Závislost na tabáku: prevence, diagnostika a léčba v ordinaci praktického lékaře

Souhrn

Závislost na tabáku je nejvýznamnější preventabilní příčinou morbidity a mortality. V ČR by si kolem 70 % kuřáků (1,75 milionu) přálo přestat, kolem 40 % (1 milion) to každý rok zkouší. Protože však naprostá většina z nich přestává bez jakékoli pomoci lékaře nebo bez léků, je úspěšnost maximálně kolem 3 %. Přitom účinná léčba existuje – při intenzivní intervenci s farmakoterapií může abstinence dosáhnout i více než 30 %. Tato léčba by měla být kuřákům nabízena všemi lékaři, včetně, či zejména, praktických, a sice v intenzitě podle jejich časových možností, minimálně ve formě krátké intervence. Speciální doporučení léčby závislosti na tabáku pro praktické lékaře jsou k dispozici jak česká, tak mezinárodní.

Klíčová slova:
léčba závislosti na tabáku, praktický lékař.

Tabák a zdraví

Zdravotní problémy většiny pacientů, kteří navštěvují ordinaci praktického lékaře, a přichází tam proto, že kouří, jsou z velké části ovlivněny jejich současným nebo minulým kuřáctvím. Podíl těchto pacientů se bude dále zvyšovat – už dnes je tabák v ČR příčinou téměř každého pátého úmrtí – na následky kouření u nás umírá kolem 18 000 osob ročně, a sice v průměru o 15 let dříve, než kdyby nekouřili. Jsou to především nádorová onemocnění (cca 8 000 úmrtí ročně), kardiovaskulární onemocnění (cca 7 000) a chronická plicní onemocnění (cca 2 000). Zbylý tisíc úmrtí připadá na „ostatní“ – nemoci všech částí těla v rámci všech lékařských oborů. Celosvětově je kouření příčinou 5 milionů úmrtí ročně, v tomto století to bude více než jedna miliarda (12).

Prevence

Lékař ani zdravotnický personál by především sami neměli kouřit a také ordinace i veškeré přilehlé prostory by měly být zcela nekuřácké. Lékař je vzorem jak pro své pacienty, tak pro své sociální okolí, to platí i o sestře či dalším zdravotnickém personálu.

Pokud jde o pacienty, důsledným dotazováním na kuřáctví a pochválením nekuřáků může dát lékař najevo význam, který kouření přikládá. Prevence je důležitá hlavně kvůli dětem v rodinách jeho pacientů – měl by jim dát najevo také významnost vlivu rodiny. Co může poradit rodičům (13):

• Dát dětem nekuřácký příklad. Jestliže jsou rodiče kuřáci a nedokáží (nechtějí) přestat, neměli by alespoň kouřit v bytě či v autě – kouř z chodby, koupelny nebo kuchyně se rozšíří všude po bytě, tedy i do dětského pokoje.
• Vytvořit doma příjemné prostředí (častěji kouří děti, které nejsou doma spokojené)
• Diskutovat s dítětem důsledky kouření, ale vhodně a citlivě, abychom nevyvolali opačnou reakci – spíše jen mimochodem při různých příležitostech zmiňovat např. falešnou představu o kouření, kterou se snaží vzbuzovat tabáková reklama (úspěšnost, přitažlivost, dokonce svoboda!), naznačovat problémy, které může také způsobovat kouření, impotenci, vrásky, zápach z úst. Nedělat však přednášky, nementorovat.
• Povzbuzovat sebevědomí (začínají kouřit spíše ti, kdo si moc nevěří).
• Zaplnit volný čas dětí různými aktivitami, zajímat se o jejich kamarády.

Obecně by lékař měl:

• podporovat komplexní přísnou legislativu na kontrolu tabáku (zákaz kouření ve veřejných prostorách, prodej nad 18 let, jen ve specializovaných prodejnách, zákaz automatů, balení s minimálně 20 kusy cigaret, zvýšení daní z tabákových výrobků, 0,5–1% z těchto daní na kontrolu tabáku a léčbu závislosti na tabáku, naprostý zákaz reklamy na tabákové výrobky včetně sponzorování a používá-ní loga či názvu pro jiný než tabákový výrobek, výrazné zdravotní varování cca na polovině velkých ploch krabičky cigaret, uvádění realistických (ne pouze „kouřícím strojem“ naměřených) hodnot nejen dehtů a nikotinu, ale i dalších látek, např. formaldehydu nebo kyanovodíku jako v Kanadě,
• být sám nekuřáckým vzorem svým pacientům i sociálnímu okolí,
• jako veřejný činitel s respektovaným názorem (kdo jiný než lékař může lépe vědět, co znamená kouření pro lidské zdraví) při každé příležitosti upozorňovat na vysoké nebezpečí, které tabák představuje,
• každému kuřákovi důrazně doporučit přestat kouřit,
• každému kuřákovi, který chce přestat, poskytnout léčbu

Diagnostika

Závislost na tabáku, diagnóza F-17 dle 10-MNK (19) má složku psychosociální a fyzickou (drogovou). Psychosociální závislost začíná – znamená potřebu v určité situaci nebo v určité společnosti mít v ruce cigaretu, nabízeti ji, manipulovat s ní, pozorovat krásně se vinoucí kouř atd. Tyto situace jsou pro každého jiné, typicky se však opakují při kávě, po jídle a pod. Psychosociálně závislý je každý kuřák.

Fyzická (drogová) závislost vzniká po určité době kouření. Tato doba je individuální a je dána stavbou receptorů v mozku. Diagnostika je jednoduchá: stačí položit dvě klíčové otázky:

• Kolik cigaret denně kouříte? (15 a více obvykle znamená závislost na nikotinu).
• Jak brzy po probuzení si zapalujete první cigaretu? (ti, kdo si musí zapálit do hodiny po probuzení, jsou pravděpodobně závislí na nikotinu).

Podrobněji je možné určit tuto závislost Fagerströmovým testem (7) – je možné jej nechat vyplnit pacientovi a pak jen vložit do chorobopisu.

Abstinenční příznaky z nedostatku nikotinu se objevují řádově po hodinách abstinence (1) – poločas nikotinu je cca 2 hodiny. Patří mezi ně zejména silné nutkání kouřit („craving“), nervozita, nesoustředěnost, změny nálady až deprese, nervozita/podrážděnost, poruchy spánku, nesoustředěnost, neschopnost odpočívat, zvýšená chuť k jídlu. Také zácpa se může objevit vzhledem ke vlivu nikotinu na zažívací trakt – ten může být jednou z příčin eventuálního zvyšování hmotnosti (které však při adekvátní léčbě není nutné).

Motivace

Pokud pacient nechce přestat kouřit, nemá smysl léčba. Můžeme jej jedině motivovat. Pokud jde o zdraví, téměř jistě najdeme souvislost kouření s jeho nemocí, obtížemi nebo rizikem (5). Kouření způsobuje kataraktu, snížení imunity, zhoršené hojení ran (doporučení přestat je důležité, pokud např. praktický lékař posílá pacienta na plánovanou operaci!), diabetes mellitus, endokrinní poruchy, osteoporózu, degeneraci makuly, vředovou nemoc zažívacího traktu… a mnoho dalších. Může to být i pasivní kouření – v zakouřených domácnostech mají děti častěji záněty dýchacích cest, otitidy, komplikace po zavedení tympanostomické kanyly, astma…

Zdraví však nemusí být jedinou motivací. Stejně tak to mohou být peníze nebo společenský důvod („dcera mi nechce půjčovat vnučku“, „není pro mne únosné mít zakouřenou pracovnu“).

Léčba

Jen těm, kdo si skutečně přejí přestat kouřit, může lékař pomoci – současná doporučení léčby viz literatura 4, 5, 14, 15 17, 18.

Psychosociální závislost:

zeptáme se na nejčastější kuřácké situace a snažíme se kuřáka přimět k tomu, aby si pro tyto situace našel náhradní činnost (jak je bude řešit bez cigarety). Bude-li předem vědět, co místo cigarety vezme do ruky nebo udělá, snáze tuto svou „těžkou chvilku“ překoná. Příkladem může být káva, které se lze vyhnout, či naopak cigareta po jídle – jídlu se vyhnout nelze.

Tato řešení nemůžeme nikomu nadiktovat; lidé i jejich životní situace jsou různé, ale měli bychom je pohnout k tomu, aby si předem svá náhradní řešení připravili. Může jim také pomoci, když si uvědomí, že v tomto případě se jedná o závislost na cigaretě jako na předmětu, bez ohledu na její složení. To je podstata léčby psychosociální závislosti.

V případě závislosti na nikotinu je vhodné stanovit si den D, navíc (k psychobehaviorální intervenci) pak doporučit i farmakologickou léčbu. K dispozici jsou tři druhy léků:

1. náhradní terapie nikotinem,
2. bupropion,
3. vareniklin.

Náhradní terapie nikotinem (NTN) dodá drogu z jiného zdroje než z cigarety a kuřák se může snáze naučit žít bez cigaret, když si zafixuje nekuřácké chování, snižuje se postupně i dávka nikotinu. K dispozici je ve formě náplasti, pastilky, inhalátoru, žvýkačky nebo mikrotablety. NTN zdvojnásobuje úspěšnost ve srovnání s placebem, účinnost jednotlivých forem se neliší, je tedy možná volba pacienta. Náplast uvolňuje nikotin kontinuálně, ale pomaleji než ostatní formy, které umožňují vnímat „peaky“ a moderovat dávkování podle okamžité potřeby. Proto se u silných kuřáků doporučuje kombinace náplastí s některou z ostatních forem. Léčba by měla trvat v plné dávce minimálně 8, raději 12 i více týdnů (kratší léčba než 8 týdnů ztrácí účinnost).

Nikotin není zcela neškodný, ale jeho negativní účinky jsou zlomkem toxicity tabákového kouře, který obsahuje několik tisíc chemikálií, z toho kolem stovky karcinogenů. Z jedné cigarety se vstřebá kolem 1–3 mg nikotinu (bez ohledu na to, co je napsáno na krabičce). Kuřák např. 30–40 cigaret denně z nich může do svého mozku dostat až kolem 100 mg nikotinu. Také toto je třeba brát v úvahu při stanovení dávky NTN.

Nesmyslnost obav z NTN reflektují i rozšířené indikace této léčby.Vycházejí především z faktu, že čistý nikotin (NTN) znamená vždy nesrovnatelně menší riziko než kouření. Základními body nových indikací pro kuřáky závislé na nikotinu, kteří nemohou přestat bez léčby (ani po intenzivní intervenci) jsou:

• pacienti s kardiovaskulárními onemocněními,
• dospívající nad 12 let,
• těhotné a kojící ženy,
• užívání a kombinace více forem NTN, dlouhodobé užívání (má význam hlavně v UK, kde je tato léčba plně hrazena, nyní až po dobu 9 měsíců), a 
• redukce kouření.

Poslední indikace byla nejvíce diskutována, samotná redukce kouření totiž významné snížení rizika neznamená. Ale redukce kouření s NTN znamená vyšší pravděpodobnost abstinence – ta zůstává cílem.

Bupropion působí v mozku podobně jako kouření – je inhibitor zpětného vychytávání noradrenalinu a dopaminu v synapsích. Efektivita (cca dvojnásobná abstinence ve srovnání s placebem) se příliš neliší podle míry závislosti, historie deprese nebo alkoholismu. Léčba trvá rovněž nejméně 8, raději 12 či více týdnů, den D bývá během druhého týdne léčby. Bupropion je u silných kuřáků vhodné kombinovat s některou z forem NTN (8).

Vareniklin je prvním lékem vyvinutým pro léčbu závislosti na tabáku, který neobsahuje nikotin. Je to parciální agonista α4β2 acetylcholin nikotinových receptorů. Agnostická aktivita spočívá v tom, že se naváže na tyto receptory namísto nikotinu ve ventrální tegmentální oblasti, což vede k vyplavení dopaminu v nucleus accumbens, a tak zabránění abstinenčním příznakům. Zároveň působí antagonisticky: pokud si pacient s vareniklinem zapálí, cigareta mu neposkytne obvyklý požitek, protože receptory jsou obsazené vareniklinem. Ztrojnásobuje úspěšnost ve srovnání s placebem (3, 6, 10, 16).

Začíná se užívat ještě v době kouření, den D by měl být během druhého týdne léčby. Nemá žádné lékové interakce, ani s neobjevily žádné závažné vedlejší příznaky, ačkoli jej užívalo již více než 6 milionů osob. Nejčastější je mírná nauzea a nezvyklé sny, s čímž se pacienti většinou vyrovnají (zapití velkou sklenicí vody, nebrat na lačno). Také vareniklin se užívá nejméně 3 měsíce, raději však 6 měsíců i déle – nejvyšší abstinence bylo dosaženo při 6timěsíčním užívání – 44 % (16).

Bupropion i vareniklin jsou vázané na recept, ale bez preskripčního omezení.

Hrazení zdravotními pojišťovnami

Žádný z uvedených léků není hrazen pojišťovnami, ale některé na všechny uvedené léky pacientům přispívají: ZP MV ČR (211) částkou 1 000 Kč všem, těhotným a kojícím ženám 2 000 Kč, VOZP (201) částkou 1 000 Kč všem, OZP (207) částkou 500 Kč (v případě nepřekročeného limitu čerpání), VZP (111) od začátku roku 2008 rovněž 1 000 Kč všem. Pojišťovny požadují originál účtenky z lékárny a potvrzení o návštěvě specializovaného centra léčby závislosti na tabáku – reflektují skutečnost, že intervence zvyšuje abstinenci i účinnost léků.

Krátká intervence praktického lékaře

Krátká intervence (3–5 minut) je jedna z možností léčby, která je všude reálná. I když její úspěšnost je relativně malá (5 až 8 % dlouhodobé abstinence), tím, že bude aplikována na každého kuřáka, se stává nejefektivnější metodou léčby závislosti na tabáku. Zhruba 70 % kuřáků navštíví během kalendářního roku lékaře. Krátká intervence je dnes doporučována ve všech rozvinutých zemích (5)

Tato krátká intervence má pět bodů (v angličtině začínají od A, proto „5A Method“, v češtině by to bylo možné nazvat „metoda 5P“):

1. ASK – ptej se každého pacienta na kuřácký návyk, nekuřáka pochval a podpoř v nekuřáctví (další body se týkají jen kuřáků)
2. ADVISE – poraď přestat – jednoznačně, jasně
3. ASSESS – posuď ochotu přestat: jestliže nechce, motivuj (personalizace rizika: vysvětlení souvislostí s konkrétní diagnózou či nálezem)
4. ASSIST– pomoz přestat:                                                                                                                                                                                               - psychosociální podpora (ptej se, kdy nejčastěji kouří a poraď, aby si předem připravil náhradní činnost)                                          - farmakologická léčba (u pacientů závislých na nikotinu, tj. zapalují si do hodiny po probuzení či kouří víc než 15 cigaret denně). Možnosti: nikotin (volně prodejný ve formě žvýkaček, náplastí, inhalátoru, pastilky, mikrotablety), bupropion a vareni-klin, oba vázané na recept, ale bez preskripčního omezení.
5. ARRANGE CONTROLS – plánuj kontroly, zejména v prvních týdnech nás pacient potřebuje (diskuse abstinenčních příznaků, dávky léků, relapsu)

Specializovaná intervence, linka pro odvykání kouření

Na intenzivní intervenování nemá praktický lékař během své ordinační doby většinou čas, buď se tedy s pacientem domluví na hrazení této intervence mimo svou pracovní dobu (přímá platba), nebo jej může doporučit do některého z center léčby závislosti na tabáku, kterých je v ČR nyní 20. Vstupní intervence tu trvá kolem 3 hodin, kontrolní návštěvy pak kolem 30 minut. Všechny adresy jsou na www.slzt.cz, rádi je sdělí i konzultanti Linky pro odvykání kouření. Ta je k dispozici každý pracovní den 12–20 hodin na čísle 844 600 500 za místní hovorné z celé republiky.

Přístup praktických lékařů v ČR

V roce 2006 byl vydán doporučený postup (DP) léčby závislosti na tabáku, rozeslaný všem 5 000 PL a v roce 2007 byl vydán jeho doplněk, opět rozeslán všem 5 000 PL (4). V roce 2007 proběhlo proškolení praktických lékařů v souvislosti s tímto DP ve všech krajích ČR (15 akcí), těchto 15 implementačních seminářů se účastnilo více než 500 praktických lékařů. Přinesly lepší informaci pro  lékaře, jak postupovat v oblasti odvykání kouření, jaké nové léky jsou v této oblasti používány a záznam o kuřáctví se stal standardní informací ve zdravotní kartě pacienta. Rovněž se na základě těchto seminářů rozšířil počet praktických lékařů, kteří provádějí krátkou intervenci s kuřáky. Vhodnou motivací je rovněž aktivita zdravotních pojišťoven v příspěvku na  léčbu.

Na začátku roku 2007 členové International Primary Care Respiratory Group (celosvětová organizace praktických lékařů, kteří se zajímají o respirační onemocnění) na schůzce v Londýně diskutovali o nedostatečné implementaci doporučení léčby závislosti na tabáku v primární péči. Důvod neshledali v absenci doporučení, která nepochybně k dispozici jsou, ale v problematickém praktickém použití a dostupnosti v primární péči. Pokusili se identifikovat problémy, které v používání doporučení praktickým lékařům brání. Výsledkem nejsou nová doporučení, ale návod, jak existující doporučení používat v praxi (9). Dokument je k dispozici od 1. 11. 2007 na www.theipcrg.org (český překlad na stejné adrese se připravuje).

Doporučení léčby závislosti na tabáku je rovněž součástí DP Prevence kardiovaskulárních onemocnění (2).Význam aktivního přístupu praktických lékařů k problematice kouření prokázal i projekt ATLET. Česká republika se řadí mezi státy s nejvyšší kardiovaskulární úmrtností a jednou z příčin je i vysoké procento kuřáků v rizikové populaci.

Ve studii ATLET byla v roce 2004 po dobu 12 měsíců sledována léčebně preventivní péče zejména v souvislosti s kardiovaskulárními onemocněními (KVO) u 379 náhodně vybraných praktických lékařů a 7 642 jejich pacientů. Na počátku studie kouřilo celkem 35,8 % těchto pacientů, na konci studie, tedy po roce, se počet kuřáků mezi nimi snížil na 27,0 %. Nejvíce kuřáků bylo při vstupu do studie ve skupině pacientů zařazených na základě vysokého SCORE (41,7 %) a nejméně ve skupině již s manifestním KVO (30,9 %) a diabetem (31,4 %). Obecně lze říci, že procento kuřáků je nižší ve skupinách pacientů, kteří již pociťují a uvědomují si více tíži svého onemocnění (KVO, diabetes) a jsou tedy ochotnější spolupracovat, než mezi symptomatickými pacienty (20).

Během roku 2008 plánuje Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP zorganizovat určitá „centra preventivní medicíny“ – poradny pro pacienty z okruhu praktických lékařů, kteří mají zájem uvedený problém řešit. Centra budou zaměřena především na kouření a obezitu. Vždy v jednom okresu by měly být 1–2 takové ordinace jako mezičlánek mezi praktickým lékařem a specialisty.

Nutnost a aktuálnost problému závislostí reflektuje i fakt, že v roce 2006 byl při 1. LF UK založen bakalářský obor adiktologie (11).

Podpořeno částečně projektem MZ ČR NR/9055-4.

MUDr. Eva Králíková, CSc.

Ústav hygieny a epidemiologie

1. LF UK

Studničkova 7

128 00 Praha 2

E-mail: eva.kralikova@lf1.cuni.cz