Výskyt symptomů a rizikových faktorů syndromu obstrukční spánkové apnoe u pacientů vyšetřených pro srdeční arytmie pomocí Holterovy monitorace EKG

Stáhnout PDF English info

Occurrence of symptoms and risk factors for obstructive sleep apnea in patients examined for cardiac arrhythmias through Holter ECG monitoring

Aim:
Cardiac arrhythmias are more prevalent in patients with obstructive sleep apnea (OSA).

Very little data is currently available about the incidence of OSA in patients examined for cardiac arrhythmias. The aim of the study was to evaluate the incidence of symptoms and risk factors of OSAin patients examined for cardiac arrhythmias and to perform polysomnography in symptomatic patients.

Methods and results:
177 patients (82 males, 95 females) of average age 59.31 (59.79 for men and 59.31 for women) underwent Holter ECG monitoring for history of cardiac arrhythmias and filled out a simple questionnaire relating to symptoms and risk factors of OSA.After the first 100 patients were evaluated, the following 44 patients (19 male, 25 female) with more than 2 symptoms of OSA were referred for polysomnography.

Conclusion:
High prevalence of symptoms and risk factors of OSA have been confirmed: snoring in 70 patients (39 male) (39.54 %), apneas in 15 patients (9 male) (8.47 %), tiredness in 80 patients (30 male) (45.19 %), microsleep in 70 patients (27 male) (39.54 %). Only 12.99 % physicians asked patients about their sleep problems. Of the 44 patients referred for polysomnography only 14 patients (6 male) (31.81 %) turned up; OSA was confirmed in 3 patients (1 male) (21.4 % of those examined).

Key words:
obstructive sleep apnea, symptoms and risk factors, arrhythmias, Holter ECG monitoring.

Autoři: E. Sovová ^1,3; M. Hobzová ²; Marek Sova ⁴ ; V. Kolek ²; I. Buriánková ¹; P. Zmeškal ¹
Působiště autorů: Fakultní nemocnice Olomouc a Lékařská fakulta Univerzity Palackého v Olomouci ; I. interní klinika Přednosta: doc. MUDr. Miloš Táborský, CSc., MBA ¹; Klinika plicních nemocí a tuberkulózy Přednosta: prof. MUDr. Vítězslav Kolek, DrSc. ²; Klinika tělovýchovného lékařství a kardiovaskulární rehabilitace Přednostka: doc. MUDr. Eliška Sovová, Ph. D., MBA ³; Lékařská fakulta Univerzity Palackého v Olomouci Děkan: prof. MUDr. Zdeněk Kolář, CSc. ⁴
Vyšlo v časopise: Prakt. Lék. 2010; 90(8): 469-471
Kategorie: Z různých oborů

Souhrn

Cíl:
V literatuře je popsán vyšší výskyt srdečních arytmií u pacientů s obstrukční spánkovou apnoí (OSA). Je ale málo údajů o výskytu OSA u pacientů vyšetřovaných pro srdeční arytmie.

Cílem pilotního projektu bylo zjistit výskyt příznaků a rizikových faktorů OSA u pacientů vyšetřovaných pro srdeční arytmie a následně u symptomatických pacientů provést vyšetření polysomnografií ke stanovení OSA.

Soubor a metodika:
177 pacientů (82 mužů) průměrného věku 59,31 let (59,79 muži a 59,31 ženy), kteří byli vyšetřeni Holterovskou monitorací pro anamnézu srdečních arytmií, vyplnilo dotazník na zjištění základních příznaků a rizikových faktorů OSA. Po zhodnocení výskytu příznaků OSA u prvních 100 pacientů bylo následujících 44 pacientů s nejméně dvěma příznaky pro OSA (19 mužů) odesláno k vyšetření ve spánkové laboratoři.

Výsledky:
V pilotním projektu jsme potvrdili vysoký výskyt příznaků OSA u pacientů vyšetřovaných pro anamnézu srdečních arytmií, chrápání udávalo 70 pacientů (39 mužů) (39,54 %), zástavu dechu 15 pacientů (9 mužů) (8,47 %), únavu 80 pacientů (30 mužů) (45,19 %), mikrospánek 70 pacientů (27 mužů) (39,54 %). Pouze 12,99 % lékařů se zeptalo pacienta na poruchy spánku. Ze 44 pacientů odeslaných k vyšetření do spánkové laboratoře se dostavilo pouze 14 pacientů (6 mužů) (31,81 % indikovaných), u 3 pacientů (1 muž) (21,4 % vyšetřených) jsme prokázali OSA.

Závěr:
Prokázali jsme vysoký výskyt symptomů a rizikových faktorů OSA u pacientů vyšetřovaných pro srdeční arytmie. Zároveň jsme prokázali nízký zájem pacientů o vyšetření k vyloučení OSA, způsobený pravděpodobně nízkou znalostí závažnosti tohoto onemocnění. Pouze minimum lékařů se věnuje problematice poruch spánku při odebírání anamnézy.

Klíčová slova:
obstrukční spánková apnoe, symptomy, rizikové faktory, arytmie, Holterova EKG monitorace.

Úvod

Obstrukční spánková apnoe (OSA) je podle používané mezinárodní klasifikace řazená mezi poruchy dýchání vázané na spánek (9). OSA je nejčastější a nejvýznamnější porucha dýchání ve spánku, a to z hlediska morbidity i mortality, a je charakterizována výskytem více než 5 apnoických nebo hypopnoických pauz (trvání nejméně 10 sekund) za hodinu spánku (13).

Jedná se o velmi časté onemocnění, postihující asi 5–15 % dospělé populace (3), které s sebou přináší mnohá rizika, jež mohou značně ovlivnit morbiditu a mortalitu pacientů. Prevalence OSA je vyšší u pacientů s hypertenzí (30–83 %), srdečním selháním (12–53 %), ischemickou chorobou srdeční (ICHS) (30–58 %) a cévní mozkovou příhodou (CMP) (43–91 %) (1).

Typickými příznaky jsou:

chrápání s apnoickými pauzami při spánku,
nadměrná denní spavost, která je důsledkem opakovaných mikroprobuzení
a fragmentace spánku,
mikrospánky a usínání při monotónní činnosti, které vedou k častějším úrazům, a dopravním nehodám.

U pacientů dochází:

k poruše koncentrace,
zhoršení výbavnosti paměti,
snížení intelektuálních schopností a zhoršení pracovního výkonu,
k depresivnímu ladění,
ranním bolestem hlavy a suchosti v ústech,
bývá ranní únava s pocitem nevyspání,
jsou častější poruchy potence,
noční polyurie, a
noční pocení (12, 13).

K rizikovým faktorům patří:

obezita,
mužské pohlaví,
vyšší věk,
abnormality kraniofaciální oblasti (5),
abúzus alkoholu, popř. kávy,
užívání hypnotik a myorelaxancií, a
kouření (6).

U pacientů s OSA se 2–4x více vyskytují srdeční arytmie, jako je fibrilace síní, tachybrady syndrom, atrioventrikulární (AV) blokády a komorové arytmie (7). Noční arytmie v noci se objevují až u 50 % pacientů (10).

OSA je tedy komplexní problém, který může mít značné komplikace a zhoršovat morbiditu a mortalitu pacientů.

Cílem pilotního projektu bylo zjistit výskyt symptomů a rizikových faktorů OSA u pacientů vyšetřovaných Holterovou monitorací EKG pro srdeční arytmie.

Soubor a metodika

Celkem 177 pacientů (81 mužů) průměrného věku 59,31 let (19–89), muži 59,79 let (24–89) a ženy 59,31 let (19–82), kteří byli odesláni k vyšetření Holterovou monitorací pro suspektní arytmie, vyplnili před vyšetřením dotazník na zjištění výskytu symptomů a rizikových faktorů OSA. Po zhodnocení výskytu příznaků u prvních 100 pacientů bylo následujících 44 pacientů (19 mužů) s nejméně 2 příznaky pro OSA odesláno na vyšetření do spánkové laboratoře.

Výsledky

Výskyt rizikových faktorů pro OSA a jejích symptomů uvádí tabulka 1 (str. 472). Téměř polovina mužů a třetina žen udává chrápání a z toho 8 % pacientů udává i zástavy dechu ve spánku. Ranní únavou trpí téměř polovina pacientů. Mikrospánky se vyskytují u 39 % pacientů, překvapivě více u žen (45,26 %).

**Tab. 1. Výskyt symptomů a rizikových faktorů obstrukční spánkové apnoe u souboru pacientů**

Vysoké procento pacientů, mezi kterými převažují ženy (14 %), užívá psychoaktivní léky, stejně jako hypnotika (24, 29 %). Příležitostné pití alkoholu přiznává téměř polovina pacientů, není překvapivé, že z nich více mužů (67,07 %). Ve srovnání s běžnou populací bylo v souboru poměrně málo kuřáků (11,29 %). Kávu pije pouze 13,55 % procent pacientů.

Pouze přibližně každý desátý lékař se zeptá svého pacienta na poruchy spánku.

Čtyřicet čtyři pacienti byli následně odesláno k provedení polysomnografického vyšetření. K vyšetření se ale dostavilo pouze 14 pacientů (6 mužů) (31,81 % indikovaných). U 3 pacientů (21,4 % vyšetřených) jsme prokázali OSA, která splňovala kriteria pro léčbu kontinuálním přetlakovým dýcháním (CPAP).

Diskuse

V dostupné literatuře jsme nenalezli práci, která by se zabývala výskytem rizikových faktorů a symptomů spánkové apnoe u pacientů vyšetřených pro srdeční arytmie pomocí EKG Holterovy monitorace.

Ačkoliv výskyt srdečních arytmií u pacientů s OSA může vést ke značným komplikacím, jak uvádí Hersi ve svém recentním přehledovém článku (5), přesná incidence a prevalence arytmií u OSA není známá vzhledem k malému počtu studií a neadekvátní kontrole možných jiných vlivů. Braga a kolektiv uvádí ve své práci vyšší prevalenci výskytu OSA u pacientů s chronickou fibrilací síní (81,6 %) než u kontrolní skupiny (60 %) (2). Právě u této velmi časté arytmie bychom měli na současný výskyt OSA myslet a symptomatické pacienty odeslat na adekvátní vyšetření.

Jak uvádí někteří autoři, udávaná prevalence OSA je pravděpodobně podhodnocená (14), a zlepšení záchytu pacientů a jejich následná léčba by měly vést ke snížení hlavně kardiovaskulárních komplikací, a tím i mortality (10). Například v multicentrické studii prokázal Garrigue a kolektiv vysoký výskyt OSA u náhodně vybraných pacientů s implantovaným stimulátorem (4).

Holterova monitorace EKG je jednoduché vyšetření, které může být nově experimentálně vybaveno softwarem pro hodnocení transthorakální impedance. Snížení impedance o více než 50 % po dobu 10 s je hodnoceno jako korelát apnoe/hypopnoe (8). Korelace vyšetření s klasickou polysomnografií nebo s ambulantní polygrafií je velmi vysoká (8, 11). Tyto přístroje bude časem možno použít při výběru pacientů pro provedení méně dostupné a cenově dražší polysomnografie.

Mezi nové screeningové vyšetření patří i Apnea Link, kterým je možno provádět vyšetření v domácím prostředí. Tento přístroj zachytí apnoe včetně Cheyne-Stokesova dýchání (nerozezná ale obstrukční a centrální apnoe), proto je jeho použití doporučováno u kardiologických pacientů (6).

Vzhledem k tomu, že prevalence tohoto syndromu je již podobná prevalenci diabetes mellitus (5), je zarážející, že pouze každý desátý lékař se v anamnéze věnuje poruchám spánku. Je pravda, že získat objektivní údaje od pacienta je někdy složité, nicméně lze použít údaje od rodinného příslušníka, který bývá často tím, který pacienta pošle na vyšetření do spánkové laboratoře. Údaj o chrápání, apnoických pauzách, únavě a mikrospáncích, případně obtížně korigovatelné hypertenzi by měl lékaře vést k odeslání na specializované pracoviště.

Překvapil nás nezájem pacientů podstoupit vyšetření ve spánkové laboratoři. Tato skutečnost se dá vysvětlit tím, že tento problém není příliš medializován a „chrápání“ není hodnoceno jako zdraví ohrožující.

Závěr

U skupiny pacientů vyšetřovaných pro srdeční arytmie se ve vysokém procentu vyskytují symptomy a rizikové faktory pro OSA. Vzhledem k tomu, že pouze malé procento lékařů se ve své anamnéze věnuje poruchám spánku, je třeba neustále na tento problém upozorňovat i proto, že jeho výskyt zvyšuje kardiovaskulární mortalitu.

doc. MUDr. Eliška Sovová, Ph.D., MBA
I. interní klinika
a Klinika tělovýchovného lékařství
a kardiovaskulární rehabilitace
Fakultní nemocnice Olomouc
I. P. Pavlova 6
775 23 Olomouc
E-mail: eliska.sovova@fnol.cz

Zdroje

1. Bradley, T.G., Floras, J.S. Obstructive sleep apnea and its cardiovascular consequences. Lancet 2009, 373, p. 82-93.

2. Braga, B., Poyares, D., Cintra, F. et al. Sleep disordered breathing and chronic atrial fibrillation. Sleep. Med. 2009, 10(2), p. 212-216.

3. Devulapally, K., Pongonis, R., Khayat, R. OSA: the new cardiovascular disease: part II: Overwiew of cardiovascular diseases associated with obstructive sleep apnea. Heart Fail. Rev. 2009, 14(3), p. 155-164.

4. Garrigue, S., Pépin, J.L., Defaye, P. et al. High prevalence of sleep apnea syndrome in patients with long term pacing. The European multicenter polysomnographic study. Circulation 2007, 115, p. 1703-1709.

5. Hersi, A.S. Obstructive sleep apnea and cardiac arrhythmias. Ann. Thorac. Med. 2010, 5(1), p. 10-17.

6. Hobzová, M. Obstrukční spánková apnoe. Interní medicína pro praxi 2010, 12(3), s. 148-151.

7. Mehra, R., Benjamin, E.J., Shahar, E. et al. Association of nocturnal arrhythmias with sleep disordered breathing: the Sleep Heart Health Study. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2006, 173(8), p. 910-916.

8. Muller, A., Fietze, I., Voelker, R. et al. Screening for sleep-related breathing disorders by transthoracic impedance recording integrated into Holter ECG systém. J. Sleep. Research 2006, 15(4), p. 455-462.

9. Nevšímalová, S., Šonka, K. Poruchy spánku a bdění. Praha: Galén 2007, 345 s.

10. Somers, V.K., White, D.P., Amin, R. et al. Sleep apnea and cardiovascular disease: An American Heart Association/American College of Cardiology Foundation Scientific Statement from the American Heart Association Council for High Blood Pressure Research Professional Education Commitee, Council on Clinical Cardiology, Stroke Council, and Council on Cardiovascular Nursing In Collaboration With the National Heart, Lung, and Blood Institute National Center on Sleep Disorders Research (National Institute of Health). J. Am. Coll. Cardiol. 2008, 52, p. 686-717.

11. Szyszko, A., Franceschini, C., Gonzales-Zuelgaray, J. Reliability of a Holter based methodology for evaluation of sleep apnoea syndrome. Europace 2009, 11(1), p. 94-99.

12. Šonka, K., Slonková, J. Spánková apnoe dospělého věku. Česk. Slov. Neurol. N. 2008, 71/104(6), s. 643-656.

13. Šonka, K. Poruchy dýchání vázané na spánek u dospělých. Prakt. Lék. 2007, 87(6), s. 319-327.

14. Young, T., Peppard, P.E., Gottlieb, D.J. Epidemiology of obstructive sleep apnoea: a population health perspective. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002, 165, p. 1217-1239.