Socioekonomická pozice v různých obdobích obdobích života a depresivní symptomy u mužů a žen v České republice

Souhrn

Úvod:
Výzkum vlivu sociálních nerovností na depresi se soustředí na západní populace a v jiných částech světa je vzácný. V tomto článku se zaměřujeme na zkoumání síly vlivu sociálních nerovností na depresi v České republice, na relativní důležitost sociální pozice v různých etapách života a na rozdíly ve vlivu sociálních faktorů na depresi u mužů a žen.

Metody:
V průřezové studii (1. fáze studie HAPIEE) bylo vyšetřeno 3 835 mužů a 4 398 žen z České republiky. Depresivní symptomy (skóre 16 a více u škály CESD) byly zkoumány v souvislosti se socioekonomickými charakteristikami ve třech fázích životního cyklu: vybavením domácnosti v dětství, stupněm vzdělání a nynějším socioekonomickým stavem (současnými finančními problémy a vybavením domácnosti).

Výsledky:
Byly nalezeny výrazné sociální rozdíly v depresi u mužů i žen. Deprese byla ovlivněna zejména nynějším stavem, ale i situací v dětství. Vliv vzdělání byl slabší. Poměr šancí (OR) pro osoby v nevýhodné socioekonomické pozici v současnosti byl 2,17 (95% interval spolehlivosti 1,80–2,63) mezi muži a 1,92 (1,67–2,22) mezi ženami v porovnání s osobami neznevýhodněnými, a pro osoby v nevýhodné socioekonomické pozici v dětství 1,36 (1,06–1,74) a 1,73 (1,43–2,10). Výskyt deprese byl vyšší mezi ženami (poměr šancí 1,95 [1,74–2.18] v porovnání s muži). Tento rozdíl nebyl vysvětlen sociálními nerovnostmi.

Limitace:
Jelikož byla data sbírána v průřezové studii u osob středního věku, údaje o sociálním postavení a vybavení domácnosti v dětství mohou být zatíženy nepřesností.

Závěry:
Nynější sociální podmínky mají nejsilnější vliv na zvýšený výskyt depresivních symptomů v této populaci, ale nacházíme i přetrvávající efekt socioekonomického postavení v dětství.

Klíčová slova:
sociální nerovnosti, deprese, sociální faktory, socioekonomické charakteristiky, fáze životního cyklu, socioekonomické postavení dětí.

Úvod

Deprese je jednou z nejzávažnějších příčin pracovní neschopnosti na celém světě (25). Přestože existuje poměrně dobrá evidence vlivu exogenních faktorů a stresu přispívajících k etiologii deprese (10), vztah deprese a sociálního postavení se jeví méně jasný než u jiných psychiatrických poruch. Nedávno publikovaná metaanalýza potvrzuje, že deprese je častější ve více deprivovaných sociálních skupinách (20), ale původ a příčiny sociálních nerovností u deprese zostávají nejasné.

Většina z existujících studií o sociální pozici a depresi užívá populací ze Severní Ameriky nebo ze západní Evropy. Vezmeme-li do úvahy velké sociální rozdíly, zvyšující se strádání a zvyšující se mortalita ve východní Evropě (23), role deprese jako mediátoru mezi sociálními faktory a fyzickou nemocností (9) je zřejmě významná. Výzkum vztahu mezi sociálními proměnnými a depresí ve společnostech, které byly budovány na značně odlišném principu v porovnání se zá-padními společnostmi, nám může pomoci ve všeobecném porozumění vlivu sociálních faktorů na depresi.

Výzkum, zaměřující se na epidemiologii a etiologii deprese, již dávno zaregistroval důležitost faktorů objevujících se v celém průběhu života. Například Brown a Harris popsali efekty negativních emocionálních zkušeností z období dětství na mentální zdraví v dospělosti (6). Nicméně důležitost sociální pozice v různých obdobích životního cyklu na depresi v dospělosti byla zkoumána velmi málo. Je velmi pravděpodobné, že sociální výhody v prvních fázích života a vysoké vzdělání ochraňují proti negativní situaci v dospělosti, která by vedla k depresi. Existující práce v západních populacích ukazují přetrvávající efekt strádání v dětství a nízkého vzdělání na depresi v dospělosti bez závislosti na okolnostech vyskytujících se v dospělosti (11, 13, 21, 32), ale vliv negativních sociálních okolností během života na zdraví se může ve východní Evropě lišit.

Bylo zjištěno, že deprese se vyskytuje u žen mnohem častěji než u mužů ve všech zemích, ve kterých proběhly studie (16, 38). Důvody pro tento rozdíl nejsou plně pochopeny s přihlédnutím k diskusi o relativní důležitosti sociálních a biologických faktorů (2, 5, 16). Výzkum ve Spojených státech amerických naznačil, že ženy více profitují ze vzdělání než muži a že se rozdíly mezi muži a ženami vyrovnávají v sociálně zvýhodněných skupinách obyvatelstva (11, 35). Tento vztah je třeba více studovat i v jiných populacích s odlišnou sociální strukturou.

V této analýze jsme použili velkou populační studii z České republiky k zodpovězení následujících tří vzájemně souvisejících otázek:

• zaprvé, zda sociální nerovnosti v depresi existují ve východní Evropě,
• zadruhé, zda je důležitá sociální pozice v jednotlivých fázích života, a 
• zatřetí, zda se vliv sociální pozice na depresi liší mezi muži a ženami.

Metody

Studovaná populace a účastníci studie

Studie HAPIEE (Health, Alcohol and Psychosocial Factors In Eastern Europe – Zdraví, alkohol a psychosociální factory ve východní Evropě) sestává ze tří kohort:

1. ruské (Novosibirsk),
2. polské (Krakov), a 
3. české ( Havířov, Karviná, Hradec Králové, Jihlava, Kroměříž, Liberec a Ústí nad Labem).

Všechny detaily o metodologii studie byly publikovány jinde (30).

Tento článek se koncentruje na českou část studie. V každém českém městě byl osloven náhodný výběr obyvatel ve věku 45–69 let stratifikovaný podle věku a pohlaví. Z celkového množství oslovených jednotlivců jich 8 856 vyplnilo dotazník (celková respondence 55 %). Pozdější studium osob, které dotazník nevyplnily, ukázal, že poměrně značná část non-respondentů se odstěhovala nebo zemřela ještě před začátkem studie, takže opravdová respondence je přibližně o 5–10 % vyšší. Studie obdržela etický souhlas od výzkumné etické komise UCL/UCLH a od etických komisí v České republice. Všechny zúčastněné osoby podepsaly informovaný souhlas.

Měření

Depresivní symptomy byly hodnoceny použitím depresní škály Centra pro Epidemiologické studie (CESD) (33). Tento nástroj zahrnuje 20 otázek týkajících se toho, jak často v průběhu posledního týdne dotazovaná osoba pociťovala určité psychické a fyzické symptomy. Odpovědi (každá kódována hodnotami 0, 1, 2, 3) byly sečteny do výsledného skóre a subjekty s výsledným skóre 16 a více byly klasifikovány jako osoby mající depresivní symptomy, dále krátce zvané deprese (dříve publikované studie ukázaly, že toto skóre předpovídá významné depresivní poruchy v různých populacích (3, 22, 34).

Nevýhodné sociální postavení v dětství bylo hodnoceno podle vybavení domácnosti ve věku 10 let dotazované osoby (účastníci studie byly dotázáni, zda domácnosti, ve kterých žili ve věku 10 let, měly vodovod se studenou vodou, vodovod s teplou vodou, rádio, lednici, kuchyň a splachovací záchod). Podle výsledného skóre byli účastníci studie rozděleni do tří přibližně stejně velkých skupin. Výška v dospělosti byla použita jako marker výživy v dětství.

Účastníkovo vzdělání bylo klasifikováno na čtyřstupňové škále (základní a nižší, vyučení, střední, univerzitní) a analyzo-váno jako kategorická proměnná, tak i jako lineární proměnná. Vzdělání bylo také použito jako dichotomická proměnná (základní vzdělání a vyučení versus středoškolské a vysokoškolské vzdělání).

Nevýhodné sociální postavení v dospě-losti bylo zjišťováno ve dvou úrovních. V první byli účastníci dotazováni ve třech otázkách, zda se někdy stalo, že neměli dostatek finančních prostředků na koupi jídla, na koupi oblečení a/nebo jestli někdy měli problém zaplatit domácí účty. Každá otázka měla 5 možností odpovědí:

• stále,
• často,
• někdy,
• zřídka, a 
• nikdy.

Účastníci, kteří odpověděli „často” nebo „stále” na kteroukoliv z otázek, byli klasifikováni jako mající finanční problémy.

Ve druhé úrovni byly účastníci dotázáni na současné vybavení domácnosti (mikrovlnná trouba, pračka, myčka nádobí, barevná televize, mraznička, auto, chalupa, satelitní televize, video, videokamera, mobilní telefon, telefon).

Počet vlastněných věcí byl sečten do celkového skóre a osoby byly rozdělěny do tří přibližně stejně velkých skupin. Účastník byl výsledně charakterizován jako osoba v nevýhodném sociálním postavení v dospělosti, pokud byl buď ve spodní třetině škály vybavení domácnosti, nebo udal finanční problémy; a kumulativní skóre (rozmezí 0–2) bylo vytvořeno na zakladě toho, kolik charakteristik současných sociálních nevýhod bylo udáno.

Pro každé období života tak byl vytvořen jeden socioekonomický indikátor (dětství, vzdělání jako indikátor dospívání, dospělost) a tyto tři indikátory byly poté použity pro popsání socioekonomické životní křivky.

V analýzách značí velká písmena nevýhodné sociální postavení v určité fázi života, a tak například DĚ-VZ-DO indikuje nevýhodné sociální postavení ve všech třech obdobích života. Podobná metodologie vytvářející trajektorii expozice byla použita již dříve (12, 26, 27).

Statistická analýza

Dvoucestné tabulky a logistické modely byly použity pro porovnání mezi pohlavími a sociálními skupinami. Modely logistické regrese byly adjustovány věkem rozděleným do pětiletých věkových skupin a užitým jako kategorická proměnná. Následně byla v logistickém modelu testována i statistická interakce mezi socioekonomickými proměnnými a pohlavím. Všechny analýzy byly provedeny v programu Stata 8.2 (StataCorp LP, Texas, USA).

Výsledky

Prevalence deprese byla vyšší u žen než u mužů (tabulka 1). Prevalence deprese u mužů byla 14,1 % s mediánem CESD-skóre o hodnotě 8. U žen byla prevalence deprese 24,1 % s mediánem CESD-skóre o hodnotě 10. Poměr šancí deprese u žen v porovnání s muži byl 1,95 (95 %, interval spolehlivosti 1,74–2,18). Asociace deprese s věkem byla slabá (neuvedeno v tabulce). Riziko depresivních symptomů bylo nejnižší u ženatých a vdaných osob.

Rozvedení muži měli nejvyšší riziko deprese ve srovnání s ženatými – poměr šancí 1,78 (95 %, interval spolehlivosti 1,36–2,34).

Mezi ženami vdovy měly nejvyšší riziko deprese v porovnávání s vdanými – poměr šancí 1,96 (1,61–2,14). Statistická interakce mezi pohlavím a rodinným stavem signifikantní nebyla (výsledky neuvedeny v tabulce).

Nevýhodné sociální postavení v dětství

Muži a ženy s menším vybavením domácnosti v dětství měli větší pravděpodobnost udávat depresivní symptomy (tabulka 1). Asociace byla silnější u žen (statistická interakce mezi pohlavím a vybavením domácnosti v dětství p=0,04).

Vlastní vzdělání

Gradient vztahu vzdělanosti a deprese byl významný u obou pohlaví. Rozdíl mezi pohlavími ve vztahu mezi depresí a vzděláním byl statisticky nevýznamný.

Sociální znevýhodnění v dospělosti

U žen byla větší pravděpodobnost, že zmíní finanční potíže (41 % žen v porovnání s 31 % mužů) a nedostatky ve vybavení domácnosti (31 % žen v porovnání s 21 % mužů). Obě míry znevýhodnění (finanční problémy a vybavení domácnosti) byly silně asociovány s depresí u mužů i u žen. Souhrnná míra jakékoliv ekonomické nevýhody v dospělosti byla asociována s přibližně dvojnásobným vzrůstem rizika depresivních symptomů. Poměr šancí pro osoby s oběmi znevýhodněními v porovnání s osobami bez jakéhokoliv znevýhodnění adjustovaný pro věk byl 5,47 (3,90–7.70) pro muže a 3,33 (2,62–4,26) pro ženy. Nebyly nalezeny rozdíly mezi muži a ženami při odhadu efektu jednotlivých měr znevýhodnění v dospělosti na depresi, ale byla nalezena určitá evidence ukazující, že muži byli více poznamenáni současnou přítomností obou charakteristik znevýhodnění v dospělosti (statistická interakce s pohlavím p=0,08).

Porovnání dětství, vzdělání a dospělosti

Tabulka 2 ukazuje vždy efekt jedné z charakteristik měřených v jednotlivých obdobích života. Sociální znevýhodnění v dospělosti bylo silně asociováno s depresí u obou pohlaví a efekt tohoto znevýhodnění byl jen mírně redukován po adjustování pro sociální znevýhodnění v jiných obdobích života a pro rodinný stav. Další adjustace pro konzumaci alkoholu (včetně jednorázového pití) redukovala efekt znevýhodnění v dospělosti také pouze minimálně (není prezentováno v tabulkách).

Statisticky signifikantní zůstal efekt sociálního znevýhodnění v dětství na depresi v dospělosti jak u mužů, tak u žen i po adjustování pro další sociální proměnné. Efekt byl slabší u mužů, ale mezi pohlavími se signifikantně nelišil ve finálním plně adjustovaném modelu.

Vzdělání nebylo statisticky asociováno s depresí u mužů a bylo pouze slabě asociováno s depresí u žen v adjustovaném modelu.

Sociální trajektorie během života

V tabulce 3 můžeme sledovat změny v sociálním znevýhodnění v průběhu života a efekt této trajektorie na depresi v dospělosti. Například pouze 16 % českých mužů, kteří udali buď znevýhodnění v dětství, nebo nízké vzdělání, udalo znevýhodnění v dospělosti. Pro porovnání – až 42 % mužů, kteří udali obojí znevýhodnění v dětství i ve vzdělání, udává také znevýhodnění v dospělosti. Přítomnost znevýhodnění v dospělosti je nejdůležitějším předpovědním faktorem pro depresivní symptomy u mužů; efekt vzdělání a znevýhodnění v dětství je slabší.

U žen můžeme pozorovat větší evidence akumulace znevýhodnění během života, kdy nejvíce strádající skupina (DĚ-VZ-DO) má poměr šancí na vznik depresivních symptomů 3,00 ve srovnání se skupinou reportující nulové znevýhodnění v průběhu života (dě-vz-do). Skupina znevýhodněná pouze v dospělosti má poměr šancí 1,93.

Ženy udávaly častěji depresi než muži v každém bodu životní trajektorie, ale rozdíly mezi muži a ženami v udávání depresivních symptomů se statisticky významně nelišily u jednotlivých sociálních trajektorií.

Diskuse

Pokud je nám známo, je toto první studie, která se zabývá vlivem sociální pozice v rozdílných bodech životního cyklu na depresivní symptomy v dospělosti ve východní Evropě. V této velké populační studii jsme našli silné sociální nerovnosti v depresi mezi muži a ženami v České republice s tím, že v nejvíce sociálně znevýhodněné skupině je výskyt depresivních symptomů dvakrát vyšší. Znevýhodnění v dětství má přetrvávající efekt na depresi v dospělosti, avšak trvalý statisticky signifikantní protektivní efekt vzdělání nebyl nalezen ani v jednom pohlaví, přestože se zdá, že ženy profitují ze vzdělání více než muži. Sociální proměnné nevysvětlily rozdíly ve výskytu symptomů deprese mezi muži a ženami.

Limitace studie

Je třeba zmínit několik limitací této studie.

Zaprvé, přestože CESD je jedním z nejvíce mezinárodně uznávaných a rozšířených nástrojů (8), není měřítkem klinické deprese. Účastníci studie, kteří dosáhli skóre 16 a více zahrnují i osoby, které udávaji méně důležité stavy úzkosti a smutku. Škála může také odhalovat některé trvalé aspekty osobnosti, jako například vysoce negativní emoce (36). Nicméně Lorant udává, že sociální gradient je vyšší při měření klinické deprese než při měření depresivních symptomů (20), čímž lze podpořit naši domněnku, že nepřeceňujeme vliv sociálních nerovností v naší studii. Zvýšená prevalence depresivních symptomů je také důležitým problémem veřejného zdravotnictví, neboť se ukazuje, že deprese a depresivní symptomy jsou spojeny se zvýšeným rizikem kardiovaskulárních onemocnění (7, 31).

Zadruhé, porovnání mezi zeměmi mohou být ovlivněna různými překlady a interpretací škály CESD. Škála CESD je úspěšně používána v mnoha zemích, včetně České republiky (29). Verze používaná v této studii nebyla formálně validizována v České republice a je možné, že se tento nástroj může chovat jinak v západních populacích. Avšak vzhledem k dobré interní konzistenci instrumentu se to zdá nepravděpodobné.

Zatřetí, průřezová data nejsou ideální pro zkoumání efektů různých fází života. Zpětné vzpomínky z počátečních období života mohou být neúplné a nepřesné a mohou vést k oslabení asociace, nebo mohou být ovlivněny momentálním duševním stavem (a tím naopak vést k nadhodnocení asociace s depresí). Nicméně jiné práce, používající metodu životní trajktorie, demonstrovaly přesné vybavování si vzpomínek na podobné materiální podmínky v dětství i po padesáti letech (4). Podobně je možné, že depresivní účastníci studie mohli reportovat momentální situaci více nepříznivě.

Takto zkreslené popsání reálných údajů může přispět k asociaci mezi finančními těžkostmi a depresí, ale jiné sociální proměnné, jako vybavení domácnosti v období dětství, vzdělání a vybavení domácnosti v současnosti jsou spíše popisem skutečných faktů než subjektivním odhadem a mají proto menší sklon k vytvoření zkreslených asociací. Toto vše může vést k mírně zvýšenému odhadu asociace mezi depresí a momentálními podmínkami.

A na závěr, data z průřezové studie mají omezenou kapacitu ke zjištění zpětné příčinné souvislosti, tzn. jakou část ze zjištěné asociace mezi sociálními nevýhodami a depresí tvoří deprese ovlivňující sociální fungování, a tedy snižující sociální a ekonomické postavení. Klinická deprese je periodicky se opakující nemoc, která může ovlivňovat životní podmínky a šance. Lorant (20) uvádí, že sociální rozdíly byly největší u přetrvávajících depresí. My nemáme k dispozici longitudinální data, abychom mohli sledovat přetrvávající deprese, a je pravděpodobné, že ti, kteří udávají sociální znevýhodnění v dospělosti, trpí depresí celý život a jsou proto méně schopní vyrovnávat se s momentálními změnami a problémy. Není pravděpodobné, že by podmínky z dětství byly ovlivňovány účastníkovým duševním zdravím, třebaže genetické faktory mohou mít v asociaci určitý vliv.

Design studie vyžaduje pozornost v momentu, kdy bychom chtěli přejít z popisu asociací zjištěných v této studii k dedukcím o příčinné souvislosti vyplívajících ze zde uvedených výsledků.

Porovnání s ostatními zeměmi

Prevalence depresivních symptomů (14 % u mužů a 24 % u žen) odpovídá rozpětí hodnot nalezených i v jiných zemích, např.:

• ve Španělsku (12 % u mužů a 39 % u žen) (39),
• v Jižní Koreji (35 % u mužů a 42 % u žen) (15), a 
• ve Velké Británii (39 %) (37).

Celkově se zdá, že prevalence depresivních symptomů není systematicky propojena se společenskými změnami, které proběhly v České republice v posledních desetiletích.

Ve studii byla jasná evidence ukazující propojení sociálních podmínek v průběhu celého životního cyklu. Tento fenomén je známý ze západních zemí (17, 18), ale byl jen sporadicky popsán ve východní Evropě (27). My jsme našli významný efekt sociálního znevýhodnění v období dětství v České republice u obou pohlaví. Vzdělání bylo vzato v úvahu jako míra sociálního postavení v období ranné dospělosti. Efekt vzdělání na depresi byl mírný; nalezený neadjustovaný efekt se objevuje zřejmě hlavně díky vztahu vzdělání a podmínek v dospělosti spíše než jako nezávislý protektivní efekt.

Předchozí práce o sociálním postavení v průběhu života a depresi v dospělosti pocházející z USA nebo západní Evropy přinášejí určitou evidenci o trvalém nezávislém efektu podmínek v dětství na depresi v dospělosti (11, 13, 21, 32), a předev-ším vzdělání je spojováno s depresí v západních zemích (11, 20, 24, 35). Například Gilman popsal v USA 70% vzestup rizika závažných depresí u účastníků studie, jejichž otec byl v manuálním zaměstnání v době účastníkova dětství a 70% vzestup rizika u účastníků studie s nejnižším vzděláváním (11). Toto jsou větší zvýšení rizika, než která byla zjištěna v naší studii (20–50 %).

Slabší efekt proměnných z ranných období života, který jsme popsali v naší studii, může odpovídat tomu, že v naší studii je zastoupena starší generace (11), ale jiným vysvětlením může být i to, že jsme používali odlišné výstupy, než jaké byly použity ve studiích v západní Evropě (symptomy deprese a nikoliv depresivní onemocnění).

Přetrvávající efekt vzdělání je slabší v západních zemích v těch studiích, které používaly obecnější výstupy, jako běžná mentální onemocnění (včetně deprese a úzkosti) (14, 19). Data z rozvojových zemí jsou vzácná, ale jedna studie z Brazílie ukazuje, že vzdělání bylo asociováno s obvyklými mentálními onemocněními silněji než finanční příjem, což naznačuje silnější efekt ranných fází života, který jsme my nenašli. (1) Také je možné, že podmínky v dětství byly špatné pro tak velké množství lidí, že tato proměnná zcela ztratila svou předpovědní hodnotu. Nicméně nejpravděpodobnějším vysvětlením je, že obtížnost momentální situace a současných podmínek minimalizuje jakýkoliv trvalý efekt podmínek z dětství na mentální zdraví. Tato domněnka je podporována zjištěními, že v Polsku a Rusku (v zemích, kde současné sociální podmínky jsou těžší) podmínky v dětství působí slaběji než v České republice (28).

Rozdíly mezi muži a ženami

Vyšší výskyt depresivních symptomů mezi ženami odpovídá předchozím studiím. V různých zemích je poměr výskytu unipolární deprese u žen a mužů v rozmezí 1,5 až 3,0. Důvody vyššího výskytu deprese u žen nejsou jasné, ale jedním z navržených vysvětlení je, že společenská úloha hraje významnější roli, než genetické či hormonální efekty (16). Bebbington však ve své analýze nemohl vysvětlit pokles zvýšeného výskytu deprese u žen po menopauze pomocí změn sociálních charakteristik a použil k vysvětlení biologické důvody (2).

Lorantova metaanalýza (20) ukazuje, že sociální nerovnost ve výskytu deprese je výraznější u žen, ale neukazuje, zda toto platí jak u příjmu, tak i u vzdělání. Jiné studie uvádějí, že vlivy sociálních podmínek v dětství nebo vzdělání na depresi v dospělosti mohou být větší u žen (11, 35) a že diference ve výskytu deprese u žen a mužů byla menší ve zvýhodněných společenských skupinách (35).

Naše studie nepotvrzuje, že efekt sociálně nevýhodného postaveni v jakémkoliv bodu života je silnější u žen než u mužů.

Závěry

Naše výsledky ukazují, že proměnné, ovlivňující depresi v České republice, jsou všeobecně podobné těm, které byly nalezeny v sociálně stabilnějších bohatých zemích v západním světě. Zjistili jsme, že momentální sociální podmínky mají nejdůležitější roli na zvýšení depresivních symptomů, ale podmínky v dětství jsou také důležité.

Poděkování

Na studii spolupracovaly následující hygienické stanice a zdravotní ústavy: KHS Moravskoslezského kraje, Ostrava, pobočka Karviná a Havířov; ZÚ kraje Vysočina, Jihlava; ZÚ Ústeckého kraje, Ústi nad Labem; ZÚ Libereckého kraje, Liberec; ZÚ Zlínského kraje, Zlín, pobočka Kroměříž; ZÚ Královehradeckého kraje, Hradec Králové.

Autoři děkují všem pracovníkům zmíněných hygienických stanic a zdravotních ústavů, kteří se na studii podíleli.

Studie byla financována granty nadace Wellcome Trust (Velká Británie) a National Institute of Aging (USA). Při realizaci studie bylo využito zkušeností z dotazníkové akce prováděné v rámci Systému monitorování zdravotního stavu obyvatelstva ve vztahu k životnímu prostředí.

Dr. Hynek Pikhart

Department of Epidemiology and Public Health

University College London

1-19 Torrington Place, London

WC1E 6BT, UK

E-mail: h.pikhart@ucl.ac.uk