Prostředí, zdraví, primární prevence a kvalita života Zamyšlení ke 110. jubileu založení Hygienického ústavu na České lékařske fakultě Karlo-Ferdinandovy univerzity v Praze.

Toto jubilejní zamyšlení je věnováno připomínce stodesátého výročí založení Hygienického ústavu na České lékařské fakultě tehdejší Karlo-Ferdinandovy univerzity, dnešního Ústavu hygieny a epidemiologie 1. LF UK a VFN. Zakladatelem ústavu ve školním roce 1897/1898 byl žák Maxe von Pettenkofera a Roberta Kocha, Gustav Kabrhel, který vedl ústav do roku 1928. Jeho nástupci byli Josef Čančík (1928–1957), Miloš Kredba (1957–1965), Pavel Macúch (1965–1983) a Otakar Klein (1983–1990) a autor od listopadu 1990 dosud.

Každý z přednostů ústavu svým způsobem významně ovlivnil jeho zaměření, odborný profil ovlivněný přirozeně společenskými potřebami a možnostmi příslušného období nezřídka poznamenaného politickými zvraty. Při různých jubilejních příležitostech dříve publikované medailónky věnované přednostům ústavu názorně ilustrují i vývoj hygieny jako lékařského oboru v průběhu minulého, často bouřlivě probíhajícího a dvěma světovými válkami poznamenaného století. Současné institucionální spojení hygieny a epidemiologie, jejich výuky i příslušné státní závěrečné zkoušky, je výsledkem racionálních integračních snah v oblasti výuky a výchovy lékařského dorostu na naší fakultě.

Hygienu spolu s epidemiologií pojímáme klasicky v původní komplexní podobě bez dobových přívlastků a pomíjivých „nálepek“, znesnadňujících orientaci v základních oborech lékařství zaměřených na prevenci. Cílem takto chápané hygieny a epidemiologie je v našich konkrétních společenských podmínkách především pozitivní ovlivnění kvality života člověka.

Hygiena spolu s epidemiologií představují základní pilíře veřejného zdravotnictví. Narozdíl od jeho třetí nepostradatelné složky – sociálního lékařství, silně akcentujícího morální, etické a organizační aspekty zdravotnictví – hygiena a epidemiologie vyrůstaly od starověku z empirie a již déle než století sdílejí stejná pravidla jako ostatní přírodní vědy. Z tisícileté empirie ještě před érou moderní vědy byla např. odvozena některá správná protiepidemická opatření. Rozsáhlé epidemie vylidňující venkov, sužující města a ochro-mující bojující armády byly výzvou, na niž medicína odpověděla v polovině XIX. století konstituováním nového oboru.

Hygiena je pojmenována podle bohyně zdraví, kterou byla podle řecké mythologie Hygieia, uctívaná spolu s Asklépiem, bohem lékařství v Epidauru na Peloponésu. Je znázorňována v podobě sličné ženy, jejímž symbolem je had pijící z misky, kterou bohyně drží v ruce. Hygiena je věda o uchování zdraví. V původní podobě se obor zabývá všemi faktory ovlivňujícími tělesné zdraví i duševní pohodu člověka. Z hlediska osobního je to pak kvalita vody a ostatních nápojů, potravin a stravování, oblečení, práce a tělesná námaha vůbec, spánek, čistota těla, zlozvyky, jako užívání tabáku, narkotik atd., a duševní zdraví. Z hlediska veřejného se okruh zájmů oboru týká klimatických podmínek, půdy, charakteru stavebních materiálů a uspořádání obydlí, topení, větrání, odstraňování odpadů, lékařských znalostí o výskytu a o prevenci chorob až po pohřbívání zemřelých.

Bezprostřední sepětí hygienické teorie a praxe se zdravotním stavem obyvatelstva se v původní podobě zachovalo pouze u infekčních nemocí a trvá v později samostatné epidemiologii, jejíž pozoruhodná cesta k dnešní neinfekční epidemiologii je dostatečně známa. V naší zemi měly snahy o prevenci nemocí tradičně dobrou úroveň již od dob osvícenských. Významným faktorem snah o prosazení prevence bylo značné sociální cítění části lékařů a zdravotníků vůbec i snaha vytvořit výukové i organizační předpoklady pro jejich prosazení do praxe. Hygienický ústav české lékařské fakulty (nynější Ustav hygieny a epidemiologie 1. LF UK a VFN) byl, jak již uvedeno výše, založen ve školním roce 1897/1898. Na německé lékařské fakultě v Praze byl obdobný ústav založen ještě dříve (1884). Zanikl spolu s německou částí Univerzity Karlovy v bouřlivém poválečném období spolu s obnovením nacisty zrušené české části UK.

V době, kdy předlistopadová éra je líčena prakticky bez výjimky ve frustrujícím kontextu tehdejší totality jedné politické strany, pokládám za užitečné uvést několik konkrétních příkladů úspěšných snah o praktické aplikace preventivní medicíny u nás spojených s pozoruhodnými úspěchy naší medicíny. Poválečné akce v boji proti pohlavním nemocem a navazující snahy o podstatné snížení incidence tuberkulózy a později brucelózy, vyžadující těsnou koordinaci s veterinární službou, svým rozsahem i organizací, provedením a dosaženými výsledky zasluhují i s odstupem času obdiv a uznání.

Bývalé Československo bylo první zemí na světě, která provedla masové očkování proti poliomyelitidě již začátkem šedesátých let a stalo se tak následováníhodným příkladem pro další země. Naši lékaři se významným způsobem podíleli na první a zatím jediné úspěšné eradikaci dalšího infekčního onemocnění – varioly. Ani jeden z obou záslužných činů nebyl dostatečně oceněn na mezinárodním poli, ač např. eradikace varioly je nepochybně úspěchem preventivní medicíny v globálním měřítku, zasluhujícím uznání udělením ocenění řádu Nobelovy ceny. S programem eradikace varioly je těsně spjato jméno zakladatele naší moderní školy epidemiologie, profesora Rašky, který v kritické době řešení programu stál v čele Divize přenosných nemocí v centrále Světové zdravotnické organizace v Ženevě.

Z oblasti prevence neinfekčních nemocí nelze nevzpomenout rozsáhlou epidemiologickou studii endemické strumy, provedenou našimi klinickými endokrinology na konci čtyřicátých a počátkem padesátých let na úrovni snesoucí dnešní relativně přísná metodická kriteria, která stála na začátku systematické jodizace soli. Patřili jsme k prvním zemím, které zavedly fluorizaci pitné vody jako preventivního opatření proti vysoké incidenci zubního kazu. Opět předcházela našimi stomatology dobře provedená epidemiologická studie. Časté společenské změny, jimiž naše země v tomto století procházela, však vyvážený způsob prevence obvykle narušily. Dnes je třeba přizpůsobit primární prevenci nemocí rozsáhlým společenským a ekonomickým změnám, kterými procházíme. Mnohé už bylo vykonáno, naléhavě nutné však je podporovat komplexně chápanou primární prevenci a předejít hrozícímu kolapsu v prevenci infekcí.

Naše hygienická škola navázala na tradiční německou hygienu, vyrůstající z bakteriologie a obohatila ji o experi-mentální hlediska, např. v oblasti zajištění vyhovující kvality pitné vody (Kabrhelův index) a později o hlediska patofyziologická, která lze demonstrovat na sérii prací Teisingera, vedoucích již v polovině třicátých let k vybudování základů dnešního systému biologických expozičních testů či biomarkerů expozice škodlivinám v pracovním prostředí. V době několika málo let po poslední londýnské smogové epizodě, kdy jako nejspolehlivější zdravotnický parametr byla registrována úmrtnost, se Kapalín se Symonem snažili demonstrovat nepříznivé působení prostředí na změnách růstových a hemato-logických parametrů exponovaných dětí a rozvíjeli tak využití podstatně jemnějších ukazatelů zdravotního stavu.

Počátkem padesátých let vybudovaná síť hygienických stanic podle sovětského modelu, spolu se založením Lékařské fakulty hygienické, byly ve své podstatě pokrokovým činem, se zásadní vrozenou chybou všech systémů vypracovaných a vybudovaných pro poněkud jiné prostředí a snad optimální v jiných podmínkách.

S politováním musím konstatovat to, na co jsem už před desítkou let se vší vážností a opakovaně upozorňoval. Co dosud žel chybí, je zasvěcený, kritický rozbor úspěchů i neúspěchů a případných omylů hy-gie-nické služby jako takové. Obtížnosti tohoto úkolu „přitěžují“ nejméně dvě okolnosti. První z nich je skutečnost, že mírou efektivity činnosti hygienické služby je to, čemu zabránila. To nás přivádí hned na samém začátku na tenký led kondicionálů doslova všeho druhu.

Druhou zásadní okolností byla nepochybně pokroková zdravotnická legislativa, která však díky nepřebernému množství výjimek byla málo efektivní. Díky tomuto „rozdávání odpustků“ se např. v moři výjimek utopila kvalita vody našich povrchových toků, v neúnosném rozsahu zatěžovaných nedostatečně nebo dokonce vůbec nečištěnými odpadními vodami sídlišť a závodů. Pověstné Parkinsonovy zákony pak nezadržitelně pracovaly na obou stranách železné opony. Z relativně skromných začátků se rozrostly hygienické stanice do „maxi“ podoby na konci 80tých let, kritizované západními experty na problematiku veřejného zdravotnictví. Je však potřebné zdůraznit, a opakuji to při všech vhodných příležitostech i na mezinárodním fóru, že všichni tito kritici nám institucializovanou, funkční, a tudíž životaschopnou strukturu zabývající se primární prevencí, tj. předcházení chorobám ovlivňováním životních podmínek nebo odolnosti organismu člověka, v podstatě závidí. Sami tito kritici však varují před její totální „demontáží“, v rámci politicky krátkozraké demonstrace snah o vyrovnání se s dědictvím totality.

Snaha o prolínání primární prevence prací každého lékaře se dosud v globálním měřítku prosazuje pomalu a s nej-různějšími obtížemi ve všech společenských systémech. Lze to demonstrovat na problémech realizace takových globálních programů Světové zdravotnické organizace, jako např. dekáda věnovaná problematice „Pitná voda pro všechny“ nebo „Zdraví pro všechny do roku 2000“, „Agenda 21“ a v národních programech přizpůsobených regionálním podmínkám.

Cílem primární prevence je potlačit příčiny nemocí, snížit jejich výskyt, a tím zlepšit délku a zejména kvalitu života. Součástmi primární prevence jsou ochrana a podpora zdraví. Ochranou zdraví se má dosáhnout toho, aby z žádné lidské aktivity nevznikla nepřijatelná zdravotní rizika. Do ochrany zdraví vkládá podniková sféra a stát ročně desítky miliard korun. Nezasluhuje to obdiv, vděk, ani pohoršení, protože to je nezbytnost. Bez ní by se dnešní průmyslová společnost zhroutila pro neslučitelnost nedobrých životních podmínek s lidskou existencí.

Smysl přípravy našich studentů na státní závěrečnou zkoušku z hygieny a epidemiologie vidíme v pochopení principu základů a smyslu prolínání primární prevence lékařskou praxí. Jde také o pochopení užitečnosti včasného hlášení o výskytu infekční nemoci pro jejich pružnou surveillanci, hlášení o výskytu zhoubného novotvaru pro smysluplné vedení národního onkologického registru a zej-ména nezbytnosti a významu osobní účasti lékaře jak při zajišťování programů primární prevence, tak v jejich osobním styku s jejich pacienty, tedy v rámci sekundární prevence. Kvalifikované rady, týkající se životního stylu, pracovních rizik a zdravotních rizik zlozvyků s přihlédnutím k reálné zdravotní i sociální situaci v rodině, mohou významně přispět k formování profilu kompetentního žádoucího typu rodinného lékaře.

Co říci závěrem tohoto stručného náhledu do historie našeho ústavu i našich oborů – hygieny a epidemiologie: V „tradičně střiženém kabátě“ přirozeně usilujeme o moderní koncepci jak výuky, tak výzkumných aktivit našeho ústavu. Ty jsou ilustrovány v článcích uveřejněných v tomto čísle našeho „vlajkového časopisu“, Praktického lékaře, na nichž se podíleli pracovníci ústavu a kolegové, kteří se v současné době či nedávné minulosti podíleli na výuce našich studentů.

Proč právě Praktický lékař?

Abych použil dnešní, ne právě libozvučné terminologie – hlavní „produkt“ 1. lékařské fakulty KU je právě praktický lékař a uvedený časopis je svým způsobem informačním médiem, umožňujícím postgraduální kontakt s našimi absolventy.

Co se týče našich výzkumných aktivit, jedná se o biologický monitoring a hodnocení zdravotních rizik expozice člověka škodlivinám v prostředí se zaměřením na toxické kovy, polyhalogenované uhlovodíky a rychle rostoucí problematiku zdravotních aspektů expozice imisím z automobilové dopravy. Předmětem našeho zájmu je také problematika vnitřního prostředí budov včetně stále aktuální problematiky kouření, jako jednoho z významných rizikových faktorů v oblasti životního stylu. Snažíme se rozvíjet epidemiologii zhoubných novotvarů a etické aspekty epidemiologie prostředí.

Usilujeme, tak jako všechny ústavy pracující na poli primární prevence, o vzájemně prospěšnou spolupráci na multicentrických epidemiologických studiích také na mezinárodním poli (IARC/ WHO/Lyon, NCI/Bethesda, Karolinska Inst. Stockholm, CCMS /NATO a další). Naší strategickou naději vidíme v tom, že trvale rostoucí náklady na léčení nemocných dříve či později povedou k postupnému pochopení významu primární prevence a reálnému prosazení jejích zásad do zdravotnické praxe.

Závěrem bych rád, stejně jako před desíti léty při oslavě našeho stého jubilea, vyjádřil osobní přesvědčení, že by neměla být promarněna unikátní šance využít už bohužel déle než 15 let probíhající transformace hygienické služby a vybudovat bez nekritického kopírování zahraničních vzorů institucionalizovaný systém primární prevence, založený na našich zkušenostech, vyhovující našim potřebám a úměrný našim možnostem.

Prof. MUDr. Vladimír Bencko, DrSc.

Ústav hygieny a epidemiologie

1. LF UK a VFN

Studničkova 7

Praha 2

E-mail: vladimir.bencko@lf1.cuni.cz