K článku autorů Špiroch P. a kol. Třírovinná zlomenina distální tibie u dětí

Sdělení autorů Špirocha a kol. „Třírovinná zlomenina distální tibie u dětí“ představuje velmi zajímavou kapitolu dětské skeletální traumatologie. Třírovinnou zlomeninu („Triplane fracture, také Marmorova zlomenina“) nelze vměstnat beze zbytku do žádné z klasifikačních kolonek, její problematika je velmi samostatná, a ve světové literatuře se stále diskutují jednotlivé podrobnosti tohoto úrazu i zvláštnosti výskytu, průběhu linie lomu a chování při různých terapeutických postupech.

Při použití nejrozšířenější klasifikace fyzárních poranění, Salterova a Harrisova schématu, by třírovinná zlomenina měla patřit ke IV. typu, transepimetafyzární zlomenině, protože linie lomu vždy probíhá z metafýzy k růstové ploténce (fýze) a distálně pak epifýzou do hlezenního kloubu. Mnozí autoři se však domnívají, že funkčně jde spíše o kombinaci separace II. typu a epifyzární zlomeniny III. typu (tedy nikoli „postaru“ epifyzeolýzy). Tento názor podporuje i častá forma třírovinné zlomeniny, kdy pozorujeme tzv. disociovanou dislokaci – u třífragmentové zlomeniny je hrubý posun v metafyzární a fyzární linii lomu, ale ve vlastní epifýze pozorujeme pouze nedislokovanou fisuru. Protože u takových zlomenin není porušena kongruence kloubní ani kontinuita fýzy, můžeme k nim přistupovat jako k prognosticky příznivé separaci distální epifýzy tibie II. Salterova a Harrisova typu, a pacienta léčit konzervativní repozicí a sádrovou fixací.

Podobně neinvazivně a konzervativně můžeme přistupovat i k jiné specifické formě třírovinné zlomeniny, u které linie lomu v epifýze probíhá v sagitální rovině nikoli do kloubu, ale masivem mediálního kotníku do jeho hrotu. Jde tedy o extraartikulární zlomeninu, u které můžeme při konzervativním postupu akceptovat i mírné překročení dvoumilimetrové dislokace.

Dnes už je z mnohých pozorování nepochybné, že třírovinná zlomenina není výhradně poraněním „přechodného období, (Űbergangsfraktur“), tedy obdobím adolescence. I na naší klinice jsme léčili několik dětí s plně otevřenými fýzami a s perspektivou několikaletého růstového potenciálu. Pro tuto zlomeninu tedy neplatí doktrína převážně německy mluvících dětských traumatologů druhé poloviny 20. století, dovolující a dokonce doporučující osteosyntézu šroubem šikmo přes růstovou ploténku.

Další diskutovanou věcí je počet možných úlomků třírovinné zlomeniny. Nejjednodušší dvouúlomková zlomenina je pro mnohé obtížně představitelná. Na distálním konci tibie je odlomen celý blok dorzální části metafýzy a části epifýzy vcelku. Tato varianta je zřejmě nejčastěji předmětem operační léčby, protože exaktní repozice velkého a členitého úlomku bývá obtížná. Domnívám se, že ne vždy lze uspět zavřenou manipulací a miniinvazívní perkutánní osteosyntézou. U našich pacientů ve významném procentu musíme přistoupit k otevřené repozici úlomků pod kontrolou zraku. Obvykle pak zavádíme dva implantáty ve dvou rovinách na sebe kolmých. Tříúlomkové a víceúlomkové tírovinné zlomeniny mohou mít příznivou dislokaci (disociace, viz výše), ale i hrubší samostatnou dislokaci jednotlivých úlomků, a operace může být náročná. Miniinvazívní perkutánní výkon je namístě tam, kde jsme schopni bezpečně obnovit kongruenci hlezenního kloubu i kontinuitu fýzy. Třírovinná zlomenina je u dětí pod 10 roků zatížena poměrně vysokou incidencí trvalých následků, a to i při optimálním léčebném postupu. Řešení těchto následků, většinou částečné zástavy růstu distální tibie, tzv. kostního můstku, je vysoce specializovanou problematikou a často si vyžádá několik následných operací.

Prof. MUDr. Petr Havránek, CSc.

Klinika dětské chirurgie a traumatologie 3. LF UK a FTNsP

Centrum dětské traumatologie

Vídeňská 800

140 59 Praha 4