Může antikoncepce ovlivnit demografické ukazatele?

Souhrn

Moderní antikoncepční metody umožňují bezpečně a účinně plánovat rodinu. Tím usnadňují naplnění trendu odkládání reprodukce. Data z České republiky ukazují jasný význam dostupnosti hormonální antikoncepce pro snížení potratovosti.

Klíčová slova:
antikoncepce – odkládání reprodukce – potratovost

Úvod

Je otázkou, zda moderní antikoncepční metody mají významný vliv na populační politiku. Kvalitní, tedy bezpečná a účinná antikoncepce dává ženě respektive páru mocný nástroj plánování rodiny. Právo zvolit si, kdy, s kým a kolik potomků chce žena mít, je zakotveno v mnoha mezinárodních úmluvách od Teheránské konference OSN o lidských právech z roku 1968, přes Světovou úmluvu o přežití, ochraně a rozvoji dětí z roku 1990 až po Mezinárodní konferenci OSN o populaci a rozvoji (ICPD) v roce 1994.

Jedině stát, který umožní ženě toto právo plně aplikovat, je možno označit za demokratický. Toto právo nelze zredukovat na možnost podstoupit legálně umělé ukončení nechtěného těhotenství. Ačkoli tento výkon má při správném provedení minimum zdravotních komplikací, jeho vliv na psychiku ženy a etický rozměr jej staví do pozice krajního řešení.

Moderní antikoncepce jistě významně ovlivňuje život ženy a osvobozuje sex jako komunikační složku partnerského soužití od obav z nechtěného těhotenství. Sama o sobě však jistě není příčinou nízké porodnosti či odkládání reprodukce do vyššího věku. Je pouze elegantním nástrojem, který tyto trendy umožňuje bez zvyšování potratovosti.

Význam hormonální antikoncepce pro snížení potratovosti

Dostupná data z České republiky jasně ukazují, že absolutně nejúspěšnější cestou jak snížit potratovost je poskytnout ženám přístup k moderní zejména hormonální antikoncepci [1,5].

Mezi roky 1990 a 2008 poklesl počet umělých přerušení těhotenství o 76 %, tj. ze 107 000 na 25 000 za rok (graf 1), za současného nárůstu počtu uživatelek hormonální antikoncepce o 825 %, tj. ze 110 na 835 tisíc [2].

V dalších letech se již pokles potratů zastavil. Přetrvává příznivé číslo ukazující, že 79 % potratů je provedeno do 8. týdne těhotenství, tedy jako miniinterrupce. Na jisté rezervy v edukaci ukazuje, že 50 % potratů podstupují vdané ženy a 35 % ženy se dvěma a více dětmi. Také náš výzkum motivace žen podstupujících umělé přerušení těhotenství neprokázal, že by tak činily dominantně z ekonomické nutnosti [3].

Počet uživatelek hormonální antikoncepce dále vzrůstal do roku 2010 na zhruba 38 % cílové skupiny žen ve věku 15–44 let z původních 17 % v roce 1990 (v roce 1970 to byla jen 4 %). K dalšímu výraznému snížení potratovosti již nedochází. V roce 2011 pak nastupuje mírný pokles počtu uživatelek o 5,5 % (zpět k roku 2010).

Nárůst počtu uživatelek hormonální antikoncepce (graf 2) nevykazuje žádná skoková zvýšení, po rozšíření základního spektra antikoncepčních pilulek dochází k prudkému nárůstu po roce 1990. Tento trend je podporován i laickým tiskem.

Vývoj trhu s hormonální antikoncepcí v České republice

První kombinovaná hormonální antikoncepce byla uvedena na trh v USA v roce 1959 společností Searle ve formě tablety Enovid, v Evropě v roce 1961 uvádí firma Schering svůj Anovlar a v České republice v roce 1965 začíná užívání originálního přípravku Antigest.

V České republice se k Antigestu přidává v roce 1973 Nonovlon a 1988 Trisiston. V roce 1992 se začíná dovážet nejen kvalitní monofázická hormonální antikoncepce s 30 mg etinylestradiolu (EE) Cilest či Femoden a velké oblibě se bude v následujících letech těšit i přípravek se silným antiandrogenním účinkem Diane-35. K rostoucímu trendu spotřeby přispívají jistě i nové progestiny – v roce 2001 se začíná užívat dienogest v přípravku Jeanine, objevuje se i první extrémně nízkodávkovaná antikoncepce s pouhými 15 mg EE Minesse. V roce 2008 přichází další nový progestin drospirenon v přípravku Yadine.

Nicméně uvedení přípravků s novou estrogenní složkou, tedy estradiolvalerátem (v roce 2009 Qlaira) a estradiolem (v roce 2012 Zoely) již nepřináší nárůst celkového počtu uživatelek. Ani neperorální aplikační formy hormonální antikoncepce – náplast Evra v roce 2002, vaginální kroužek Nuvaring v roce 2007 – nepřinášejí masivní příliv nových uživatelek [4,6].

Mediální kampaň o rozdílech mezi 2. a 3. generací progestinů v roce 2002 nevede v České republice k významnému odlivu uživatelek, jakého jsme byli svědky v užívání hormonální substituční terapie po publikování dat studie Women´s Health Initiative v roce 2001. Pravděpodobně díky tomu, že byla vedena spíše mezi odborníky.

Možné příčiny stagnace nárůstu uživatelek hormonální antikoncepce

Současná stagnace užívání hormonální antikoncepce může mít více zdrojů:

• Potenciál metody je nasycen. Kombinovaná hormonální antikoncepce má své příznivé neantikoncepční přínosy, ale také jasně definovaná rizika (tab. 1)

• Nárůstu uživatelek brání objektivní důvody (zdravotní kontraindikace, subjektivní obavy aj), jejichž překonání by mohlo mít kontraproduktivní vliv. Zvýšení užívání léku v rizikové skupině by mohlo vést ke zvýšenému počtu nežádoucích účinků, a tím k diskreditaci metody (tab. 2).

• Metodě chybí další mediální podpora. Původní originální farmaceutické společnosti (např. Organon, Jenapharm, Schering, Wyeth a další) byly zakoupeny jinými společnostmi, pro které není antikoncepční program zásadní, a tak omezily propagaci mezi lékaři i laiky. K dalšímu oslabení originálních firem vedl neuvěřitelný nárůst generických kopií, který zvýšil počet přípravků na trhu na více než 3násobek. Některé přípravky mají na trhu 6 i více kopií. Zatímco v roce 2002 originální firmy kontrolovaly 90 % trhu, v roce 2010 to bylo jen 68 % (tab. 3). Generické firmy se většinou navíc vůbec nezabývají edukací: jejich přípravky sice přinášejí nižší cenu přípravku, ale dochází spíše k přechodu pacientek již antikoncepci užívajících na levnější metodu, nikoli k oslovení uživatelek, pro které by snad byla dosud metoda finančně nedostupná.

• Media se více zabývají riziky hormonální antikoncepce. Vzhledem k tomu, že zejména zmiňované riziko tromboembolické nemoci je již dlouho známo, nelze nepřemýšlet o tom, že se tak děje na popud soukromých genetických laboratoří v rámci snahy o zviditelnění problematiky vrozených trombofilních mutací.

Další antikoncepční metody

Od roku 1991 je k dispozici postkoitální antikoncepce Postinor, nejprve vázána na předpis a teprve se značným odstupem od vyspělých zemí je od roku 2012 volně prodejná. Nicméně tento fakt vede spíše k odbourání zbytečného a ponižujícího pobíhání uživatelek mezi gynekologickou pohotovostí a lékárnou a může mít jen hraniční vliv na další snižování potratovosti.

V roce 1963 se objevuje první čistě gestagenní antikoncepce Depo-Provera ve formě intramuskulární injekce, v roce 1968 pak přichází perorální Nacenyl, v roce 2008 pak ve formě subkutánní injekce Sayane. Naopak implantáty se v roce 2012 zcela z trhu vytrácejí. To svědčí o tom, že potenciál této metody je již také vyčerpán.

Ve srovnání se celosvětovými údaji, podle kterých je nejužívanější metodou, je u nás nedostatečně využita možnost nitroděložního tělíska (IUD). To uvedl do praxe v roce 1926 Grafenberg, u nás přichází s originálním nitroděložním tělískem v roce 1962 tým vedený dr. Jiřím Šráčkem. Jeho spirála z polymeru etylenvinylacetátu pod názvem DANA dosáhla možná i díky odměně za zavedení (tehdy nemalých 200 Kč) brzy prakticky půl milionu uživatelek. Také naše země postihl odklon od IUD vyvolaný později nepotvrzeným tvrzením o zvýšení případů pánevních zánětlivých onemocnění. Renesanci s sebou přináší nitroděložní systém s levonorgestrelem (IUS-LNG) Mirena, který ve světě od roku 1990 a u nás od roku 1998 spojuje v sobě výhody IUD s čistě gestagenní antikoncepcí. Masivní propagace však vyvolává dojem, že snad významně levnější IUD již nemají své opodstatnění. Nicméně český trh reaguje na požadavek menších tělísek pro nerodivší ženy ať již v oblasti klasických IUD, IUD bez ramének (Gynefix od roku 2010) či IUS-LNG (Jaydess od roku 2013).

Od dubna 2012 jsou konečně ženy v České republice uznány za svéprávné majitelky vlastních vejcovodů a je jim umožněno požádat o tubární sterilizaci bez komisionálního přezkoumání splnění počtu dětí, věku či přítomnosti závažné nemoci. Potenciál sterilizace, ať již tubární či mužské, je u nás například ve srovnání s Holandskem naprosto nevyužit. Nicméně si nejsem jist, že bude naplněn.

Závěr

Model České republiky ukazuje významný vliv moderní antikoncepce na snížení potratovosti. Po otevření trhu po roce 1989 se k uživatelkám v rychlém sledu dostávají nejmodernější antikoncepční metody, zejména kvalitní perorální hormonální antikoncepce. Její rozšíření je nepřímo úměrné počtu umělých přerušení těhotenství. V současné době je však již potenciál metody zjevně zcela vyčerpán, procento uživatelek je druhé nejvyšší v Evropě. Pokud nestoupne obliba nitroděložních tělísek a sterilizace, které dosud nejsou plně využity, nelze další pokles potratovosti v důsledku zvyšování užívání antikoncepce očekávat. Jiná metoda snížení potratovosti, když pomineme její export do zahraničí či ilegalizaci zákazem výkonu, dosud nikdy a nikde nebyla dostatečně úspěšná.

Doručeno do redakce dne 24. října 2013

Přijato po recenzi dne 15. listopadu 2013

MUDr. Tomáš Fait, PhD.

tfait@seznam.cz

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha

www.apolinar.cz

www.vfn.cz