Inoperabilná forma alveolárnej echinokokózy pečene

Inoperable form of alveolar echinococcosis of the liver

Echinococcosis is considered dangerous animal-derived parasitosis (helmitozoonosis). Cystic echinococcosis (CE) and alveolar echinococcosis (AE), also known as alveococcosis, are among the most important. AE is considered to be a rare disease and predominantly affects the liver in 90–95% of cases. The incidence of this severe helminthozoonosis is increasing in Central Europe. We present the case of a 50-year-old female patient without significant past medical history. She complained about intermittent dyspeptic symptoms such as loss of appetite and repeated vomiting-associated abdominal pain. The diagnosis alveolar echinococcosis was made based on positive epidemiological history and typical CT liver imaging. It was evaluated as an inoperable stage of disease and therefore a conservative therapy with albendazole has been initiated. The patient's status has been monitored regularly during follow up period. Accepted duration of conservative treatment is 2 years after radical surgery or even life long in situations where radical surgery is not possible.

Keywords:
alveolar echinococcosis – echinococcus multilocularis – inoperable form

Autoři: R. Rosoľanka ¹ ; Peter Lipták ² ; Ľ. Laca ³; M. Hošala ³
Působiště autorů: Jesseniová lekárska fakulta v Martine Univerzity Komenského v Bratislave Dekan: prof. MUDr. Ján Danko, CSc. ; Klinika infektológie a cestovnej medicíny Prednostka: doc. MUDr. Katarína Šimeková, PhD. ¹; Interná klinika – gastroenterologická Prednosta: prof. MUDr. Rudolf Hyrdel, CSc. ²; Chirurgická klinika a transplantačné centrum Prednosta: prof. MUDr. Ľudovít Laca, PhD ³
Vyšlo v časopise: Prakt. Lék. 2017; 97(6): 280-282
Kategorie: Kazuistika

Souhrn

Echinokokóza patrí medzi nebezpečné parazitózy prenosné zo zvieraťa na človeka (helmitozoonózy). Medzi najvýznamnejšie sa v súčasnosti zaraďuje cystická echinokokóza (CE) a alveolárna echinokokóza (AE) tiež známa ako alveokokóza. AE je považovaná za raritné ochorenie a predominantne postihuje pečeň, a to až v 90–95 % prípadov. V strednej Európe dochádza k nárastu incidencie tejto závažnej helmintozoonózy. V kazuistike prezentujeme prípad 50-ročnej pacientky bez výrazného predchorobia, u ktorej sa objavili intermitentné dyspeptické ťažkosti v zmysle nechutenstva a opakovaných abdominalgií spojených s vomitom. Na základe pozitívnej epidemiologickej anamnézy a typického obrazu na CT vyšetrení bola ako konečná diagnóza stanovená alveolárna echinokokóza pečene v inoperabilnom štádiu a bolo rozhodnuté o konzervatívnom postupe. Na základe toho bola nasadená terapia albendazolom a ďalej pravidelne sledovaný stav pacientky. Akceptovaná dĺžka liečby je 2 roky po radikálnom chirurgickom zákroku alebo aj dokonca života pri situáciách, kedy radikálna operácia nie je možná.

KĽÚČOVÉ SLOVÁ:
alveolárna echinokokóza – echinococcus multilocularis – inoperabilná forma

ÚVOD

Echinokokóza patrí medzi nebezpečné helmitozoonózy, tzn. parazitózy prenosné zo zvieraťa na človeka. Medzi najvýznamnejšie sa v súčasnosti zaraďuje cystická echinokokóza (ďalej CE) a alveolárna echinokokóza (ďalej AE) tiež známa ako alveokokóza. CE spôsobuje pásomnica rodu Echinococcus typ granulosus, ktorá je vo svete veľmi známa najmä odborníkom z oblasti humánnej, ale aj veterinárnej medicíny. AE spôsobuje Echinococcus multilocularis (ďalej EM) syn. alveococcus, ktorá je považovaná za raritné ochorenie. Táto parazitóza predominantne postihuje pečeň, a to až v 90–95 % prípadov (1). AE môžeme považovať za malígne ochorenie kvôli charakteristickej deštrukcii pečene infiltratívnym rastom. Následne pri diseminácii parazitárnych hmôt krvným alebo lymfatickým systémom dochádza k metastatickému postihnutiu vzdialenejších orgánov a vzniku tzv. sekundárnej echinokokózy, najčastejšie pľúcnej formy (2). Ochorenie pre svoju dlhú inkubačnú dobu, ktorá môže trvať aj desiatky rokov, chýbanie typických klinických symptómov a špecifických laboratórnych ukazovateľov, je vo veľkej časti prípadov diagnostikované náhodne. Z tohto dôvodu je u niektorých pacientov ochorenie zachytené neskoro a v rozsiahlom štádiu, čo v konečnom dôsledku redukuje úspech chirurgickej liečby. Kombinácia radikálneho chirurgického zákroku a konzervatívnej terapie antiparazitárnymi prípravkami je základným pilierom liečby pacientov s AE (3, 4). Pre vyššie uvedené skutočnosti sa však častejšie stretávame s inoperabilnými formami alveokokózy, pri ktorých sa znižuje kvalita života, ale aj úspech na úplne vyliečenie pacienta. V kazuistike prezentujeme prípad pacientky s inoperabilnou formou humánnej alveolárnej echinokokózy pečene.

VLASTNÉ POZOROVANIE

Pacientka, 50 rokov, bez výrazného predchorobia bola pre intermitentné dyspeptické ťažkosti v zmysle nechutenstva a opakovaných abdominalgií spojených s vomitom vyšetrená svojim obvodným lekárom a neskôr spádovým gastroenterológom. Počas fyzikálneho vyšetrenia bola zaznamenaná hepatomegália (+ 3 cm) a elevácia hepatálnych parametrov. U pacientky bolo cestou gastroenterológa doplnené USG vyšetrenie abdomenu s nálezom tumorózneho útvaru pečene. Následne bolo realizované CT vyšetrenie so záverom difúznej lézie pečene rozsahu 80 × 60 × 100 mm, ktorá bola radiológom hodnotená ako tumorózna masa s najväčšou pravdepodobnosťou sa jednalo o hepatocelulárny karcinóm (obr. 1). Pacientka bola odoslaná na chirurgickú kliniku Univerzitnej nemocnice v Martine s indikáciou k chirurgickej intervencii. Po chirurgickom zhodnotení bol však nález hodnotený ako inoperabilný. Vrámci diferenciálnej diagnostiky bola doplnená biopsia pečene, kde boli v histopatologickom obraze identifikované štruktúry parazita. Pacientka bola odoslaná na dodatočné infektologické vyšetrenie s odobratím sérológií na tkanivové parazity so zameraním na echinokokózy. Výsledok sérológie vykazoval vysokú protilátkovú pozitivitu pre infekciu Echinococcus multilocularis (1 : 1600), ale aj Echinococcus granulosus (1 : 1600). Na základe pozitívnej epidemiologickej anamnézy a typického obrazu na CT zobrazení bola ako konečná diagnóza stanovená alveolárna echinokokóza pečene v inoperabilnom štádiu. Pacientka bola zaradená do dispenzára kliniky infektológie a cestovnej medicíny s odporúčaním antiparazitárnej terapie albendazolom v dávkovaní podľa medzinárodných odporúčaní (10–15 mg/kg) a pravidelného sledovania spolu s vykonávaním kontrolného CT vyšetrenia raz ročne. V súčasnosti je u pacientky ložisko pod liečbou stabilizované bez progresie rastu.

DISKUSIA

V oblastiach strednej Európy, ako je Slovenská a Česká republika, je incidencia výskytu parazitárnych ochorení pomerne nízka. Najčastejšie sú parazitózy rôzneho druhu považované za importované z tropických poprípade subtropických oblastí (5, 6). V rámci diferenciálnej diagnostiky infekčných poškodení pečene sú u nás diagnostikované najmä vírusové hepatitídy, pričom parazitárne poškodenie je skôr zriedkavé (7, 8). Echinokokoza začala byť cieľom intenzívneho výskumu na počiatku 80. rokov 20, storočia. Vo väčšine regiónoch Európy EM nebol systematický vyhľadávaný kvôli chýbaniu prípadov AE u ľudí, a preto nebolo ani podozrenie na vysokú prevalenciu parazita vo zvieracej populácií. V Slovenskej republike bol EM prvýkrát detekovaný u červených líšok (Vulpes vulpes) v roku 1999 v severných pohraničných oblastiach. Od tohto roku bolo vykonaných niekoľko intenzívnych epidemiologických štúdií (9, 10). Behom štúdie, ktorá sa uskutočnila medzi rokmi 2000–2010 a do ktorej bolo zahrnutých viac ako 4700 líšok z celého územia Slovenska, bolo zistené, že zamorenosť líščej populácie parazitom sa pohybuje na úrovni 30,3 %. V závislosti od vlhkosti a teploty prostredia sa niektoré roky zvyšovala až k úrovni 60 % (11). Najvyšší výskyt bol zaznamenaný v severných regiónoch Slovenska, ktoré boli neskôr označené za endemické. Prvý prípad humánnej AE bol diagnostikovaný v roku 2000 v Žilinskom kraji (4, 10, 12).

Človek je vo vývojovom cykle parazita považovaný za aberantného, resp. akcidentálneho medzihostiteľa. Nákaza sa prenáša fekálne-orálnou cestou, náhodne pri požití parazitárnych vajíčok, ktoré kontaminujú vonkajšie prostredie. Aktivity spojené s častým pobytom vo voľnej prírode a konzumáciou hygienicky neošetrených lesných plodov sú v epidemiológii ochorenia vysoko podozrivé. Epidemiologická anamnéza, ktorá lekára môže naviesť k správnej diagnóze, by preto nemala byť zanedbávaná (1). Vajíčka sa z tráviaceho traktu krvnou cestou dostávajú do pečene, v ktorej dôjde k vytvoreniu primárnej parazitárnej masy. EM je charakteristický svojim infiltratívnym až deštruktívnym rastom pripomínajúcim nádorové ochorenie, a preto je niekedy AE označovaná aj ako malígna forma. Z pečeňového parenchýmu sa môže následne parazitárna afekcia rozšíriť do priľahlých tkanív, eventuálně diseminovať do vzdialených orgánov za vzniku sekundárnej formy AE, ktorá je skôr vzácna. Medzi najčastejší typ sekundárnej alveokokózy patrí pľúcna forma, ktorá sa podľa niektorých údajov vyskytuje od 7–20 % prípadov (13, 14). Nákaza prebieha v absolútnej väčšine prípadov bezpríznakovo, a práve preto je pri AE vysoké riziko vzniku fatálneho poškodenia pečene. Medzi najtypickejšie klinické príznaky, ktoré sú spájané s týmto ochorením, je bolesť brucha alebo rozvoj obštrukčného ikteru pri infiltrácii biliárneho systému (15). Pri diagnostike AE sa využívajú sérologické a zobrazovacie vyšetrenia (USG, CT alebo MR) doplnené o bioptizáciu hepatálneho ložiska s histopatologickým zhodnotením a PCR metodika k určeniu genetickej informácie parazita. Imunodiagnostika je nepriama metóda, pri ktorej dochádza k častému vzniku skrížených reakcií medzi jednotlivými antigénnymi extraktami echinokokov, čo sťažuje diferenciáciu ochorenia (16). Pri tejto nejasnosti môže často dopomôcť zobrazovacie vyšetrenie, ktoré ukáže deštruktívne sa správajúcu masu často s infiltráciou cievneho, resp. lymfatického systému, čo bolo charakteristické aj v našom prípade (viď obr. 1). Bioptizácia ložiska eventuálne PCR vyšetrenie z hepatálneho resekátu sú nadradené vyšetrovacie metodiky, ktoré jednoznačne potvrdia ochorenie, pričom PCR metodiku považujeme za najsenzitívnejšiu a najšpecifickejšiu (17). V liečbe pacientov s AE je so striedavým úspechom používaná kombinácia chirurgickej a konzervatívnej terapie. K ložisku sa pristupuje z chirurgického hľadiska radikálnym spôsobom, ktorý je doplnený o komplementárnu antiparazitárnu terapiu benzoimidazolovými preparátmi albendazolom, ktorý je považovaný za liek prvej voľby (10–15 mg/kg) alebo mebendazolom (40–50 mg/kg). V prípade nášho pacienta bol vzniknutý stav hodnotený ako inoperabilný, čo výrazne minimalizovalo pravdepodobnosť vyliečenia. V takýchto prípadoch sú pacienti odkázaní už len na konzervatívnu terapiu, ktorá je v mnohých prípadoch málo efektívna. Zmyslom takejto liečby je pri chirurgicky neriešiteľných stavoch aspoň stabilizovať ložisko a zabrániť ďalšej progresii jeho rastu. Podľa údajov svetovej odbornej literatúry je pri niektorých okolnostiach liečba benzoimidazolmi doživotná, a práve k nim môžeme zaradiť aj nami vyššie popísaný prípad (3).

**Obr. 1. Difúzny útvar pravého laloka pečene prejavujúci sa evidentným infiltratívnym rastom (axiálna rovina).**

ZÁVER

Záverom by autori chceli upozorniť na neustále narastajúcu incidenciu závažnej helmintozoonózy v populácii strednej Európy. Pri podozrivých léziach v hepatálnom parenchýme je dôležité myslieť aj na menej pravdepodobnú etiológiu, a to parazitárnu. Pri diagnostike a liečbe AE je u pacientov nutný multidisciplinárny prístup špecialistov z rôznych oborov medicíny. V súčasnosti je prvým liekom voľby albendazol pre jeho lepšiu biologickú dostupnosť a efektivitu. Albendazol musí byť podávaný kontinuálne bez prerušenia pri každom prípade AE bez ohľadu na jeho závažnosť. Akceptovaná dĺžka liečby je 2 roky po radikálnom chirurgickom zákroku alebo aj dokonca života pri situáciách, kedy radikálna operácia nie je možná. Na druhej strane dôležitou otázkou naďalej ostáva, kedy liečbu v inoperabilných stavoch ukončiť v prípade, keď echinokoková cysta stratila svoju viabilitu, a ako vôbec stratu viability detekovať.

Zoznam skratiek

AE alveolárna echinokokóza

CE cystická echinokokóza

CT počítačová tomografia

EG Echinococcus granulosus

EM Echinococcus multilocularis

MR magnetická rezonancia

PCR polymerázová reťazová reakcia

USG ultrasonografia

Práca bola podporovaná Agentúrou na podporu výskumu a vývoja na základe Zmluvy č. APVV-15-0114.

Stret záujmov: žiadny.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

MUDr. Róbert Rosoľanka

Klinika infektológie a cestovnej medicíny

Univerzitná nemocnica Martin

Kollarova 2,

036 01 Martin,

e-mail: rosolanka@jfmed.uniba.sk

Zdroje

1. Šimeková K, Szilágyiová M, Antolová D, et al. Contribution to the diagnosis and treatment of life-threatening parasitosis caused by the parasite Echinococcus multilocularis. Vector Borne Zoonotic Dis 2017; 17(4): 225–228.

2. Rosoľanka R, Antolová D, Nováková E, a kol. Závažné život ohrozujúce parazitárne ochorenie komplikované disemináciou do pľúc. Gastroent Hepatol 2016; 70(2): 145–149.

3. Vuitton D, Bresson-Hadni S. Alveolar echinococcosis: evaluation of therapeutic strategies. Expert Opin Orphan Drugs 2014; 2(1): 67–86.

4. Kinčeková J, Dubinský P, Dvorožňáková E, a kol. Diagnostika a výskyt alveolárnej echinokokózy na Slovensku. Čes. Slov. Gastroent. Hepatol. 2005; 59(1): 11–16.

5. Švihrová V, Szilágyiová M, Krkoška D, et al. Analysis of the direct and indirect costs of treatment of imported malaria in the Slovak republic. Rev Soc Bras Med Trop 2009; 42(4): 377–380.

6. Rosoľanka R, Nováková E. Larva migrans cutanea – importovaná kožná nákaza a možnosti jej liečby. Prakt. Lék. 2016; 96(3): 141–143.

7. Szilágyiová M, Michal L, Šimeková K, a kol. Poškodenie pečene pri niektorých infekčných ochoreniach. Klin mikrobiol inf lék 1998; 4(10): 299–301.

8. Šimeková K, Viechová J. Vírusová hepatitída D importovaná do ČR občanom Moldavskej republiky. Klin mikrobiol inf lék 2005; 11(6): 226–228.

9. Roming T, Bilger B, Dinkel A, et al. Echinococcus multilocularis in animal hosts: new data from western Europe. Helmithologia 1999; 36(3): 185–191.

10. Antolová D, Miterpáková M, Škútová M, a kol. Echinococcus multilocularis na Slovensku – aktuálna situácia. INFOVET 2014; 20(6): 245–249.

11. Miterpáková M, Dubinský P, Reiterová K, et al. Climate and environmental factors influencing Echinococcus multilocularis occurrence in the Slovak Republic. Ann Agric Environ Med 2006; 13: 235–242.

12. Miterpáková M, Dubinský P. Fox tapeworm (Echinococcus multilocularis) in Slovakia – summarizing the long-term monitoring. Helminthologia 48(3): 2011; 155–161.

13. Kern P, Bardonett K, Renner E, et al. European echinococcosis registry: human alveolar echinococcosis, Europe, 1982–2000. Emerg Infect Dis 2003; 9(3): 343–349.

14. Bresson-Hadni S, Delabrousse E, Blagosklonov O, et al. Imaging aspects and non-surgical interventional treatment in human alveolar echinococcosis. Parasitol Int 2006; 55(Suppl): 267–272.

15. Eckhert J, Schantz PM, Gasser RB, et al. Geographic distribution and prevalence. In: Eckert J, Gemmell MA, Meslin F-X, Pawlowski ZS. (ed.) WHO/OIE manual on echinococcosis in humans and animals: a public health problem of global concern. Paris, France: World Organisation for Animal Health 2001; 100–142.

16. Carmena D, Benito A, Eraso E. Antigens for the immunodiagnosis of Echinococcus granulosus infection: an update. Acta Trop 2006; 98: 74–86.

17. Kern P. Clinical features and treatment of alveolar echinococcosis. Curr Opin Infect Dis 2010; 23(5): 505–512.