Kubánské zdravotnictví: dojmy z autopsie

V listopadu 2011 jsme se skupinou českých lékařů na symbolické pozvání Kubánské institutu přátelství mezi národy (Instituto Cubano de Amistad con los Pueblos – ICAP) navštívili Kubu, abychom se pokusili poznat stav současného kubánského zdravotnictví. Pro všechny z nás to byla první návštěva „Ostrova svobody“, a tak jsme se snažili poznat kromě zdravotnictví i každodenní život, tedy kontext k této profesní zkušenosti.

Zdravotnický systém na Kubě je plně hrazen ze státního rozpočtu. Například v roce 2010 stát investoval do zdravotnictví 15,8 % HDP, které činilo 9 900 USD na obyvatele podle údajů z roku 2010, a řadí tak Kubu na 85. místo v žebříčku 194 států světa (pro srovnání Česká republika zaujímá s 25 600 USD místo 38.). Pokud můžeme věřit oficiálním údajům, dostává toto vysoké procento kubánské zdravotnictví na velmi dobrou úroveň při současné široké bezplatné dostupnosti pro každého z 11 milionů obyvatel. Například v době naší návštěvy žily politické i odborné kruhy nadšením z první transplantace jater u dítěte provedené na Kubě.

Ceny za léky jsou symbolické i ve vztahu k místním platům.

Systém zdravotní péče je založen na možná až příliš husté síti consultorios, tedy rodinných lékařů, kteří poskytují základní péči ve všech oborech. Spádová oblast zahrnuje v průměru 700–1000 osob a jejich ordinace se nacházejí přímo v terénu. Základem práce je dobrá znalost fyzikálního vyšetření a rodinné i osobní anamnézy. V jednoduchých ordinacích vybavených lehátkem, tlakoměrem a fonendoskopem je hlavní pomůckou kniha, do které si lékař zapisuje údaje o všech svých pacientech a jejich rodinných příslušnících.

Oblasti v péči 25–70 lékařů využívají služeb policlinicos – středisek s diagnostickým zázemím laboratoře, rentgenu a ultrasonografu. V poliklinice, kterou jsme navštívili na předměstí Havany, bylo i ambulantní centrum pro trombolýzu. Místní ultrasonografista dokázal na starším přístroji Toshiba zobrazit prakticky vše.

Při nutnosti hospitalizace odesílají pacienta dále do nemocnic hospitales, kterých je v 16 provinciích asi 160, a do specializovaných lůžkových i ambulantních zařízení institutos.

Pro nás nezvyklý je systém zhruba 400 hogar maternos (mateřských domovů), který asi nejlépe odpovídá našim oddělením rizikového těhotenství. Jsou to samostatná zdravotnická zařízení mimo nemocnice, ale v dopravně blízké vzdálenosti. Centralizují všechna riziková těhotenství, ale také řeší problematiku antikoncepce či sterilizace. Samozřejmě, že naše české těhotné by nebyly s pokoji pro 6 až 12 žen a společným sociálním zařízením spokojeny, ale ve srovnání s běžným bydlením zejména ve staré Havaně je to vlastně „nadstandard“.

Dle diskuse s poradcem ministerstva zdravotnictví prof. Sosou, kterou pro nás zorganizoval ICAP v havanském Casa de la Amistad, je nyní prakticky 100 % porodů vedeno v nemocnici. Výsledkem programu PAMI (Programa de Atención Materno Infantil) zahájeného hned po revoluci je snížení perinatální úmrtnosti z 3 % na 4,5 ‰. Prof. Sosa neskrýval obdiv k naší perinatologické a neonatologické péči, což nám samozřejmě lichotilo. Vzpomínal na svůj studijní pobyt ve Fakultní nemocnici v Motole.

Kuba má fungující systém plošného očkování 13 vakcínami, 18 programů péče o chronicky nemocné, screeningový program pro karcinom děložního hrdla založený na cytologickém vyšetření a imunologickém testování na přítomnost lidských papilomavirů vlastní výroby, screeningový program karcinomu prsu založený na mamografickém vyšetření každé 2 roky od věku 45 let.

Hygienické podmínky i schopnosti lékařů jsou na úrovni srovnatelné s naší. Drahé diagnostické přístroje (digitální tomografy apod) jsou samozřejmě jen v centrálních nemocnicích.

Stejně jako doma, ani v práci nevyhazují na Kubě staré přístroje jen pro to, že existují novější. Obecný nedostatek potravin nepochybně proniká i do zdravotnictví. Možnosti státu jsou omezené, nicméně zdravotnická zařízení jsou většinou nejlépe opravenými budovami v oblasti (stejně jako školy). Polikliniky jsou většinou ve vilách po emigrantech. A rozhodně na nich není patrný tak obrovský vnitřní dluh, jako na budovách obytné části staré Havany.

Síť přibližně 400 poliklinik je i páteří výuky mladých lékařů, kteří se k pacientovi dostávají již v druhém semestru prvního ročníku vysoké školy. Vysokoškolské studium medicíny je stejně jako u nás šestileté, ale výrazně silněji a časněji spjaté s praxí. Po dvouleté následné praxi již jsou lékaři schopni zcela samostatně pracovat v pozici rodinných lékařů nebo se dále specializují.

Kvalita kubánských lékařů je v oblasti Jižní Ameriky a Karibských ostrovů pověstná. Často pracují v zahraničí, a to vzhledem k neuvěřitelně altruistické politice Kuby velmi často jako dobrovolníci v misích vyslaných na pomoc nejen v době živelných katastrof. Právě v době našeho pobytu uveřejnil kubánský deník Prensa Latina poděkování ekvádorského prezidenta Rafaela Correa za misi 300 kubánských lékařů, která ošetřila přes 1 280 000 obyvatel, za bezplatných 110 000 očních operací i za výchovu 1 757 ekvádorských studentů medicíny.

Z oblasti reprodukční medicíny zaujme vysoké užívání antikoncepce obecně (77,9 %) s dominancí nitroděložních tělísek (52 %), sterilizace (19,8 %), hormonální antikoncepce (10,4 %) a kondomu (12,6 %). Umělé ukončení těhotenství je legální. Celkový počet potratů se podařilo za 20 let snížit z 250 na 70 tisíc. V řešení nechtěného těhotenství je používána i technika regulace menstruace a u nás nedostupná farmakologická indukce potratu.

Průměrný věk těhotné ženy je 31 let. Ultra­sonografické vyšetření je rutinně prováděno v 13., 18., 24. a 28. týdnu těhotenství. Měření hrdla děložního (cervikometrie) v prevenci předčasného porodu v 18. a 28. týdnu. Velký problém kubánského zdravotnictví představuje častý výskyt cukrovky a vysokého krevního tlaku, který je také nejčastější indikací císařských řezů, kterými se ukončuje 25–32 % těhotenství.

Nejzajímavějším odborným zážitkem byla návštěva ELAM (Escuela Latinoamericana de Medicina; tedy „Latinskoamerická lékařská škola“), kde nás uvítala prorektorka dr. Jolanda Moro. V roce 1998 po devastaci Střední Ameriky hurikány George a Mitch rozhodl Fidel Castro Ruz, že lepší než stále vyvážet kubánské lékaře do různých částí světa s nedostatečnou lékařskou péčí (jen do Afriky jich Kuba od roku 1963 vyslala 50 000), bude efektivnější vychovat na kubánské vysoké škole jejich vlastní lékaře. Z bývalé námořní akademie na předměstí Havany vznikla v krátké době nová univerzita. Studenti z chudých komunit celého světa, zejména však Střední a Jižní Ameriky, ale i Afriky ve věku 18–25 let s ukončeným středoškolským vzděláním zde zdarma studují medicínu. První dva roky stráví v tomto univerzitním kampusu a poté již pokračují ve studiu na jednotlivých univerzitách po celé zemi. Za 12 let existence vychoval ELAM přes 10 000 lékařů. Na otázku, kolik stojí výuka jednoho studenta, jsme dostali odpověď, že na ELAM nyní studuje 1 133 studentů z 18 zemí, ale neznají tento pro nás v současné době základní údaj. Provoz ELAM je hrazen přímo z rozpočtu kubánského ministerstva zdravotnictví.

Pokud bychom toto počínání hodnotili jako „vývoz revoluce“, pak je to ten nejúžasnější a nejhumánnější způsob, jaký šlo vymyslet.

Po rozpadu socialistického bloku ztratila Kuba hospodářskou a politickou podporu bývalých spojenců, tedy těch, kteří si (alespoň v oficiální úrovni) na přátele jen hráli. Ze dne na den skončil dovoz sovětské ropy i potravin, obyvatelé se ocitli v naprostém nedostatku. Kubánci však nezahořkli, hovoří o těchto změnách s úsměvem a nezaměňují oficiální stanoviska vlád s osobními vztahy mezi lidmi. Za podpory Číny, Mexika, Venezuely, Kanady a Španělska, s obrovským nasazením v „periodo especial“ (zvláštním období) se země dokázala postavit na vlastní nohy. A to navzdory častým hurikánům i přes mnoho rezolucí OSN a pokračující ekonomické blokádě USA, která jen ve zdravotnictví představuje roční nárůst nákladů ve výši 15 miliónů dolarů. Je jistě pozoruhodné, že přes vážné ekonomické obtíže funguje kubánské zdravotnictví lépe než v některých latinskoamerických zemích. Domnívám se, že podaří-li se nastoupený trend udržet, budou i nadále moci ostatní rozvojové země a zejména srovnatelné země Jižní Ameriky a Karibiku mít v kubánském zdravotnictví svůj vzor.

Tím samozřejmě nepopírám fakt, že bezplatné zdravotnictví a školství a prakticky nulové náklady na bydlení ve státních bytech vyměňují Kubánci z našeho středoevropského pohledu za značnou část svých osobních svobod.

Byl bych rád, aby čtenáři viděli v mé zprávě očité poznatky a postřehy, částečně založené i na oficiálně poskytnutých informacích, s pochopitelnou mírou subjektivity, nikoli celkovou objektivní analýzu stavu kubánského zdravotnictví a společnosti. Nikdy totiž nelze při krátkodobé návštěvě „jeviště“ vidět za oponu, a na druhou stranu nikdy není nic tak černé, jak se z různých důvodů předkládá.

Doručeno do redakce dne 23. 7. 2012

MUDr. Tomáš Fait, Ph. D.

tomas.fait@vfn.cz

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN Praha

www.vfn.cz