizik uvedeme ve stručnosti dvě onemocnění léčené experimentální aplikací MSCs.

Osteoarthróza je časté invalidizující onemocnění bez dosud vysoce účinné farmakologické léčby, proto se i zde zjišťují možnosti terapie pomocí MSCs. Nespornou výhodou je i to, že intraartikulární podání MSCs se jeví jako bezpečné. Vznikaly pouze nezávažné vedlejší účinky jako bolest a otok kloubu v intervalu jednoho týdne po podání, které se s úspěchem řešily jen konvenčními analgetiky. Co se týče klinických benefitů, MSCs snižují bolestivost a zlepšují funkční mobilitu kloubu, také zlepšují kvalitu chrupavky, ale bez zjevného efektu na kvantitu chrupavky. Metaanalýzy uvádí, že analgetický efekt je vyjádřen více než u obstřiků nesteroidních protizánětlivých léků a kortikosteroidů (5, 9, 11). Přesto existují pochybnosti nad kvalitou důkazů, kdy Hirotaka Iijima et al. (2018) tyto důkazy řadí na úroveň velmi nízké a nízké dle GRADE systému hodnocení (11).

Amyotrofická laterální skleróza je degenerující onemocnění motorických neuronů, ale s obdobně omezenou léčbou jako osteoartróza. Smrt ve většině případů následuje do 5 let života. MSCs i v tomto případě nabízejí bezpečnou alternativu i v případě intrathekální administrace. Byly zdokumentovány jen nezávažné nežádoucí účinky jako bolestivost, horečka nebo cefalgie. Laboratorní i MR metody neprokázaly žádné vážnější patologické změny navíc (12, 13). MSCs jsou schopny zpomalit progresi onemocnění a zmírnit příznaky (dle ALS Functional Rating scale), ale při aktuálních aplikačních režimech nejsou schopny statisticky signifikantně prodloužit život. Zde pro ověření absence tohoto efektu je třeba nových studií zkoumající vliv podání MSCs v dřívějších stadiích nemoci či vliv MSCs při opakovaných administracích (8, 12, 13).

MSCs mají predispozice se za přesných podmínek in vitro diferencovat do buněk kostní, chrupavčité a tukové tkáně, přesto není příliš zjevné, jak přirozeně takto činí i v organismu. Činí tak pod nátlakem molekulárních signálů z okolí. Jelikož v laboratoři můžeme vytvořit molekulární prostředí vesměs libovolné, bylo zaznamenáno, že se MSCs mohou diferencovat také i do buněk nervových, svalových a epiteliálních. Zatím s určitostí nemůžeme říct, jestli pod těmito vysoce specifickými laboratorními prostředími činí přirozeně vynuceně, nebo uměle vynuceně (6). Vzhledem k těmto skutečnostem a skutečnostem jejich jednoduché dostupnosti se rozvíjí inovativní metody administrace zejména MSCs tak, aby jejich multipotentní potenciál byl přenesen i do těla pacienta. Z takových metod je to například užití speciálních lešení (nosičů) s indukčními faktory nebo vhodnějších kultivačních podmínek optimalizovaných pro klinické použití (a tudíž i terapeutický efekt). Sekundárním problémem, který je právě řešen i optimalizováním kultivačních podmínek, je jejich nízké přežití, přihojení a migrace do požadovaných tkání (1, 5).

Z výše nastíněného vyplývá, že leckdo (laici i odborníci oprávněně) může mít poněkud zkreslený náhled na tyto složité buňky, jejich benefity a rizika. V případě, že by takový člověk přišel do kontaktu s MSCs v oblasti klinického výzkumu či komerčního sektoru, by měl být o jejich vlastnostech a omezeních předem informován. Jedním z klíčových poznatků, o kterém by pacient měl být informován, je fakt, že jejich regenerativní účinek se neodvíjí z diferenciačního potenciálu.

PŘEHLED ROZSAHU KLINIK NABÍZEJÍCÍ KMENOVÉ BUŇKY (SC KLINIKY)

Ještě před několika lety byly SC kliniky omezeny jen na rozvojové země, nyní se však vyskytují v nejrůznějších zemích, jak dokumentuje studie z roku 2016. Ta spočítala a analyzovala SC kliniky pomocí metod internetového vyhledávání a obsahové analýzy webových stránek klinik. Na prvním místě s nejvíce SC klinikami se umístily USA s počtem 187, druhá byla Indie s 35, třetí Mexiko s 28, Čína s 23 jako čtvrtá. Na území států Evropské unie, toho času se Spojeným královstvím, se vyskytovalo 42 SC klinik (14). Autoři navíc uvádějí: „I přes náš široce inkluzivní přístup je pravděpodobné, že jsme během sledovaného období nezachytili veškerou marketingovou aktivitu kmenových buněk.“ Čísla jsou pravděpodobně podhodnocena z více důvodů, jsou jimi například: vyhledávání pouze v anglickém jazyce, nezapočítání webových stránek poskytující informace na vyžádání a SC poskytovatelé bez internetových stránek (14).

Jiná publikace také z roku 2016 se zmiňuje dokonce o 351 firemních podnicích a o jejich 570 zdravotnických zařízeních jen ve Spojených státech amerických (15). Takto vzniklá databáze společností a klinik v USA byla poté rozšířena (16) a znovu analyzována (17) v samostatných šetřeních. Tato dvě šetření ve svých výsledcích vypovídají o dynamických změnách na tomto trhu i již v tak krátkém časovém horizontu. Turner (16) se již zmiňuje o 432 firemních podnicích a 716 zdravotnických zařízení jen v USA. Knoepfler (17) zároveň přináší informace, že mnoho menších podniků (¼) přestane nabízet léčbu kmenovými buňkami, i přesto se ale absolutní počet zdravotnických zařízení zvyšuje z důvodu expanze několika podniků do větších zdravotnických řetězců (16, 17).

Kromě velkých zdravotnických řetězců se také pacienti mohou setkat s aplikací neregistrované SC terapie od soukromých lékařů v jejich soukromých zařízeních, jak ilustruje případ z Austrálie roku 2013. Tehdy se kosmetický chirurg Dr. Ralph Bright rozhodl pro léčbu závažné frontální demence u 75leté pacientky Sheily Drysdale. Její manžel v dobré víře zorganizoval schůzku s Dr. Brightem poté, co ho jedna americká SC klinika odkázala na články, které uváděly, že by demence mohla být léčena kmenovými buňkami. Dr. Bright se v den zákroku nezajímal o farmakologickou anamnézu a ani nezjistil z příchozí dokumentace, že je pacientka stále na antiagregační léčbě. Sheila zemřela toho večera v domově s pečovatelskou službou na následky nekontrolované krevní ztráty z minilipoaspirační procedury. Vyšetřující koroner ve své zprávě uvádí, že informovaný souhlas byl nedostačující. Taktéž je ve zprávě uvedeno, že Dr. Bright se jeví tak, že vůbec nemá ponětí, jestli takový zákrok má jakýkoliv opravdový terapeutický účinek v léčbě mozkových lézí (18).

Co se týče prezentace SC klinik na internetu, studie z roku 2014 užívající metod webového vyhledávání přináší informace, že jen 35 % webových stránek těchto klinik udává cenu jejich procedur. Tyto ceny se pohybují kolem částek 5000 až 50 000 dolarů (přibližně 100 000 až 1 milion korun českých). Čtyřicet procent webových stránek neudává délku terapie nebo počet procedur, kterých je potřeba (19). Nejčastěji nabízené zákroky jsou omlazující/pleťové, tam patří například redukce vrásek nebo celkové omlazení obličeje. Dalšími indikacemi v sestupném pořadí jsou pro diabetes, ortopedické onemocnění, roztroušenou sklerózu a Parkinsonovu chorobu (14). Některé SC kliniky dokonce nabízejí léčbu pro takové choroby, jako jsou muskulární dystrofie, mozková obrna nebo autismus, onemocnění s vysokou prevalencí v dětské věkové skupině (15). Dvěma nejčastěji nabízenými zdroji SCs pro takové indikace jsou kostní dřeň a tuková tkáň, lze tedy nepřímo usuzovat, že MSCs jsou hojně využívané a preferované (15, 19).

V kapitole „Ramena vah“ dle zmíněných studií aplikace MSCs v podmínkách výzkumného sektoru nepředstavuje větší riziko pro pacienta. Přesto však existuje výčet závažných vedlejších účinků u lidí léčených v zařízeních SC klinik (20). Takto zdokumentované případy však jen mohou znamenat nevyhnutelné riziko léčby většího počtu subjektů než v klinickém výzkumu, kde se testuje pouze na desítkách, maximálně stovkách. Také je nutné rozlišovat, kdy závažný vedlejší účinek je způsoben samotnými MSCs, metodou administrace nebo nedodržením lege artis postupu. Přesto bychom chtěli varovat minimálně před onkologickým potenciálem MSCs (21), který se může začít výrazněji objevovat až při právě vyšším počtu léčených pacientů. Dalším faktorem je také čas, přičemž onkologické riziko se zvyšuje s tím, jak se fenomén MSCs terapie stává starším, a tím i věk léčených přežívajících pacientů se stává vyšším. Nejde tak ani o riziko maligního zvrhnutí samotných MSCs jako spíše o vlastnost MSCs vytvářet imunosuprimované a proangiogenní prostředí pro růst nádorových buněk (5). Také existují oprávněné obavy, že MSCs usnadňují metastazování již existujících maligních buněk (22).

Pro zajištění co největší bezpečnosti pacientů musí léčivé přípravky procházet definovanými standardizovanými výrobními postupy. Někteří autoři se však domnívají, že soukromí poskytovatelé SC zákroků tyto postupy nedodržují – ať již vědomě, či nevědomě. To může mít za následek nehomogennost podávaných preparátů. Některé přípravky tudíž mohou například obsahovat jen nepatrné množství kmenových buněk a ve větší míře obsahovat progenitorové nebo již plně diferencované buňky. Přesně definovaná koncentrace a typ podávaných buněk je nutná nejen pro bezpečnost pacienta, ale i pro zajištění léčebného efektu terapie. Těchto dvou žádoucích aspektů terapie lze dosáhnout jedině standardizací výrobních procedur (20, 23, 24).

LEGISLATIVA A STANOVISKA REGULAČNÍCH AUTORIT

Nabízené SC zákroky se pohybují na širokém spektru etické či zákonné korektnosti, ty na krajích zákonné legality se mohou poskytovat na podkladě různého výkladu termínů v právním systému a na základě jiných dodatečných cest (25, 26). Terapie SCs skýtá výrazné odlišnosti na rozdíl od klasických léčiv, proto musí být i jinak právně ošetřeny. Právní systém a regulační autority začínají reagovat na tuto relativně nově vzniklou situaci, místy však stále existují možnosti jak nabízet pacientům neetické a non lege artis SC zákroky (25). Poskytovatelé těchto SC zákroků argumentují tím, že používané MSCs jsou předmětem minimální manipulace a že jsou užívané pro tu samou homologní funkci v lidském těle. Takto se SC zákroky podrobují benevolentnější legislativě. Tak jako tak je složité stanovit, co již není považováno jako minimální manipulace a které funkce dané buňky již nejsou homologní. Další alternativou jak legálně poskytovat SC zákroky je využít „výjimky té samé chirurgické procedury“. Díky ní se buňky a tkáně transplantované během jedné jediné operace nemusejí podrobovat stejným regulačním normám, jako mají jiné léčivé přípravky (27–30). Možné je také využít programu „nemocniční výjimky“ a programu „soucitného použití“ (compassionate use) (27, 28, 31). Tyto koncepty umožňují MSC poskytovatelům pokračovat v nabídce SC zákroků v USA a zemích Evropské unie.

Každopádně tento problém Spojené státy americké aktivně řeší. Bývalý úřadující komisař FDA (instituce v USA podobná EMA) Norman Sharpless M.D. (v ČR titul MUDr.) prohlásil v tiskovém oznámení FDA z června roku 2019, že: „FDA začala uplatňovat obsáhlý systém politického přístupu, který napomáhá vývoji a schvalování produktů regenerativní medicíny. Ale zároveň bude pokračovat ve svých opatřeních – jako zasílání varování a zahajování soudních procesů“. Myšleno je to vůči SC klinikám, které nadále pokračují v administraci produktů, u kterých „nebyla prokázána bezpečnost či účinnost pro jakékoliv použití“. Jejich snaha tuto situaci vyřešit je vidět na konkrétním případu z května roku 2018, kdy Ministerstvo spravedlnosti USA v zastoupení za FDA zahájilo soudní spor proti US Stem Cell Clinic LLC, US Stem Cell Inc. a Kristin Comelle za účelem „konečného zastavení ilegální činnosti obžalovaného“. Federální soud rozhodl ve prospěch FDA tak, že charakteristiky SC produktů byly v rozporu se zákonem nesprávně uváděny a falšovány (32).

Prohra pro US Stem Cell u federálního soudu měla kořeny v roce 2015, kdy dva pacienti oslepli z příčiny intravitreální injekce adipózních SCs. Podobně to pokračovalo v roce 2018 pacientkou, která začala zvracet a omdlela již 2 hodiny po injekci kmenových buněk pro terapii její artritické bolesti. Byla hospitalizována a její stav se zhoršil natolik, že setrvala v kómatu déle než měsíc. Během tohoto období funkci vedoucího vědeckého pracovníka firmy US Stem Cell zastávala již jmenovaná Kristin Comella, žena, která vinila FDA z toho, že překračuje hranice své autority, a která údajně nepřestávala lobbovat za volnější podmínky i u zástupců Bílého domu (33).

Mezitím v roce 2015 Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) na základě dokumentů EMA vydal stanoviska týkající se použití autologních SCs z tukové tkáně a kostní dřeně určených pro léčbu končetinové ischemie a pro aplikaci do kolena. V těchto dokumentech je prohlášeno, že při jistých metodách zpracování (např. enzymatická digesce) mohou být SCs předmětem „podstatné manipulace“ a že v těchto zmíněných indikacích a při použití těchto specifických typů buněk jsou SCs určeny pro „nehomologní funkci“. Stačí, aby bylo splněno pouze jedno ze dvou (tzn. podstatná manipulace či nehomologní funkce) a SCs jsou klasifikovány jako léčivé přípravky pro moderní terapii (LPMT). Musejí být tedy používány pouze v souladu s požadavky zákona o léčivech (29, 30).

STEM CELL TOURISM

Pacienti z různých důvodů mohou vycestovat do destinací SC klinik. Tento fenomén se nazývá „stem cell tourism“ a je subkategorií mnohem širšího pojmu zdravotní turistiky. Tato forma cestovního ruchu významně prosperuje se vzrůstajícím používáním internetu a z dostupnější letecké dopravy (19, 34). Některé zahraniční kliniky se neomezují jen na zdravotnickou stránku věci, ale naopak své služby vydávají jako celý turistický balíček. Ten může zahrnovat kromě terapie také i vedlejší doplňkové terapie, ubytování a pod dohledem průvodce také výlety za nakupováním a turistiku po okolí (19). SC turistika není jen nebezpečná z toho pohledu, že lidé cestují do naprosto odlišné země podstoupit drahou terapii s možnými vedlejšími účinky (27), ale také z toho pohledu, že žádná SC klinika na svých internetových stránkách nepodporuje pacienty v tom, aby projednali svoji cestu s lékařem cestovní medicíny. To často vede k tomu, že pacienti zůstávají nenaočkovaní proti místním infekčním onemocněním a bezradní ohledně základní prevence, bez které jsou vystaveni vyššímu riziku (19).

Existence jazykové bariéry mezi cestujícím pacientem a poskytovatelem zdravotnických služeb je faktorem, který snižuje pochopení terapeutických rizik pacientem. Právě kvůli tomu poslední možností jak adekvátně informovat pacienta může být čas před jeho odjezdem, a povinnost informovat pacienta tak nepřímo spadá do rukou registrujících praktických lékařů. Dalším neméně důležitým faktorem stem cell turistiky je rozdílnost mezi legislativními rámci jednotlivých zemí. V těchto zemích neplatí stejný právní řád jako v České republice a pacient by si měl uvědomit, že veškeré nabízené záruky našeho právního systému nejsou uplatnitelné a vymahatelné v cizích zemích. V cizích zemích tudíž neplatí rozhodnutí SÚKL a také i informovaný souhlas může nabývat odlišných kvalit – ať již přiměřených, či nepřiměřených tomu našemu (34).

DRAHÝ „DAR PŘÍLEŽITOSTI“ – MNOHOÚROVŇOVÝ MARKETING

Marketing SC klinik je velmi pečlivě kontrolován a využívá mnoho cílených technik. Abychom se v marketingu lépe orientovali, prvně si vytvořme zjednodušený myšlenkový model toho, jak se SC terapie dostane až ke konečnému pacientovi. Jako základ terapie je nutné mít nějakou vědeckou podstatu, zde se jedná o preklinické a klinické studie. Ty jsou následně publikovány v některém z časopisů. Při dostatečném množství důkazů (studií) se může terapie schválit a patentovat. Poté přichází na řadu zdravotnické zařízení, které vytváří „image“ terapie. Zdravotnické zařízení musí poté kontaktovat pacienta, ten se rozhodne pro terapii a tím se model uzavírá. Techniky leckterých SC klinik zneužívají tohoto procesu na mnoha úrovních tak, aby u zákazníků vznikla celkově pozitivní představa terapie a aby se zvýšila publicita kliniky (35–38).

Na úrovni vědeckého základu se SC kliniky často uchylují k citování preklinických studií nebo jiných vědeckých poznatků, které nemohou dostatečně prokázat účinnost terapie u lidí (35). Je důležité si uvědomit, že preklinické studie přinášejí výsledky odpovědí zvířecích modelů na zvolenou experimentální terapii, a tudíž přesně nemohou reflektovat biologickou odpověď u lidí (39). Dále některé SC kliniky využívají k marketingu vlastních registrovaných klinických studií. Ty ale v mnoha případech obsahují vážné nedostatky ve vědeckém plánování a také vyžadují po pacientech finanční obnos, aby se mohli zúčastnit. Většina studií na ClinicalTrials.gov (webová databáze klinických studií) vyžadujících po pacientech platbu jsou studie s administrací autologních SCs. Studie s administrací jiných léčivých přípravků tento systém pacientského placení tolik neupřednostňují (40).

Na další úrovni některé SC kliniky využívají možnosti publikace v časopisech s minimálním nebo žádným recenzním řízením (35). Není třeba zdůrazňovat, že pro udržení kvality vědeckých prací je recenzní řízení naprosto nepostradatelné. Jinou spornou záležitostí je také publikace případových studií. Toho může být využito ke zviditelnění klinických úspěchů, přičemž klinické neúspěchy jsou opomíjeny (40). Není výjimkou uvádět, že klinika obdržela patent nebo že patent teprve čeká na vyřízení. V této skupině se více klinik prokazovalo povoleními nebo akreditacemi od lokálních či jiných autorit, v některých případech i těch vládních (např. schválení od FDA) (14).

Dále je výhodné vytvořit dojem větší věrohodnosti vlastních institucí a zařízení. Tento dojem vytváří většina technik i na jiných úrovních, ale zejména na to cílí tyto: uvedení nejrůznějších členství nebo spoluprací s odbornými nebo akademickými společnostmi, zřízení vlastních prostor klinik v blízkosti legitimních státních institucí a dobrozdání od pacientů, celebrit a jiných expertů (14, 35, 36). Dobrozdání jsou rozdělena dle onemocnění tak, aby pacient mohl snadno porovnat svůj příběh s příběhem stejně nemocného pacienta. V mnoha případech bylo opakujícím se tématem okamžité a zázračné zlepšení stavu (36, 41). U pacientských dobrozdání však vyvstává složitá otázka toho, kolik těchto výpovědí je falešných, kolik jich pochází od z oboru nevzdělaných pacientů a s jakou mírou objektivity byla tato svědectví získána. Definitivní odpověď není. Je ale důležité být si vědom faktu, že výskyt falešných pacientů byl zdokumentován (např. (42)).

Image terapie je dotvořena slovními spojeními jako „lepší šance“, „nově nalezená naděje“ nebo „dar příležitosti“ pro ty, kterým nezbyla „žádná naděje“ (36). Výše jsme již zmínili, že takovéto „dary příležitosti“ se pohybují v částkách 5000 až 50 000 dolarů. Přehnaný až extrémní popis terapie je užíván téměř 37 % webových stránek SC klinik s výrazy jako „průlom“, „revoluční“ nebo „magický“ (37). Terapie je většinou popisována jako bezpečná a účinná (19, 38). Dojem bezpečnosti terapie je posílen vyobrazením čistých prostorů klinik a např. slovy „světové úrovně“ (36). Jen čtvrtina webových stránek uváděla rizika spojená s typem zákroku a jen 6 % specifická rizika pro zvolený způsob léčby (v našem případě způsob léčby SCs) (37). Z těchto nízkých počtů je zřejmé, že SC kliniky přes internet jen neochotně informují své potenciální pacienty. Zbývá jen doufat, že informovaný souhlas podaný na klinikách obsahuje plný výčet rizik.

Velká část prvního kontaktu s potenciálními pacienty se odehrává přes internet webovými stránkami SC klinik (38). Také je ale patrný trend využívání sociálních platforem jako Youtube a Twitter. Sociální sítě získávají značně na popularitě a stávají se velmi významným zdrojem informací týkající se zdraví. Toho je využíváno k marketingu, kdy je možné cílit na specifické zdravotní subpopulace lidí (41, 43). Sociální sítě navíc obsahují potenciál k samošíření a přehánění těch sdělení, které mají původ u SC klinik (44). Téměř 80 % tweetů souvisejících s neregistrovanými SC zákroky byly zveřejněny uživateli bez zjevné spolupráce s klinikami, většina jich byla příznivá (43). Jak již bylo zmíněno, SC kliniky registrují své pacientem financované studie na ClinicalTrials. gov, tato databáze je často prohledávána pacienty hledající nové způsoby léčby. Nábor nových zákazníků je tudíž realizován i touto cestou (40).

Úrovní navíc je využít k vlastnímu marketingu populárních médií. Ty přinášejí mnohdy nekriticky a velmi pozitivně příběhy a nové poznatky ohledně SCs. Takové články jsou poté sdíleny SC klinikami. Zapůsobení klinikami může být i natolik silné, že přitáhne pozornost nátlakových (advokačních) skupin, které lobbují za práva pacientů a rychlejší schválení terapie. Tak tomu bylo například v Itálii se soukromou nadací „Stamina Foundation“ (31, 35).

ZÁVĚR A INFORMOVANOST PACIENTŮ

Pečlivá a specifická formulace informovaného souhlasu je zvláště důležitá. Informovaný souhlas by především měl obsahovat kompletní výčet možných vedlejších účinků a nijak nezkreslené informace ohledně účinnosti terapie. Poskytovatel by měl pacientovi odpovědět na všechny jeho dotazy a nechat mu prostor bez nátlaku se sám rozhodnout. Pokud správně informovaný pacient vyjádří souhlas, není třeba diskutovat o etice SC zákroků. Je to rozhodnutí samotného pacienta. Jelikož problematika SC zákroků je mnohdy nad rámec pochopení běžným pacientem, je proto vhodné, aby pacienta poučil lékař. Poučení je nutné i z toho hlediska, že pacient může být okolnostmi dezinformován před nebo i po udělení informovaného souhlasu. Je možné, že pacienti ani nebudou připraveni se bavit o této problematice vzhledem k tomu, že jen 12 % webových stránek SC klinik nabádá své potenciální zákazníky k diskuzi se svými praktickými lékaři (19). V jedné studii dotazujících se zdravých kanadských dospělých se měli tito lidé vžít do situace pacientů zvažujících podstoupení SC zákroku v zahraničí. Z této studie vyplývá přímá úměra mezi závažností choroby a ochotou podstoupit takový zákrok. Při nejhorší prognóze by o zákroku uvažovala většina dotázaných (45). Domníváme se proto, že je klíčové zaujmout aktivní informační přístup cílený zejména na pacienty s horšími prognózami. Někteří pacienti se svým rozhodnutím podstoupit zákrok prezentují svoji účast tak, že přispějí k rozvoji vědění v této oblasti a pomohou všem pacientům do budoucna (44). V takovém případě je podstatné pacienta poučit o marketingové taktice SC klinik. Pacient by si měl uvědomit, že SC kliniky mají z pacientova rozhodnutí finanční prospěch a že jejich klinické studie často jen slouží pro marketingové účely. Při rozmluvě s pacientem může být také efektivní poukázat na možnost jiného využití naspořené finanční částky. Tím může být zlepšení vlastní kvality života nebo věnování této částky na uplatnění svých potomků (45).

Pokud se i přesto pacient vysloví pro terapii neregistrovanými MSC léčivými přípravky a takovou terapii podstoupí, z lékařského hlediska je dobré se po pacientově příjezdu ujistit o jeho zdravotním stavu. I mnohem později při pravidelných preventivních kontrolách je třeba myslet na možnost malignity v místě aplikace nebo metastáz jinde v těle (21, 22). Vzhledem k tomu, že jen registrované MSC léčivé přípravky mohou zaručit určitý stupeň klinické účinnosti, mohou neregistrované MSC léčivé přípravky a zákroky podlomit svojí neúčinností obecnou důvěru obyvatelstva ve výzkum kmenových buněk (23). Domníváme se, že je částečnou úlohou praktického lékaře, aby u takto zklamaných pacientů částečně obnovil důvěru v tuto oblast výzkumu a vývoje.

Tento článek přináší základní informace ohledně problematiky MSC terapií s odkazy na zdroje. Lze jej proto využít jako studijní materiál a šablonu pro praktické lékaře při komunikaci možností MSC terapie s pacienty.

Střet zájmů: žádný.

adresa pro korespondenci:

MUDr. Petr Netočný

Nemocnice Šumperk a.s.

Ortopedické oddělení

Nerudova 640/41, 787 01 Šumperk

e-mail: netocnypetr@gmail.com