Praktická urogynekologie XVIII. Mělník 2009

Již osmnáctá tradiční konference Urogynekologické společnosti ČR s mezinárodní účastí se konala opět tradičně první čtvrtek v prosinci 2009 v prosto­rách Masarykova kulturního domu Mělník.

Ani chřipková epidemie neovlivnila účast na jednání, a tak se sešlo téměř 150 odborníků z řad gynekologů, urologů, ale i jiných profesí z České republiky, Slovenska a Německa. V úvodní slavnostní části jednání vystoupili jako obvykle členové čestného předsednictva kongresu, v němž tradičně přijal účast Mgr. Miroslav Neumann, starosta Mělníka, který převzal záštitu nad celou akcí, a dále Ing. Jiřina Musílková, předsedkyně představenstva Mělnické zdravotní a.s., MUDr. Tomáš Jedlička, ředitel Nemocnice Mělník, a Ing. Daniel Mareček, zástupce hlavního sponzora konference firmy Pfizer.

Všichni shodně ocenili význam tohoto kongresu a vybudované tradice pro urogynekologickou odbornou veřejnost, ale také pro město Mělník a jeho nemocnici, za což shodně vyjádřili dík a uznání primáři gynekologicko‑porodnického oddělení a jeho spolupracovníkům.

Slavnostní zahájení uzavřel předseda Urogynekologické společnosti MUDr. Lukáš Horčička. Sdělil účastníkům kongresu rozhodnutí výboru společnosti udělit primáři MUDr. J. Zmrhalovi, CSc. jako vůbec prvnímu členu společnosti Čestné členství za výjimečné zásluhy a přínos pro urogynekologii v České republice.

Po slavnostním úvodu následoval odborný program 27 sdělení v pěti tematických blocích.

I. Kvalita života

Koordinátoři:

MUDr. Ladislav Krofta, CSc., MUDr. Jan Zmrhal, CSc.

Recurrence after vaginal mesh repair. What should we do?

Petri E. (Schwerin (D))

Fascinující úvodní přednáška zvaného autora, který má mnohaleté zkušenosti s operativou inkontinence a prolapsu pánevních orgánů a který po takřka čtyřiceti letech hledá stále odpověď na otázku, jak se vyhnout recidivám a komplikacím. Ze sdělení lze vytknout ně­kte­ré velmi poučné závěry, jako například neprovádět hysterektomii za každou cenu, využívat klasické operační postupy – vaginální rekonstrukce – a v případech recidiv volit i operace typu sakrokolpopexe či kolpokleizu v individuálních případech. Přednáška signalizuje určité varování před neuváženou aplikací implantátů, kde se na selhání podílí mimo jiné i nedostatečná erudice operatéra a inkompatibilita materiálů samotných. Význam přednášky ocenili všichni diskutující a bylo by jistě ku prospěchu uveřejnit toto sdělení v ně­kte­rém z našich periodik.

Zlepšuje vaginální mesh kvalitu života?

Maxová K, Šottner O, Halaška M, Krofta L, Švabík K, Mlčoch M, Rittstein T. (Praha)

Prospektivní studie kvality života po operacích typu Ammreich, prolift přední, zadní a totální v souboru takřka 400 operovaných. K hodnocení byla využita celá škála dotazníků kvality života: ICIQ-UI, UDI, CRADI, POPDI, UIQ-CRAIQ-POPIQ, PISQ-12 SF. Uvedené dotazníky se zaměřují na otázky kontinence, komfortu cestování, sexuální aktivity a kvality života obecně. Komplexní pohled na kvalitu života po uvedených typech operací autoři uzavírají tak, že rekonstrukce prolapsu s použitím implantátu je vhodná technika s přijatelným množstvím komplikací a pozitivním vlivem na kvalitu života.

Dlouhodobé změny kvality života ve vztahu k pozdním pooperačním komplikacím po TVT, TVT-O a kolpopexi dle Burche.

Drahorádová P, Mašata J, Martan A, Zvára K. (Praha)

Prospektivní studie dlouhodobých změn kvality života po několika typech antiinkontinenčích výkonů. Objektivní zlepšení kontinence ve více než 90 % případů bylo pozorováno po operaci dle Burche. Subjektivní spokojenost, přes 88 % operovaných, byla rovněž nejvyšší po tomto typu operace. Autoři dospěli k následujícím závěrům: komplikace dlouhodobě ovlivňují kvalitu života, signifikantní je výskyt OAB (P 0,001). Subjektivně je nejlépe hodnocena operace dle Burche. Smíšený typ inkontinence neovlivňuje operační výsledky, ale má negativní prediktivní hodnotu pro pooperační kvalitu života.

Kvalita života po zavedení implantátu pro diagnózu POP.

Krčmář M, Krofta L, Otčenášek M, Kašíková E, Feyereisl J. (Praha)

Studie z let 2005–2008 sledující pacientky po dobu 12 měsíců. Byla použita jednak vizuální analogová stupnice (VAS), jednak systém subjektivního hodnocení (SH) a ně­kte­ré další metody. Soubor čítal 138 operovaných, z nichž 80 % mělo v anamnéze hysterektomii. Autoři vyvodili tyto závěry: 77 % žen hodnotí svůj stav jako výborný nebo velmi dobrý, u 30 % se vyskytla stresová inkontinence de novo (!) a u 23 % urgence de novo (%). Popsaný typ hodnocení vhodně doplňuje celkovou představu o operaci s implantátem, dle autorů je však třeba české validizace dotazníků.

Pozn. autora: nutno ocenit, že narůstá zájem o výsledky kvality života v souvislosti s terapií, což je dnes již nutný požadavek jakékoli studie a jejího hodnocení. Je potěšitelné, že těmto otázkám byl věnován celý blok přednášek.

II. Diagnostika, varia, konzervativní léčba

Koordinátoři:

prof. MUDr. Alois Martan, DrSc., MUDr. Pavel Krahulec, CSc.

Zkracování (shrinking) síťky při rekonstrukci přední stěny poševní – ultrazvukové hodnocení.

Švabík K, Martan A, Mašata J, El Haddad R. (Praha)

Autoři řeší ultrazvukovou diagnostikou pooperační změny při rekonstrukcích přední stěny poševní ve smyslu refrakce a zkrabacení (folding) ve skupině 35 operovaných v porovnání se skupinou 12 klasických rekonstrukcí přední vaginální stěny. Stanovují tzv. časnou UZ délky čtyři dny po operaci a pozdní délku za tři měsíce po výkonu. Lze jasně rozlišit zkrácení od zkrabacení, které má výraznější podíl (36 %) na změně délky předního prolitu. Z toho vyplývá požadavek na vhodnou volbu velikosti síťky a vhodnou inerční a fixační techniku.

Kostkový pesar.

Lochman P, Havelková V. (Praha)

Autoři sdělili zkušenosti s užíváním kostkového pesaru u pacientek starých a přestárlých, kde jiná léčba nepřicházela v úvahu. Díky dostupnosti této pomůcky lze i tuto metodu v určitých případech doporučit, neboť přispívá ke zlepšení stresové inkontinence, řeší descensus a je velice šetrná. Navzdory tomu zastávají autoři názor, že prolaps má být operován, pokud to jen okolnosti alespoň trochu dovolí.

Uroflowmetrie. Metoda zapomenutá či potřebná?

Zmrhal J, Dorňáková P, Ščamborová E, Martan S, Hrabálková B. (Mělník)

V přednášce je připomenuta uroflowmetrie jako základní diagnostická metoda a typický nález u žen. Autoři demonstrují vlastní zkušenosti s vyšetřováním u infravezikální obstrukce a změny uro­flowmetrických hodnot u těhotných žen. Metoda je screeningem infravezikální obstrukce, v diagnostice inkontinence přínos nemá. Vhodné je kombinovat uroflowmetrii s metodami dalšími k objasnění neuromuskulárních dysfunkcí na dolních cestách močových.

Mikční potíže a urodynamické parametry u pacientek po radikální operaci podle Wertheima-Meigse.

Gärtner M, Petzel M, Szabová O, Krhut J. (Ostrava)

V období 2005–2008 sledovali autoři 46 pacientek po radikální operaci dle Wertheima-Meigse. Důsledek radikality se projevuje v časných změnách, za které považují pokles kapacity močového měchýře, sníženou kontraktilitu detruzoru, sníženou senzitivitu měchýře. Dochází k pozdním změnám, jako jsou evakuační poruchy a symptomatologie hyperaktivního měchýře. V 11 % případů pozorovali autoři inkontinenci a ve stejném procentu případů klinicky významné postmikční reziduum.

Ovlivnění symptomů OAB flexibilní dávkou fesoterodinu a spokojenost s léčbou: výsledky otevřené studie.

Karmazínová Z. (Praha)

Autorka cituje multicentrickou studii J. J. Wyndaele et al z 80 center v celém světě u celkem 516 pacientů. Fesoterodin při flexibilním dávkování signifikantně zlepšil příznaky OAB a kvalitu života pacientů nespokojených s předchozí léčbou tolterodinem.

Fesoterodin byl dobře tolerován, 80 % pacientů bylo s léčbou spokojeno, 50 % zvýšilo dávku po čtyřech týdnech ze 4mg na 8mg denně. Tato studie poskytuje reálnější klinický obraz než studie s fixním dávkováním.

III. Porod a pánevní dno

Koordinátoři:

MUDr. Ivan Huvar, CSc., MUDr. Pavel Krahulec, CSc.

Perineální audit-indikace pro více než 1 000 epiziotomií.

Landsmanová J, Štěpán J jr., Kališ V, Karbanová J, Bednářová B, Chaloupka P. (Plzeň)

Pracoviště, které se tradičně zaměřuje na problematiku porodních poranění a provádění epiziotomie, analyzuje období 2006–2007 v přístupu lékařů a porodních asistentek s cílem redukce prováděných epiziotomií. Z 2 707 vaginálních porodů byla epiziotomie provedena 1 150× (42 %). Nejčastějším důvodem byly poruchy pánevního dna (58 %), častěji prováděly epiziotomii porodní asistentky. Autoři nadále hledají cestu k redukci epiziotomií a k jejich indikovanému provádění za situace, kdy přístup v ČR je spíše rutinní.

Mediolaterální epiziotomie – úhel 60°.

Karbanová J, Kališ V, Landsmanová J, Bednářová B, Chaloupka P, Rokyta Z. (Plzeň)

Další studie plzeňské kliniky je sondou do problému, jaký úhel je vhodný při vedení mediolaterální epiziotomie. Pilotní studie u 30 primipar při dodržených vylučovacích kritériích ve srovnání se světovou literaturou naznačuje, že ideální je úhel 60° od střední čáry. Je‑li mediolaterální epiziotomie provedena pod tímto úhlem v době rozvinuté hráze, pak po ošetření je úhel sutury 45°. Výsledek hodnotili autoři z mnoha pohledů, včetně kontinence, kvality sexuálního života, estetických hledisek a dalších kritérií. Nesporným kladem sdělení je snaha o jednotný postup v provádění epiziotomie a jednotnou techniku ošetření.

Poporodní poranění hráze: současná situace v ČR, je čas na změnu?

El Haddad R, Mašata J, Martan A, Švabík K, Koleška T. (Praha)

Práce zaměřená na problematiku ruptury svěrače z různých hledisek. Zaměřují se na otázku jednotné klasifikace, která není celostátně sjednocena, na samotný postup ošetření, nejen co se týče techniky, ale také osoby a erudice operatéra. Je připomenuta technika ultrazvukového vyšetření svěrače. Na preparátu z kadaveru je pak demonstrováno adekvátní ošetření svěrače. Dle názoru autorů je třeba sjednotit nomenklaturu a zaměřit se na problém v předatestační přípravě a v tematických kurzech.

Inkontinence moči v souvislosti s porodem – pohled fyzioterapeuta.

Holaňová R, Kušová S. (Ostrava)

Autorka z rehabilitačního pracoviště vychází z faktů, že na vzniku inkontinence se podílí nadváha, věk, těhotenství a porod (ruptury svalové, faciální, dispenze, poranění pudendálního nervu). Je však otázka, proč k inkontinenci dochází pouze u ně­kte­rých žen. Ve sdělení je komplexně rozebrán problém pánevního dna, stabilizační jednotky trupu a jejich změny v průběhu těhotenství a po porodu, je zdůrazněn celostní pohled na problém včetně vlivu psychiky a kineziologický přístup. Vhodnou prevenci a terapii spatřují autorky především v dostatku vhodné pohybové aktivity a v minimalizaci statického i dynamického přetěžování trupu.

IV. Operační léčba I.

Koordinátoři:

doc. MUDr. Jaromír Mašata, CSc., MUDr. Jan Zmrhal, CSc.

Implantát vs klasický operační přístup při terapii POP-evidence based medicine.

Feyereisl J, Krofta L, Otčenášek M, Kašíková E, Krčmář M. (Praha)

Velmi detailní analýza vývoje operativy prolapsu zaměřená zejména na výhody a kontroverze využívání implantátů. Pro využívání implantátů hovoří výsledky rekonstrukční pánevní chirurgie, časté recidivy po klasických výkonech a rozšíření indikací. Proti naopak závažné a nové typy komplikací, recidivy i po zavedení implantátu, medicinsko-právní hledisko a ekonomické náklady. V závěrech autoři uvádějí, že není důkaz, že by implantát zadního kompartmentu měl výhodu proti klasickým postupům, naopak u předního kompartmentu snižuje riziko recidivy. Nutné je dlouhodobé sledování a nedílnou součástí hodnocení efektivity jsou údaje o kvalitě života.

První zkušenosti s dotažitelnou minipáskou Ajust.

Adamík Z, Mlčoch M. (Zlín)

Nový implantát dle autorů i výrobce zaručuje pevnost tahu ukotvením v obturatorní membráně a díky pohyblivosti levé části implantátu umožňuje správné nastavení tahu. U 40 provedených výkonů bylo dosaženo kontinence v 97 % případů, třikrát se vyskytla urgence de novo. Výkony byly prováděny v celkové i lokální anestezii či sedaci, jsou uvedeny tři peroperační komplikace. Sdělené výsledky jsou zatím krátkodobé.

Subvezikální obstrukce při cystokéle po volné pásce.

Otčenášek M, Kašíková E, Krčmář M, Krofta L,Feyereisl J. (Praha)

Autoři se vyjadřují k problematice retence a dalších obtíží při sestupu přední stěny a cystokéle po provedené pásce. Navrhují vlastní algoritmus řešení – aplikace perigee a v případě pulzního defektu přední plastiku. Jako jinou možnost uvádějí kolpopexi dle Burche se zadní plastikou a fakultativně v případě nutnosti protětí pásky abdominálně.

Správná lokalizace implantátu je základním předpokladem úspěšné léčby POP a SIM.

Kašíková E, Krofta L, Otčenášek M, Krčmář M, Feyereisl J. (Praha)

Ve sdělení jsou obecně shrnuty příčiny eroze implantátu, mezi něž mimo jiné patří i nesprávné umístění. Na histologických preparátech jsou pak demonstrovány příklady správného a nesprávného umístění hydrogelu-bulkamid při aplikaci této metody. Správné uložení je subepiteliálně v oblasti lamina propria vaginae, nesprávné mělce subepiteliálně či hluboko do hladké svaloviny. Vše je doplněno ultrazvukovými obrazy po aplikaci implantátu.

Bulkamid v léčbě stresové inkontinence moči u žen.

Martan A, Mašata J, Švabík K. (Praha)

V podrobném přehledu uvádějí autoři možnosti aplikace preparátů zvětšujích intrauretrální rezistenci k zlepšení kontinence. Samotná práce je pak věnována preparátu Bulkamid. Je popsána technika endoskopické intrauretrální aplikace. Bulkamid jako hydrofobní agens je velmi dobře tolerován a prorůstán fibroblasty, ve tkáni se jeho struktura nemění. Autoři popsali výsledky u desíti operovaných, které označují za nadějné. Výkon nalezne uplatnění zřejmě především u pacientek problematicky operabilních, je proveditelný snadno v lokální anestezii či analgosedaci. Jde o první sdělení zkušeností s tímto preparátem.

Anatomie TVT-O pásky a možné komplikace.

Hubka P, Mašata J, Naňka O, Grim M, Martan A, Zvárová J. (Praha)

Cílem práce je vysvětlení bolesti v třísle z dráždění nn. obturatorius po zavedení obturátorové pásky. Autoři pitvali celkem 19 kadaverů po aplikaci TVT-O. Dle autorů hraje roli jednak pozice pásky, jednak úhel dolních končetin (flexe 30° a 90°, abdukce 30°). Práce je jistě příspěvkem ke zpřesnění operační techniky a upozorňuje na možné pooperační komplikace.

Zánětlivé komplikace po aplikaci TVT.

Petzel M, Szabová O, Gärtner M, Krhut J. (Ostrava)

Sdělení je kazuistikou 46leté pacientky, u níž došlo k ejekci pásky s odstupem více jak čtyři roky od operace TVT-O. Komplikace se manifestovala nejprve abscesem na vnitřní polovině stehna. Bylo provedeno chirurgické ošetření abscesu incizí a kontraincizí, pak kompletní extrakce pásky. Celkově nebyla antibio­tika podávána, byly prováděny pouze lokálně výplachy. Po úspěšném zhojení zůstává pacientka dle sdělení autorů stresově kontinentní.

V. Operační léčba II.

Koordinátoři:

MUDr. Lukáš Horčička, MUDr. Oldřich Šottner

About new operations of incontinence (Ajust, Bulkamid).

Voigt R. (Apolda (D))

Autor sděluje zkušenosti s minipáskami TVT-S a Ajust, a posléze s metodikou aplikace implantátu Bulkamid. Jde rovněž o první zkušenosti.

Analýza souboru pacientek operovaných pomocí implantátu pro diagnózu POP (data od roku 2005).

Krofta L, Otčenášek M, Kašíková E, Krčmář M, Feyereisl J. (Praha)

V souboru 138 operovaných byla hodnocena efektivita a komplikace v souvislosti se zavedením implantátu Prolift TM s odstupem 12 měsíců od výkonu. 83 % operovaných mělo objektivně zlepšený morfologický nález, u 17 % došlo k recidivě, v 5 % operovaných se objevila eroze implantátu. 2,8 % operovaných hodnotí svůj stav po operaci jako špatný. Autoři uzavírají, že v souvislosti s touto operační technikou jde o specifické per- a pooperační komplikace a že výkon by měl být soustředěn na specializovaná pracoviště.

Dlouhodobé výsledky kolpopexe dle Burche s modifikovanou reparací paravaginálního defektu – porovnání s klasickou kolpopexí.

Mašata J, Martan A, Drahorádová P, Švabík K, Pavlíková M. (Praha)

Je referován soubor 65 žen operovaných v období 2002–2004 pro stresovou inkontinenci jednak klasickou metodou dle Burche, jednak kombinací Burchovy kolposuspenze s reparací paravaginálního defektu, jejíž techniku autoři demonstrují. Pacientky byly sledovány po dobu pěti let. Závěrem studie je konstatování, že Burchova kolposuspenze má dlouhodobě vysokou úspěšnost v řešení inkontinence a spolu s reparací paravaginálního defektu i vysokou úspěšnost při řešení prolapsu. Nedochází přitom k výraznému ovlivnění kvality sexuálního života.

Komplikace a výsledky u 220 operací POP.

Huvar I, Novák M. (Brno)

Analýza souboru 220 operovaných pomocí implantátů, převážně s užitím Proliftu a Gynemesh (38% a 33%). Závažné peroperační komplikace byly zaznamenány pouze 3× (perforace měchýře 2×, rekta 1×). K zamyšlení je však řada komplikací pooperačních, zejména pozdních, k nimž může docházet i u velmi zkušených operatérů. Autoři uvádějí 18× recidivu prolapsu, 21× protruzi implantátu, 33× nově vzniklou stresovou inkontinenci a 11× nově vzniklý hyperaktivní měchýř. Není pochyb o efektivitě operací, ale je nutno se zamyslet nad komplikacemi. Dle autorů je zlepšení možné centralizací péče a analýzou celostátního registru komplikací.

Má abdominální sakropexe stále své místo v chirurgické léčbě prolapsu poševního pahýlu?

Nováčková M, Chmel R, Horčička L, Pastor Z, Brtnický T. (Praha)

Ve sdělení je demonstrována klasická metoda sakrokolpopexe pomocí síťky. U 45 operovaných nedošlo k žádným peroperačním komplikacím. Z pooperačních komplikací je uvedena 2× recidiva prolapsu, 3× nutnost další operace pro stresovou inkontinenci a 3× korekce prolapsu vaginálními plastikami. Uvedená metoda má jistě své místo v pánevní chirurgii pro svou jednoduchost a relativně dobré výsledky. Popsaný operační postup byl publikován na mnoha místech v zahraničí, ale i u nás.

První zkušenosti s novou minipáskou MiniArc TM.

Šottner O, Halaška M, Maxová K, Vláčil J, Kolařík D. (Praha).

Autoři sdělují své první zkušenosti s novou minipáskou, jejíž výhodou je kromě malé invazivity také dobrá fixace do membrána obturatoria. Operovali zatím 39 pacientek s minimem peroperačních komplikací, převážně v lokální anestezii. Z pozdních komplikací uvádějí zatím pouze 1× protruzi pásky a dobrý efekt operace v 96 % operovaných. Jde zatím o první, krátkodobé, zhruba 1,5leté zkušenosti, ale metoda je velmi slibná.

Registr urogynekologických výkonů s implantáty v ČR za rok 2008.

Šottner O, Horčička L, Halaška M, Martan A, Zmrhal J, Huvar I, Krahulec P, Mašata J, Krofta L, Chmel R. (Praha – Mělník – Brno)

Sdělení je vlastně stanoviskem výboru k analýze operací s implantáty v roce 2008. Absolutní počet 1 906 operovaných je výrazným poklesem oproti r. 2007, 80 % bylo aplikováno pro inkontinenci, zbytek pro prolaps, převažuje obturatorní páska (86 % operovaných pro inkontinenci). Referující pracoviště uvádějí překvapivě nízké procento komplikací: peroperačních 1,6 %, časných pooperačních 3,6 % a pozdních 6,8 %, což je v rozporu s přednesenými výsledky většiny našich předních pracovišť.

Celostátní konference Urogynekoklogické společnosti v roce 2009 přinesla velice zajímavá fakta, která v závěru shrnujeme jako poznámku autora a která by měla ovlivnit další vývoj oboru.

Především je potěšitelné, jak velký počet autorů se zaměřil na otázky kvality života po urogynekologických výkonech, což je v souladu se světovými trendy. V otázkách diagnostiky a konzervativní léčby není u nás zřejmě příliš velký zájem o další novinky, ojedinělé je sdělení o léčbě hyperaktivního měchýře fesoterodinem a vysoce erudovaná práce ostravských autorek o fyzioterapii v souvislosti s porodem. Narůstá zájem o řešení porodních poranění a snaha o sjednocení nomenklatury a jednotné postupy v diagnostice a léčbě.

Převážnou činností urogynekologů v ČR je zřejmě operativa inkontinence a prolapsu pomocí implantátů, což přináší specifické komplikace a do budoucna vyžaduje opakované celostátní analýzy a racionální přístup k využívání těchto metod. Na konferenci byly předneseny tři první zkušenosti s implantáty Ajust, MiniArc a Bulkamid. Je velice přínosné, že právě pracoviště s největšími zkušenostmi z operativy přednesla velice kritické analýzy dlouhodobých výsledků ve shodě se zahraničními trendy.

Na závěr konference byly vyhlášeny dotované Ceny Urogynekologické společnosti za rok 2009. Cena za nejzajímavější sdělení na konferenci byla udělena autorům Adamík Z, Mlčoch J za přednášku První zkušenosti s dotažitelnou páskou MiniArc.

Hlavní ceny Společnosti za nejlepší publikace roku 2009 navrhl vědecký výbor k udělení takto: Cenu pro mladé autory do 35 let věku za práci „Anatomical relationship and fixation of tension free vaginal tape Secure“ publikovanou v Int Urogynecol J autorů Hubka P et al z 1. LF UK Praha. Cenu za nejlepší publikaci bez věkového omezení získaly dvě práce, obě publikované v Int Urogynecol J. „Pubococcygeus-puborectalis trauma after forceps delivery: evaluation of the levator ani muscle with 3D/4D utltrasound“ Krofty et al z ÚPMD Praha a „Correlation between changes in ultrasound measurements and clinical curative effect of tension‑free vaginal tape Secur procedure“ Martana et al z Gynekologicko‑porodnické kliniky 1. LF UK Praha.

Konferenci uzavřeli předseda Společnosti MUDr. Horčička a předseda kongresu MUDr. Zmrhal, CSc. Vyslovili poděkování všem a zejména aktivním účastníkům za vysokou odbornou úroveň konference a pořadatelům za bezchybný průběh.

V neposlední řadě patří poděkování sponzorům, v abecedním pořadí firmám Amirex, Apogepha, Aste­llas Pharma, Bard, Biovit Impex,Co Ord-Med, Gynecare, Medetron, Media, Pro Med CS, Resorba, SCA Hygiene, Serag a především hlavnímu sponzorovi konference Pfizer s.r.o.

Pořadatelé a výbor Urogynekologické společnosti s přáním všeho dobrého v novém roce 2010 zvou srdečně všechny zájemce k účasti na konferenci „Praktická urogynekologie XIX. – Mělník 2010“, která se bude konat tradičně první čtvrtek v prosinci, tedy 2. 12. 2010!

prim. MUDr. Jan Zmrhal, CSc.
Gynekologicko-porodnické oddělení,
NsP Mělník
zmrhal@nspmelnik.cz