Forenzné aspekty asistovanej reprodukcie v legislatívnych podmienkach Českej a Slovenskej republiky

Souhrn

Asistovaná reprodukcia ako špeciálne odvetvie medicíny zasahuje svojimi dôsledkami do mnohých oblastí ľudského života. Aktuálnosť tejto problematiky je zrejmá, keďže sa každoročne na celom svete narodí čoraz viac detí prostredníctvom jednotlivých, neustále sa rozvíjajúcich metód asistovanej reprodukcie. Možnosť využitia týchto metód prináša na jednej strane nádej pre neplodné páry, ktoré sa neúspešne snažia o počatie potomka prirodzenou cestou, na druhej strane však už od začiatku realizácie umelého oplodňovania vyvoláva táto oblasť celý rad etických, morálnych, ako aj právnych otázok, ktoré boli a dodnes ostávajú predmetom rozsiahlych diskusií. Pri snahe o ich riešenie pritom v súčasnej dobe možno badať výrazné odlišnosti vo vnútroštátnej právnej úprave jednotlivých krajín. Existujú viaceré štáty, ktoré sú v oblasti legislatívnej úpravy danej problematiky opodstatnene považované za priekopníkov, ale je mnoho štátov, v ktorých náležitá právna úprava úplne absentuje. Slovenská republika, na rozdiel od našich západných susedov, sa v tejto súvislosti zaraďuje do druhej skupiny krajín a napriek tomu, že jednotlivé praktiky umelého oplodňovania sú u nás dostupné, zaostáva za trendom regulovať príslušnými zákonnými normami túto zložitú oblasť právnych vzťahov. Umelé zásahy do ľudskej reprodukcie teda naďalej ostávajú legislatívne nedoriešené a pri ich realizácii je preto potrebné dodržiavať aspoň ustanovenia tých právnych predpisov, ktoré ako lex generalis (všeobecný zákon) regulujú oblasť poskytovania zdravotnej starostlivosti. To je však v praxi v mnohých smeroch nepostačujúce. Práca sa preto snaží poukázať na jednotlivé najčastejšie sa vyskytujúce otázky, ktorým je potrebné venovať náležitú pozornosť, a navrhnúť možnosti riešenia vzhľadom na existujúcu právnu úpravu tohto inštitútu vo vybraných krajinách.

Kľúčové slová:
forenzné aspekty – asistovaná reprodukcia – in vitro fertilizácia – darované gaméty – náhradné materstvo

Článok bude uverejnený v 3 na seba nadväzujúcich číslach časopisu Praktická gynekologie (1, 2, 3). Obsah jednotlivých častí:

1. časť – základné teoretické charakteristiky asistovanej reprodukcie, vytýčenie základných aspektov týkajúcich sa danej problematiky a spôsobu ich riešenia v zahraničných právnych úpravách.
2. časť – podmienky výkonu tejto medicínskej disciplíny na území Slovenskej republiky
3. časť – právne predpoklady, za ktorých môže dôjsť k realizácii jednotlivých metód a postupov asistovanej reprodukcie v Českej republike

Úvod

Nechcená neplodnosť trápila ľudí od nepamäti, avšak ako daň za nezdravý spôsob života modernej spoločnosti sa tento trend v dnešnej dobe neustále zhoršuje. Obdobie posledných rokov preto prinieslo živnú pôdu pre prudký rozvoj jednotlivých metód asistovanej reprodukcie, ktoré sa snažia ponúknuť spoločnosti pomocnú ruku v boji s neplodnosťou. Pred tridsiatimi rokmi bol po prvýkrát úspešne použitý postup známy ako in vitro fertilizácia, ktorý je dnes len jednou z mnohých dostupných možností reprodukčnej medicíny, čoho výsledkom bolo narodenie prvého „dieťaťa zo skúmavky“. Luisa Brownová sa tak stala symbolom boja spoločnosti proti neplodnosti a priniesla nádej pre páry zúfalo túžiace po vlastnom potomstve. Medzičasom sa však možnosti asistovanej reprodukcie výrazne zmenili a najmä rozvoj rôznych mimotelových metód oplodnenia spochybnil celý rad dovtedy tradičných hodnôt, okrem iného aj známu latinskú zásadu „mater semper certa est“. Táto skutočnosť preto podnietila rozsiahlu diskusiu na tému etických, morálnych, ako aj právnych aspektov nerozlučne spojených s týmito medicínskymi praktikami.

V čase vzniku a rozvoja prvých metód asistovanej reprodukcie československé zdravotníctvo v žiadnom smere nezaostávalo za ostatnou časťou vyspelého sveta a s odstupom štyroch rokov, teda v roku 1982, prišlo na I. gynekologicko pôrodníckej klinike LF MU v Brne na svet prvé dieťa ako úspešný výsledok zákroku umelého oplodnenia. Už v osemdesiatych rokoch minulého storočia teda vyvstala požiadavka právne regulovať túto oblasť a s istotou tak vymedziť právny status zúčastnených subjektov. Za zúčastnené subjekty pritom treba považovať nielen matku, otca a ich dieťa, ale aj osobu darcu, ktorý by mohol byť do tohto procesu zapojený. Na rozdiel od viacerých krajín západnej Európy či Spojených štátov amerických bol však proces prijatia legislatívnych pravidiel v oblasti asistovanej reprodukcie spojený s množstvom komplikácií, čo výrazne sťažoval najmä odmietavý postoj cirkvi k tomuto inštitútu.

Práca podáva ucelený rozbor problematiky asistovanej reprodukcie a porovnáva jej právnu reguláciu v krajinách, ktoré v oblasti reprodukčnej medicíny prijali príslušné právne predpisy. Poukazuje na rôzne aspekty a problémy, ktoré môžu vyjsť na povrch, pokiaľ chýba náležitá legislatívna úprava. Osobitná pozornosť je venovaná predpokladom výkonu jednotlivých metód asistovanej reprodukcie v Slovenskej a Českej republike, keďže ako bývalé štáty Československej socialistickej republiky vychádzali v osemdesiatych rokoch minulého storočia z rovnakého ponímania a spôsobu regulácie tejto oblasti. Odvtedy však prešla pomerne dlhá doba a v oboch krajinách je úroveň právnej úpravy asistovanej reprodukcie výrazne odlišná. Práca zároveň hľadá odpoveď na otázku, aké možnosti v týchto štátoch de lege lata (úvaha o tom, aké právo je, čo ako právo platí) v súčasnosti existujú, a najmä ktoré predpisy a v akých súvislostiach možno použiť vo vzťahu k výkonu zákrokov asistovanej reprodukcie.

Keďže nastolená problematika nie je v podmienkach Slovenskej republiky dostatočne vymedzená, v záverečnej časti práce sú ponúknuté návrhy pre budúcnosť, ktorých zdroj pramení z poznania zahraničných právnych úprav. Ide teda o úvahy de lege ferenda (úvaha o tom, aké by právo malo byť, čo by z hľadiska uvažujúceho subjektu malo či nemalo byť upravené), založené na kritike súčasného právneho stavu s vymedzením základných požiadaviek, ktoré by mal zákonodarca brať na zreteľ pri príprave novej právnej úpravy. Pri vytýčení jednotlivých oporných bodov návrhov sme vychádzali jednak z českej právnej úpravy, ale tiež z pokrokových ustanovení viacerých ďalších zahraničných právnych úprav, predovšetkým Veľkej Británie a Španielska. V tejto časti práce je pozornosť venovaná aj posúdeniu, do akej miery boli vybrané základné predpoklady zohľadnené v jednotlivých ustanoveniach vládneho návrhu zákona o využití biológie a medicíny v zdravotnej starostlivosti z roku 2005. Tento návrh sa okrem iného zaoberal práve otázkami asistovanej reprodukcie, ale k jeho prijatiu v konečnom dôsledku nedošlo.

Asistovaná reprodukcia

Asistovaná reprodukcia je pomerne novým javom v oblasti reprodukčnej schopnosti modernej spoločnosti, zároveň však možno povedať, že ide o jednu z najprogresívnejšie sa vyvíjajúcich oblastí súčasnej medicíny. Jej význam dnes neustále rastie vzhľadom na rastúci počet ľudí, ktorí z rôznych dôvodov stratili, prípadne majú obmedzenú prirodzenú reprodukčnú schopnosť. Je zrejmé, že pod vplyvom civilizačných faktorov sa počet týchto ľudí neustále zvyšuje, pričom štatistiky v minulosti uvádzali mieru neplodnosti na úrovni 10–12 %, kým v dnešnej dobe sa približuje k 20 % a zdá sa, že toto číslo neustále rastie [1]. Asistovaná reprodukcia sa zaoberá tzv. primárnou neplodnosťou (neschopnosť dosiahnuť prvé tehotenstvo) a aj tzv. sekundárnou neplodnosťou (neschopnosť ženy otehotnieť po tehotenstve, ktoré končilo pôrodom, potratom, prípadne išlo o mimomaternicové tehotenstvo).

Podľa Svetovej zdravotníckej organizácie možno za neplodný považovať každý pár, ktorý nie je schopný počať dieťa v priebehu jedného roka pravidelného a nechráneného pohlavného styku. Ženská neplodnosť so známym etiologickým faktorom predstavuje približne 40 % z celkového počtu neplodných párov, andrologický faktor má približne rovnakú incidenciu. Zvyšných 20 % pripadá na idiopatickú neplodnosť. Mnohé výskumy z posledných rokov poukazujú na skutočnosť, že v súčasnosti neobvykle stúpa predovšetkým počet neplodných mužov. Za pravdepodobný etiologický faktor sa pokladá nepriaznivé životné prostredie, nesprávny životný štýl či stres ako súčasť každodenného života.

Z medicínskeho hľadiska je asistovaná reprodukcia interdisciplinárnym odvetvím medicíny, ktoré sa pohybuje na hranici medzi reprodukčnou endokrinológiou, embryológiou a gynekológiou. V centre pozornosti stojí reprodukčný systém človeka so zameraním najmä na prevenciu, diagnostiku a liečbu porúch a ochorení reprodukčného systému ženy s cieľom zabezpečiť alebo obnoviť jej fertilitu.

Morálny, etický, ale aj legislatívny rámec asistovanej reprodukcie ako mladej medicínskej disciplíny nie je ani zďaleka ukončený. Okrem všeobecne platných etických zásad tu nevyhnutne platia aj mnohé špecifické pravidlá, vyjadrené väčšinou vo forme zákonných regulácií, keďže výsledkom týchto zákrokov je nový ľudský život, človek, ktorý vstupuje do spoločnosti ako jedinečný, individuálny nositeľ subjektívnych práv a povinností.

Vo všeobecnosti možno povedať, že spoločnosť ani odborná verejnosť nemajú na jednotlivé otázky súvisiace so zákrokmi asistovanej reprodukcie jednotný názor, neexistujú vo vzťahu k nej ustálené mravné zásady a stanoviská. Postoje k jednotlivým praktikám realizovaným v súvislosti so zákrokmi asistovanej reprodukcie sa rozchádzajú, pretože v spoločnosti možno nájsť ľudí, ktorí tieto činnosti hodnotia pozitívne, ale taktiež absolútnych odporcov, podľa ktorých umelé oplodnenie ohrozuje základné ľudské práva a hodnoty, akými sú napríklad právo ľudského embrya na život. Zásadných odporcov možno nájsť tiež v radoch cirkvi. Cirkev tieto praktiky považuje za zásah do prirodzeného vývoja spoločnosti, ktorý nemá byť ovplyvnený umelými zásahmi človeka. A práve v dôsledku názorovej variability v tejto oblasti je konsenzus v zákonodarnom zbore mnohých krajín len ťažko dosiahnuteľný.

V súčasnosti sa právna úprava asistovanej reprodukcie a jej úroveň v jednotlivých krajinách výrazne líšia. Rozdeliť ich môžeme na krajiny s liberálnym prístupom k danej problematike a na štáty, ktoré v oblasti asistovanej reprodukcie prijali pomerne prísne a obmedzujúce pravidlá. Medzi krajiny s tradične pokrokovou úpravou v tejto oblasti patrí predovšetkým Veľká Británia a Španielsko, ktorých zákony pochádzajú ešte z konca osemdesiatych rokov minulého storočia. Výsostné postavenie Veľkej Británie spočíva tiež v tom, že tu pre oblasť reprodukčnej medicíny pôsobí osobitná autorita v podobe samostatného orgánu pod názvom Human Fertilisation and Embryo Authority, ktorého úlohou je dohliadať na výkon jednotlivých praktík v rámci asistovanej reprodukcie. Na druhej strane, striktná úprava existuje napríklad v Taliansku, vzhľadom na silný vplyv katolíckej cirkvi.

Metódy asistovanej reprodukcie

Vývoj jednotlivých metód asistovanej reprodukcie prebiehal počas celého dvadsiateho storočia, pričom ich rozmach nastal najmä po roku 1978, kedy došlo k narodeniu prvého dieťaťa z úspešného zákroku umelého oplodnenia, a dnes patria k bežným praktikám boja proti neplodnosti. Napriek tomu, že v súčasnosti existuje množstvo techník asistovanej reprodukcie, ich základný zmysel je rovnaký. Cieľom je napomôcť splynutiu spermie a vajíčka a dosiahnutie tehotenstva u neplodných párov a tým uspokojiť oprávnený záujem každého jednotlivca na vytvorenie rodiny ako základnej bunky spoločnosti.

Rozvoj techník a postupov reprodukčnej medicíny výrazne zlepšil možnosti liečby neplodnosti. Ľudia, ktorí sa rozhodnú siahnuť po tomto spôsobe riešenia, majú k dispozícii viaceré metódy asistovanej reprodukcie, ktoré sa neustále ďalej rozvíjajú. V rámci týchto metód rozlišujeme dve základné formy, a to umelú insemináciu a implantáciu embrya [1]. Podľa spôsobu použitia pohlavných buniek ich ďalej delíme na:

• a. homológnu, pri ktorej sa vajíčko sterilnej ženy oplodní spermiami jej manžela;
• b. heterológnu, kedy pohlavné bunky pochádzajú minimálne od jedného darcu, pričom pri heterológnom oplodnení môže ísť o darovanie nielen pohlavných buniek (spermií a oocytov), ale aj celých embryí.

Umelá inseminácia

Umelá inseminácia (artificial insemination) ako metóda asistovanej reprodukcie je založená na oplodnení vajíčka (tzv. oocytu) priamo v tele ženy bez toho, aby došlo k pohlavnému styku, a to vnesením mužského semena, či už manžela alebo darcu, do tela ženy prostredníctvom technických pomôcok.

Podľa toho, či ide o homológnu alebo heterológnu insemináciu, rozlišujeme:

• a. AIH (Artificial Insemination by the Husband), pri ktorej sa použijú spermie manžela;
• b. AID (Artificial Insemination by a Donor), pri ktorej sa použijú spermie darcu.

Techník umelej inseminácie je niekoľko, pričom v dnešnej dobe najčastejšou a najúspešnejšou je tzv. vnútromaternicová inseminácia (intrauterine insemination), pri ktorej dochádza k zavedeniu spermií katétrom priamo do maternice ženy.

Dieťa narodené v dôsledku homológnej inseminácie (AIH) je biologickým potomkom oboch svojich rodičov, pričom z rodinnoprávneho pohľadu nie je v týchto prípadoch rozhodujúci pohlavný styk, ale počatie dieťaťa [2]. Naopak, pri heterológnej inseminácii (AID) zasahuje do tohto rodinného zväzku cudzí prvok – darca – ako biologický otec dieťaťa. Je teda nevyhnutné, aby príslušné normy občianskeho práva v záujme právnej istoty s určitosťou vymedzili, kto je v danom prípade otcom dieťaťa, a predišli tak prípadným paternitným sporom, ku ktorým by mohlo dôjsť.

Fertilizácia in vitro a transfer embrya

Táto metóda asistovanej reprodukcie je založená na oplodnení ženského vajíčka mužskou spermiou mimo tela ženy. Podľa konkrétneho spôsobu, akým sa tento proces uskutočňuje, rozlišujeme [2]:

• a. in vitro fertilization (IVF) spojenú s transferom embrya, pri ktorej sa odoberú vajíčka z vaječníkov žiadateľky, inseminujú sa pridaním spermií mimo tela ženy, v tzv. Petriho miske, a kultivujú sa v špeciálnom kultivačnom boxe. Po niekoľkých dňoch, obvykle do 48 hodín, sa embryá pomocou transferového katétra prenesú do dutiny maternice, kde v ideálnom prípade dochádza k ich zahniezdeniu a tehotenstvu;
• b. intracytoplasmic sperm injection (ICSI), ktorá sa využíva v prípade nedostatku spermií a zakladá sa na vstreknutí jednej spermie priamo do cytoplazmy vajíčka s cieľom oplodnenia a po niekoľkodňovej kultivácii, počas ktorej sa môže vykonať aj predimplantačná diagnostika (PGD), sa embryo vloží do maternice. Ide o metódu, ktorá v posledných rokoch predstavuje významný nástroj v boji s mužskou neplodnosťou a umožňuje uspokojiť túžbu po vlastnom dieťati tiež mužom, ktorí trpia poruchami spermiogramu, a pravdepodobnosť počatia dieťaťa prirodzenou cestou je pre nízky počet spermií len veľmi malá.

Pri implantácii embrya, napriek tomu, že nejde o prirodzený spôsob počatia, zostávajú zachované biologické putá medzi žiadateľmi a dieťaťom, počatým umelým oplodnením. Keďže osobitosťou týchto metód je možnosť využitia darcovstva spermií, vajíčok alebo prípadne celých embryí, do rodinného zväzku tým môže vstúpiť cudzí prvok tak na strane otca, ako aj na strane matky. Príslušné právne normy určujúce rodičovstvo sú preto možno ešte pálčivejšou požiadavkou v záujme predchádzania nielen paternitných, ale aj maternitných sporov, ktoré by v praxi mohli vzniknúť.

Okrem toho je tiež nevyhnutné riešiť aj ďalšie právne a medicínske dôsledky spojené s praktikami asistovanej reprodukcie, či už umelej inseminácie, ale aj implantácie embrya v záujme predchádzania rizík a problémov, s ktorými táto oblasť medicíny úzko súvisí.

Riziká asistovanej reprodukcie

Asistovaná reprodukcia so sebou prináša na jednej strane nádej pre páry, ktoré z rôznych dôvodov nemôžu počať dieťa prirodzeným spôsobom. Častokrát predstavuje poslednú možnosť, že sa stanú rodičmi bez toho, aby museli podstupovať proces osvojenia si cudzieho dieťaťa, pričom podľa konkrétnych príčin obmedzenia ich reprodukčnej schopnosti bude niesť potomok ich vlastnú genetickú informáciu alebo informáciu darcov. Na druhej strane, podobne ako iné medicínske odvetvia, prináša so sebou aj viaceré riziká a problémy, ktorým je potrebné venovať náležitú pozornosť.

Ovariálny hyperstimulačný syndróm

Prvým rizikom, predovšetkým z medicínskeho hľadiska, je tzv. hyperstimulačný syndróm, spočívajúci v nad­mernej reakcii vaječníkov na hormonálnu stimuláciu ženy, ktorá sa má podrobiť zákroku umelého oplodnenia. Za normálnych okolností dozreje vo vaječníkoch každý mesiac len jeden folikul. Za účelom zvýšenia pravdepodobnosti otehotnenia pod vplyvom hormonálnej stimulácie dochádza v danom stimulovanom cykle k dozretiu viacerých folikulov (5 a viac). O hyperstimulačnom syndróme hovoríme vtedy, keď v dôsledku stimulácie dochádza k nadmernej reakcii organizmu ženy. Dochádza k produkcii veľkého počtu folikulov (napríklad 20 a viac) a ku klinicky vyjadreným príznakom syndrómu (bolestivosť v podbrušku, ascites, retencia tekutín, metabolický rozvrat, hyperkoagulačný stav a i.). Riešenie tohto problému ostáva v lekárskej rovine a prevencia spočíva najmä v požiadavke minimálnej stimulácie postačujúcej pre úspešnú realizáciu zákroku [27].

Viacpočetná gravidita

Ďalšou zdravotnou komplikáciou asistovanej reprodukcie je riziko viacpočetných tehotenstiev, ktoré je výrazne vyššie ako pri prirodzenom počatí, pretože v záujme zvýšenia pravdepodobnosti úspešnosti zákroku sú do maternice vnesené viaceré embryá súčasne. Aby sa predišlo vzniku viacpočetnej tehotnosti, je vhodné prenášať do maternice len obmedzený počet embryí. Dnes preto podľa viacerých platných právnych úprav, ako je napríklad novela španielskeho zákona č. 35/1988 o technikách asistovanej reprodukcie (ďalej len „španielsky zákon o technikách asistovanej reprodukcie“) z roku 2003, môže dôjsť k transferu najviac dvoch, prípadne troch embryí a nadbytočné embryá, ktoré neboli vnesené do maternice ženy, sa následne zmrazia a sú použiteľné v prípadnom ďalšom cykle.

Riešením tohto problému je v súčasnosti preferovaná koncepcia tzv. single embryo transfer, kedy sa do maternice vkladá výlučne jedno embryo. Túto koncepciu presadzuje Európska spoločnosť pre ľudskú reprodukciu a embryológiu (ESHRE). V máji roku 2002 sa v Maastrichte konala schôdza ESHRE, ktorej zámerom bolo posúdiť riziká a komplikácie spojené s využívaním techník asistovanej reprodukcie, pričom významnou bola práve diskusia na tému viacpočetných pôrodov. ESHRE tu dospela k záveru, že cieľom asistovanej reprodukcie je narodenie jedného zdravého dieťaťa, pričom dvoj- a viacnásobné tehotenstvo je považované za komplikáciu. Vo vzťahu k tomuto problému prijala ESHRE niekoľko odporúčaní [1].

• Single embryo transfer má byť použitý v prípade, že viacnásobné tehotenstvo nie je odporúčané zo zdravotných dôvodov, alebo ak si dvojica praje vyhnúť sa takémuto tehotenstvu;
• Single embryo transfer sa má navrhnúť ako riešenie pri prvom alebo druhom cykle IVF u žien starších ako 36 rokov, keďže po dosiahnutí tohto veku sa pravdepodobnosť viacpočetných tehotenstiev zvyšuje.

Sociálno-etické otázky asistovanej reprodukcie

Selektívna redukcia viacpočetnej gravidity

S rizikom viacpočetných tehotenstiev úzko súvisí aj problematika tzv. selektívnej redukcie viacpočetných gravidít. Vyvstáva vtedy, ak sa v záujme vyššej pravdepodobnosti úspechu pri zákroku asistovanej reprodukcie naraz prenesú do tela matky a následne v jej maternici uchytia a vyvíjajú viaceré embryá. V takýchto prípadoch dostáva matka na výber, či chce donosiť všetky vyvíjajúce sa plody, čoho dôsledkom neraz môžu byť štvorčatá či pätorčatá, spojené so značnými zdravotnými komplikáciami, alebo zo zdravotných dôvodov v záujme ochrany tak seba, ako aj svojich detí, pristúpi k redukcii počtu plodov a tým zvýši šance na prežitie niektorého, prípadne niektorých z nich. Takéto zákroky sú však z medicínskeho hľadiska pomerne komplikované, pretože pri nich hrozí spontánny potrat aj ostatných plodov, ale taktiež predstavujú závažný morálny problém z pohľadu budúcej matky, pretože sa musí rozhodnúť, ktoré z jej potenciálnych budúcich potomkov je potrebné usmrtiť. Predchádzať vzniku tohto problému je možné presadzovaním koncepcie single embryo transfer, ktorá vylučuje potrebu selektívnych interrupcií.

Osobitným problémom v súvislosti so zákrokmi asistovanej reprodukcie je tzv. eutelegenéza alebo umelé zušľachťovanie ľudského rodu. Samotná myšlienka zušľachťovania ľudskej rasy má svoje korene v ďalekej minulosti, pretože sa ňou už zaoberal napríklad Platón vo svojom diele Ústava. V súčasnosti by sa teoreticky zákroky asistovanej reprodukcie mohli vykonávať nielen u jednotlivcov túžiacich po vlastnom potomkovi, ktorí ho ale prirodzenou cestou splodiť nemôžu, ale aj u jednotlivcov, ktorí síce môžu dieťa splodiť, ale želajú si „kvalitnejšieho“ potomka, než akého sú schopní priviesť na svet prirodzenou cestou. Vzhľadom na ďalekosiahle negatívne dôsledky, ktoré takéto vytváranie kvalitnejšieho potomstva môže so sebou priniesť, je opodstatnenou požiadavka, aby sa medicína v oblasti ľudskej reprodukcie usilovala o prednostné zachovanie prirodzenej ľudskej reprodukcie a zasahovala jedine vtedy, keď manželia z rôznych zdravotných dôvodov nemôžu počať vlastné dieťa prirodzeným spôsobom, alebo vtedy, keď by síce mohli mať vlastné dieťa, ale hrozí nebezpečenstvo, že by trpelo závažnou genetickou poruchou. Je preto potrebné jednak presné vymedzenie sociálno-medicínskej účelnosti asistovanej reprodukcie, ako aj výslovný zákaz akýchkoľvek eugeneutických praktík a určenie sankcií za jeho prípadné porušenie v príslušných právnych predpisoch [1].

Aj na tento problém pamätal španielsky zákon o technikách asistovanej reprodukcie, ktorý hneď v čl. 1 ustanovuje, že techniky asistovanej reprodukcie majú za cieľ lekársky zásah pri ľudskej sterilite, aby sa uľahčilo splodenie života, keď sa iné terapeutické techniky vylúčili preto, že boli nevhodné alebo neúčinné, prípadne ich možno použiť tiež v súvislosti s prevenciou a liečbou chorôb genetického alebo dedičného pôvodu.

Sex selekcia embryí

V neposlednom rade je problematická aj otázka voľby pohlavia (tzv. sex selekcia), ktorou sa chápe ovplyvňovanie pohlavia dieťaťa niektorou z metód asistovanej reprodukcie. Moderné metódy sexselekcie je možné rozdeliť na dve skupiny:

• a. primárne (prekoncepčné), ku kto­rým dochádza ešte pred procesom oplodnenia vajíčka na základe oddelenia andro a gynospermií;
• b. sekundárne (preimplantačné) – spočívajúce v určení pohlavia embryí v priebehu cyklu IVF pred ich prenosom do maternice.

Prípustnosť metód umožňujúcich voľbu pohlavia svojho budúceho potomka je prinajmenšom diskutabilná, pričom v niektorých krajinách, ako napríklad Veľká Británia, platí zákaz metód predeterminácie pohlavia z nemedicínskych dôvodov. Opodstatnené sú len v prípadoch, keď ide o jediný vhodný nástroj v boji proti dedičným chorobám, prenášaným výlučne po línii jedného pohlavia.

O zákaze výberu pohlavia hovorí aj Dohovor o ochrane ľudských práv a dôstojnosti človeka v súvislosti s aplikáciou biológie a medicíny, ktorý v čl. 14 ustanovuje, že použitie techník lekárskej asistovanej prokreácie nie je dovolené na účely voľby pohlavia budúceho dieťaťa s výnimkou prípadu, keď by sa malo vyhnúť vážnemu dedičnému ochoreniu viažucemu sa na pohlavie. Dohovor pritom ponecháva na vnútroštátnu úpravu, aby stanovila závažnosť dedičnej choroby viazanej na pohlavie, teda prípady, ktoré budú tvoriť výnimku z pravidla vymedzeného týmto článkom dohovoru [1].

Právne aspekty asistovanej reprodukcie

Medzi významné interdisciplinárne problémy dnešnej doby patrí nepochybne téma vzťahu biotechnológií a ľudských práv. Aj asistovaná reprodukcia so svojím výkonom prináša celý rad etických a právnych otázok, akými sú právo dieťaťa poznať svojich rodičov, právo nezosobášených či homosexuálnych párov na dieťa či nárok na úhradu liečby neplodnosti z prostriedkov verejného zdravotného poistenia.

Právo na život a ľudskú dôstojnosť ako základné ľudské práva tvoria okrem iného ústavný základ ochrany voči neoprávneným zásahom do vývojovej línie človeka či iným hrozbám spojeným s využívaním poznatkov vedy vo vzťahu k ľudskej bytosti [1]. K jednotlivým otázkam spojeným s výkonom asistovanej reprodukcie sa vzťahujú viaceré dohovory, prijaté predovšetkým na pôde Rady Európy. Vo vzťahu k asistovanej reprodukcii teda zohráva dôležitú úlohu. Medzi tieto dohovory nepochybne patrí:

• Dohovor o ochrane ľudských práv a dôstojnosti človeka v súvislosti s aplikáciou biológie a medicíny (ďalej len „Dohovor o biomedicíne“) z roku 1997, ktorý upravuje kľúčové otázky bioetického zamerania a stanovuje minimálne štandardy pre túto oblasť tým, že napríklad výslovne zakazuje vytváranie ľudských embryí pre výskumné účely;
• Dohovor o právach dieťaťa z roku 1989, ktorý vytvára základy pre túto oblasť medicíny konštatovaním, že dieťa by sa v zásade malo rodiť do úplnej rodiny a malo by byť spoločne vychovávané svojím otcom aj matkou a jeho status a pôvod by mali byť, pokiaľ možno, jednoznačne stanovené od začiatku jeho života;
• Európsky dohovor o výkone práv detí;
• Európsky dohovor o ľudských právach;
• Európsky dohovor o právnom statuse detí narodených mimo manželstva.

Vo vzťahu k asistovanej reprodukcii zohrávajú na medzinárodnej úrovni osobitný význam aj ďalšie inštitúcie. Dôležitú úlohu v otázkach ľudských práv všeobecne, a teda aj v súvislosti s výkonom asistovanej reprodukcie, zohráva Európsky súd pre ľudské práva v Štrasburgu, ktorého činnosť je zameraná na kontrolu dodržiavania jednotlivých záväzkov v oblasti ľudských práv.

Ďalšou významnou organizáciou je od roku 1985 Európska spoločnosť pre ľudskú reprodukciu a embryológiu (European Society for Human Reproduction and Embryology, ESHRE). Jej vznik podmienila predovšetkým potreba odbornej diskusie o mnohých nedoriešených otázkach tohto interdisciplinárneho odvetvia medicíny a počas svojho pôsobenia prijala v oblasti asistovanej reprodukcie množstvo odporúčaní.

Podmienky výkonu zákrokov asistovanej reprodukcie

Pred samotnou realizáciou zákroku asistovanej reprodukcie je potrebné definovať určité základné podmienky a predpoklady jeho výkonu. Je preto žiaduce, aby bol výkon rôznych metód asistovanej reprodukcie v jednotlivých štátoch regulovaný príslušnými právnymi predpismi, ktoré tieto podmienky s určitosťou vymedzia.

Prvou takouto podmienkou je zdravotná spôsobilosť žiadateľky, keďže v záujme celej spoločnosti je narodenie zdravého dieťaťa. Zákroky by sa preto mali vykonávať len ženám, ktorých zdravotný stav, napriek určitým komplikáciám, v dôsledku ktorých nemôžu počať dieťa prirodzenou cestou, umožňuje predpokladať, že narodené dieťa nebude postihnuté genetickou poruchou.

So zdravotnou spôsobilosťou úzko súvisí aj požiadavka primeraného veku žiadateľky a jej partnera, ktorý nemá byť v rozpore s účelom asistovanej reprodukcie, teda narodením a následnou výchovou zdravého dieťaťa v riadne fungujúcej rodine. Nielen z medicínskeho, ale najmä z etického hľadiska by teda zo zákrokov asistovanej reprodukcie mali byť vylúčené osoby presahujúce určitú vekovú hranicu. Napriek tomu v praxi existujú aj extrémne prípady, keď na základe umelého oplodnenia napríklad v Rumunsku úspešne porodila žena vo veku 67 rokov.

Ďalšou podmienkou je tiež súhlas oboch partnerov, ktorým z úspešne vykonaného zákroku vznikajú rôzne nové práva a povinnosti vo vzťahu k novonarodenému dieťaťu. Takýto súhlas je nevyhnutný tak z hľadiska psychologického, ako aj etického či právneho, pričom do popredia vystupuje predovšetkým spoločenská neprijateľnosť realizácie zákrokov asistovanej reprodukcie bez súhlasu ženy. Na túto skutočnosť už v roku 1964 zareagoval Medzinárodný kongres pre trestné právo v Haagu tým, že prijal rezolúciu, ktorej obsahom je konštatovanie, že umelá inseminácia by nemala byť trestným zákonom zakázaná, okrem prípadu, že by bol zákrok vykonaný bez súhlasu ženy. Povinnosť lekára vyžiadať si súhlas pacienta pred každým medicínskym zákrokom pramení z rešpektovania jeho základných ľudských práv a mala by sa uplatňovať pri každom lekárskom výkone, teda nielen pri výkone asistovanej reprodukcie. Udeľovanie súhlasu pritom nie je dôležité len vo vzťahu k samotnému procesu oplodnenia, ale aj pri jednotlivých čiastkových postupoch, ku ktorým v súvislosti s umelým oplodnením dochádza, napríklad pri nakladaní s pohlavnými bunkami. Súhlasom oboch partnerov by mali byť podmienené všetky tieto výkony.

V tejto súvislosti môže byť problematickou situácia, keď zdravotnícke zariadenia nakladajú so zmrazenými spermiami či embryami výlučne na základe počiatočného súhlasu oboch partnerov, ale pre časový odstup nie je možné získať ich ďalšie vyjadrenie, ak sa ich pokyny líšia, prípadne ak jeden alebo obaja medzičasom zomreli. Touto otázkou sa zaoberal už aj Európsky súd pre ľudské práva v Štrasburgu, ktorý rozhodol, že žena si nemôže nechať implantovať zmrazené embryo po tom, čo jej partner vzal späť svoj súhlas s touto procedúrou. Súd v tomto prípade rozhodol, že vzhľadom na britské právo, podľa ktorého sa daný spor posudzoval, a ktoré nepriznáva embryám žiadne samostatné právo na život, nebolo porušené ani právo na život podľa Európskeho dohovoru o ľudských právach [1].

V prípade, že by došlo k rozvodu manželov zapojených do procesu asistovanej reprodukcie, môže nastať situácia, keď jeden žiada likvidáciu a druhý uchovanie zmrazených spermií či embryí, ktoré boli v minulosti uložené v banke spermií alebo embryí pre prípad neskoršej potreby. Právne poriadky by mali na to pamätať a jednoznačne stanoviť, že ak žena ostane po rozvode sama, nemožno spermie či embryo bez súhlasu exmanžela preniesť do jej tela.

Pre žiadateľov je tiež dôležité, aby ich súhlas nemal absolútnu povahu, teda aby mali možnosť takýto súhlas odvolať, a to kedykoľvek pred úspešným zavŕšením procesu oplodnenia. Takýto princíp obsahuje napríklad španielsky zákon o technikách asistovanej reprodukcie umožňujúci žene, ktorá podstupuje niektorú z techník asistovanej reprodukcie, aby v ktoromkoľvek momente realizácie požiadala o jeho zrušenie, pričom je podľa zákona nutné vyhovieť jej žiadosti. Vhodným môže byť tiež prípadné ustanovenie, podľa ktorého by bola platnosť takéhoto súhlasu obmedzená časovým faktorom a po uplynutí určitej doby od jeho udelenia, napríklad jedného roka, by automaticky zanikla. Pred výkonom ďalšieho postupu v rámci asistovanej reprodukcie by bolo potrebné udeliť nový súhlas. Tým by sa mohla vylúčiť napríklad situácia, keby sama by žena s dlhším časovým odstupom opätovne žiadala o implantáciu embrya uloženého v embryobanke, ak medzičasom manžel zomrel alebo došlo k rozvodu manželstva a bývalý manžel by s takýmto zákrokom zrejme nesúhlasil, ale svoj súhlas neodvolal.

Na druhej strane, nevyhnutným predpokladom v súvislosti s možnosťou slobodného rozhodnutia o udelení súhlasu na výkon zákroku asistovanej reprodukcie je dostatočná informovanosť žiadateľky aj jej partnera. Platí pritom, že pred každým medicínskym výkonom, teda nielen zákrokom asistovanej reprodukcie, je lekár, ktorý tento zákrok vykonáva, povinný riadne informovať pacienta o povahe zákroku a o jeho možných negatívnych dôsledkoch. Táto povinnosť mu vyplýva jednak z Dohovoru o biomedicíne a spravidla tiež z vnútroštátnych právnych noriem, pričom vzhľadom na závažnosť dôsledkov úspešného zákroku asistovanej reprodukcie by sa malo toto pravidlo vo vzťahu k jej výkonu uplatňovať bez výnimky. Z tohto dôvodu je potrebné, aby bola žiadateľom poskytnutá komplexná informácia o ich zdravotnom stave, predpokladaných rizikách, o biologických, etických, právnych, ale aj ekonomických aspektoch navrhovanej metódy, prípadne aj informácie o alternatívnych metódach k navrhovanej metóde asistovanej reprodukcie, pokiaľ sú k dispozícii.

Darcovstvo pohlavných buniek, embryí a surogácia

V prípade, že páry zapojené do programov asistovanej reprodukcie nie sú nositeľmi vhodných pohlavných buniek, či už spermií alebo vajíčok, moderná medicína poskytuje riešenie v podobe darcovstva gamét, prípadne embryí, spojeného s heterológnou formou inseminácie alebo implantácie embrya. Ide pritom o výkony, ktoré okrem technických aspektov musia zohľadňovať tiež rôzne etické a morálne princípy, ale aj legislatívne normy, keďže ich realizácia vyvoláva viaceré dôsledky zasahujúce do oblasti spoločenských vzťahov.

V záujme právnej istoty pri výkone heterológnych foriem asistovanej reprodukcie uskutočňovanej s použitím darovaných gamét je tiež žiaduce, aby právna úprava každého štátu, na území ktorého dochádza k ich výkonu, poskytla jednoznačnú odpoveď na základnú otázku, čie je dieťa počaté pri realizácii asistovanej reprodukcie. Ak má byť potomkom tých, v prospech ktorých k jej výkonu došlo, aký je potom jeho vzťah k osobám, ktoré poskytli za účelom darovania svoje pohlavné bunky?

Darcovstvo spermií

Darcovstvo spermií prichádza do úvahy v prípade, že dôvod neplodnosti páru spočíva v tzv. mužskom faktore. Ide o prípady, kedy sa u partnera žiadateľky vyskytnú ťažké poruchy spermiogramu, alebo ak je nositeľom genetického ochorenia, ktoré by sa mohlo preniesť na dieťa, prípadne pri zlyhaní iných metód asistovanej reprodukcie.

Darcovstvo spermií predstavuje procedúru, pri ktorej sa spermie získané od darcu uložia do banky spermií, kde dochádza k ich uskladneniu v tekutom dusíku pri veľmi nízkych teplotách. Takto uložené spermie možno spravidla použiť až po uplynutí niekoľkých mesiacov od ich uskladnenia, a to v nadväznosti na snahu vylúčiť výskyt rôznych infekčných chorôb. Darované spermie možno následne podľa potreby použiť na umelú insemináciu (AID) alebo niektorú z heterológnych foriem implantácie embrya.

Darcovstvo vajíčok

V praxi tiež môže vzniknúť situácia, keď žena ako žiadateľka o umelé oplodnenie nie je schopná poskytnúť pre tento účel vhodné vajíčko, teda ak neplodnosť páru spočíva v tzv. ženskom faktore. Dôvodom môže byť jednak neschopnosť príjemkyne produkovať vlastné vajíčka, ale aj rôzne genetické ochorenia ženy, ktoré by sa mohli preniesť na potomstvo, prípadne vyšší reproduktívny vek príjemkyne. Riešením môže byť aj v prípade, ak už žena absolvovala viacero neúspešných cyklov umelej inseminácie. V týchto prípadoch ide o heterologické oplodnenie darovaného vajíčka so spermiou manžela žiadateľky, prípadne so spermiou iného darcu, ktoré sa následne transferuje do maternice príjemkyne.

Darcovstvo vajíčka (oocytu) je podstatne zložitejší proces ako darcovstvo spermií, keďže vyžaduje kompletnú prípravu ako u ženy, ktorá vajíčko daruje, tak aj u ženy, ktorá ho prijíma. Darkyňa pred odberom vajíčok podstupuje v princípe rovnakú hormonálnu liečbu ako žena, u ktorej sa následne vykonáva mimotelové oplodnenie.

Spôsob získavania oocytov s cieľom darovania je dvojaký. V prvom rade môže byť darkyňou pacientka, ktorá sa sama podrobila liečbe neplodnosti niektorou z metód asistovanej reprodukcie. Nadbytočné oocyty získané pri jej hormonálnej stimulácii sa môžu s výslovným súhlasom tejto pacientky použiť na darovanie. V druhom prípade ide o dobrovoľnú darkyňu, ktorá sa podrobí hormonálnej stimulácii výlučne s cieľom darovania oocytov. Vzhľadom na to, že takáto stimulácia a odber vajíčok je z pohľadu ženy procedúrou pomerne zaťažujúcou, darkyňu väčšinou zabezpečí samotná neplodná pacientka.

Zložitosť procesu darovania oocytov donedávna zvýrazňoval tiež fakt, že darované vajíčka nebolo možné skladovať, keďže zmrazovanie neoplodnených vajíčok nebolo dostatočne úspešné. Bolo teda nevyhnutné, aby došlo k zosynchronizovaniu celého procesu darovania tak, aby bezprostredne po odbere vajíčok z tela darkyne mohlo dôjsť k ich oplodneniu spermiami manžela príjemkyne, prípadne spermiami darcu. Takto vzniknuté embryá sa následne preniesli do pripravenej maternice príjemkyne alebo sa zmrazili do doby, kým bude príjemkyňa na ich transfer pripravená, prípadne pre ďalšie cykly v budúcnosti. Dnes však, vzhľadom na pokrok v lekárskej vede, je už možné úspešné zmrazenie oocytov, čím sa proces darovania vajíčok výrazne zjednodušil.

Darcovstvo embryí

Darcovstvo embrya prichádza do úvahy v prípade, že sa problémy s neplodnosťou objavia u oboch partnerov, pričom darované embryo nenesie genetickú informáciu ani jedného z príjemcov ako budúcich rodičov. V týchto prípadoch hovoríme o tzv. predimplantačnej adopcii, pretože manželia si embryo oficiálne osvoja ešte predtým, ako sa zavedie do tela príjemkyne.

Embryá, podobne ako spermie, je možné zmraziť za účelom ich neskoršieho použitia. Zmrazené embryá sú uchovávané v embryobanke až do vhodného termínu tzv. kryotransferu, teda ich prenosu do maternice. Z medicínskeho hľadiska však nie všetky embryá sú po rozmrazení životaschopné a vhodné na transfer, keďže po procese rozmrazenia je približne 10 % embryí neživotaschopných (neviabilných). Preto je dôležité, aby v procese kryotransferu boli použité len kvalitné embryá a tie, ktoré sú po rozmrazení neviabilné, by sa mali použiť na výskumné účely, ak to príslušné vnútroštátne predpisy dovoľujú.

Možnosti, ktoré dotknutým párom súčasná medicína ponúka v súvislosti so zmrazením embryí, sú však z iného uhla pohľadu spojené s ťažkou morálnou dilemou a neponúkajú jednoduché riešenia v súvislosti s neskorším využitím takto uskladnených „nadbytočných“ embryí. Otázkou je tiež, ako naložiť s embryami po uplynutí určitej doby, keď ich už nie je možné použiť bez rizika zdravotných následkov pre plod. Osud zmrazených embryí pritom môže byť rôzny. Uschovávajú sa istý čas pre prípad, že sa rodičia rozhodnú pre ďalšie tehotenstvo, prípadne sa s výslovným súhlasom oboch partnerov použijú na účely darovania. V praxi väčšinou darujú embryá práve páry, ktorým sa podarilo umelým oplodnením priviesť na svet jedno alebo viacero detí a nechcú už podstúpiť ďalší cyklus asistovanej reprodukcie. Pokiaľ takéto páry majú v embryobanke umiestnené ďalšie embryá, môžu ich poskytnúť tým párom, ktoré nie sú nositeľmi vhodných pohlavných buniek.

V prípade, že pár so svojimi zmrazenými embryami nenaloží nijakým spôsobom, po uplynutí určitého času sa stávajú nadbytočnými a podľa príslušnej legislatívy sa buď zničia alebo sa stanú predmetom výskumu a tým sa v konečnom dôsledku tiež zničia. Proti ničeniu embryí pritom vystupuje množstvo odporcov, podľa ktorých ide o nemorálny proces. Vzhľadom na závažnosť danej problematiky je žiaduce ustanoviť legislatívne pravidlá pre výskum na ľudských embryách. Takéto pravidlá obsahuje napríklad španielsky zákon o technikách asistovanej reprodukcie, ktorý obmedzil dobu kryokonzervácie embryí, ako aj gamét na obdobie piatich rokov a zároveň obsahuje podrobné ustanovenia o podmienkach, za akých môže dôjsť k výskumu na nich po uplynutí tohto časového úseku.

Podmienky darcovstva pohlavných buniek

V záujme predchádzania problémom, ktoré by v súvislosti s darcovstvom gamét mohli vzniknúť, je tiež nevyhnutné definovať základné podmienky a predpoklady pre realizáciu tohto procesu. Podobne ako podmienky, ktoré musia spĺňať žiadatelia, aj podmienky týkajúce sa osoby darcu by mali byť zakotvené v príslušných právnych predpisoch.

Za primárny predpoklad možno považovať predovšetkým zdravotnú spôsobilosť darcu, ktorá by mala byť zárukou toho, že sa výber darcu obmedzí len na osoby schopné poskytnúť dieťaťu primerané genetické vybavenie. Aké konkrétne predpoklady musí darca spĺňať vo vzťahu k svojmu celkovému zdravotnému stavu, ako aj jeho vek, závisia v plnej miere od ustanovení vnútroštátnej právnej úpravy tohoktorého štátu.

Pri definovaní ďalších podmienok je dôležité vysporiadať sa s viacerými otázkami: Na základe čoho možno pohlavné bunky osoby použiť na darovanie pri zákrokoch asistovanej reprodukcie? Má darca vedieť, komu sa jeho bunky poskytujú, a naopak, majú rodičia poznať totožnosť toho, od koho pochádzajú? Akým spôsobom má byť darcovi poskytnutá náhrada za to, že dobrovoľne podstúpil proces súvisiaci s darcovstvom?

Súhlas darcu

Dobrovoľnosť darovania pohlavných buniek potrebných na účely asistovanej reprodukcie sa považuje za jeden zo základných princípov jej vykonávania, keďže dieťa ako výsledok tohto zákroku bude nositeľom genetickej informácie osoby, ktorá proces darovania podstúpila, a teda je jeho biologickým potomkom. Nevyhnutným predpokladom darcovstva je preto súhlas toho, komu majú byť odobraté spermie či vajíčka, a v prípade, že ide o celé embryá, je potrebný spravidla súhlas oboch, teda muža aj ženy, ktorých pohlavné bunky boli v procese vzniku embrya použité. Vzhľadom na čisto osobnú povahu súhlasu udeľovaného v tomto prípade je tiež odôvodnená požiadavka, aby takýto súhlas udeľoval výlučne sám darca, a teda, aby sa vylúčilo udeľovanie súhlasu zákonným zástupcom darcu. Samostatné rozhodnutie darcu pritom vyžaduje, aby išlo o osobu s plnou spôsobilosťou na právne úkony [2]. V súvislosti so súhlasom darcu pohlavných buniek je osobitne zložitá otázka relatívnosti udeleného súhlasu, teda možnosti darcu dodatočne svoj súhlas odvolať. Na rozdiel od žiadateľov, ktorých možnosť odvolania súhlasu sa považuje za nevyhnutnú vzhľadom na dôsledky, ktoré sú s úspešným zákrokom asistovanej reprodukcie spojené, z pohľadu darcu z podstúpeného procesu darovania v zásade žiadne ďalšie následky nevznikajú. Je teda na právnej úprave každého štátu, či a do akej miery umožní odvolanie súhlasu darcu, nakoľko odberom a uskladnením darovaných pohlavných buniek vznikajú zdravotníckym zariadeniam, ktoré tieto činnosti vykonávajú, značné ná­klady. Za správny možno v tejto súvislosti považovať prístup španielskeho zákona o technikách asistovanej reprodukcie, ktorý ustanovuje, že súhlas s darovaním možno odvolať len v prípade, že darca z dôvodu náhle sa objavenej neplodnosti bude darované gaméty potrebovať pre seba, a to za predpokladu, že k dátumu odvolania sú tieto ešte k dispozícii. S odvolaním sa však následne spája povinnosť darcu uhradiť zdravotníckemu zariadeniu všetky náklady, ktoré mu odberom a skladovaním jeho gamét vznikli.

V súvislosti s možnosťou odvolania súhlasu darcu však treba tiež poukázať na skutočnosť, že je žiaduce rozlišovať darcovstvo spermií a oocytov. Organizmus darkyne, dobrovoľne podstupujúcej proces darovania, je totiž v porovnaní s darcom spermií vystavený záťaži v podobe hormonálnej stimulácie, preto sa javí opodstatnenou požiadavka, aby v prípade darovania oocytov bolo možné pred samotným odberom z darcovského cyklu vystúpiť.

Anonymita darcu

Anonymitu darcu možno považovať za dôležitú predovšetkým v súvislosti so snahou vyhnúť sa rôznym nepríjemnostiam, ktoré môžu dodatočne vzniknúť tak darcovi, ako aj rodičom dieťaťa v súvislosti so skutočnosťou, že darca je biologickým rodičom dieťaťa. Keby darca vedel, komu boli poskytnuté jeho pohlavné bunky, mohol by si v budúcnosti uplatňovať práva voči svojmu biologickému dieťaťu. Naopak, ak by pár vedel, od koho pochádzajú spermie či vajíčka, vďaka ktorým sa stali rodičmi, mohli by si uplatňovať vyživovaciu, prípadne inú povinnosť voči biologickému otcovi či matke svojho dieťaťa.

V praxi táto podmienka znamená, že darcu si nevyberajú sami budúci rodičia dieťaťa, ale ich lekár. Ten pri výbere dbá najmä na to, aby dieťa zapadlo do rodiny a svojou fyzickou aj mentálnou úrovňou sa približovalo svojim rodičom. Za týmto účelom darca, ale aj budúci rodičia, vypĺňajú rôzne dotazníky, čo umožňuje lekárom nájsť vhodný typ darcu.

Zložitejšou je situácia v prípade, že ide o darkyňu vajíčka, ktorú si našla sama žena podstupujúca zákrok asistovanej reprodukcie. Aby bola v týchto prípadoch zachovaná anonymita darovania, môže sa uplatniť postup, pri ktorom zdravotnícke zariadenie súčasne stimuluje skupinu darkýň a darovanie oocytu sa uskutočňuje náhodne v skupine pacientok, ktoré darkyne zabezpečili [1].

Uplatňovanie zásady anonymity však môže v praxi viesť k viacerým ťažkostiam, napríklad vzhľadom na prípadnú potrebu dodatočného vyšetrenia darcu v budúcnosti alebo potenciálnu možnosť vzniku manželstva medzi geneticky príbuznými osobami [1]. V súvislosti so snahou vystríhať sa vzniku týchto problémov by anonymita darcu nemala byť absolútna a údaje o jeho osobe by sa mali nachádzať v evidencii príslušného zdravotníckeho zariadenia, ktoré zákrok asistovanej reprodukcie vykonáva. V nadväznosti na to by sa mala anonymita obmedziť len na vzťah medzi darcom a párom, v prospech ktorého sú pohlavné bunky darcu využité.

Predchádzať vzniku manželstva medzi pohlavne príbuznými osobami by mohlo napomáhať tiež zavedenie pravidla, podľa ktorého môžu byť pohlavné bunky od určitého darcu použité len na obmedzený počet úspešných zákrokov asistovanej reprodukcie, čím by sa pravdepodobnosť vzniku takýchto manželstiev minimalizovala. Aby však mohlo dôjsť k realizácii tohto pravidla, je nevyhnutne potrebné, aby v krajine pôsobil národný register darcov, ktorý bude zhromažďovať potrebné informácie o osobách podstupujúcich proces darovania. Register darcov na tento účel funguje napríklad vo Veľkej Británii, kde sa môže ako výsledok darovania gamét od jedného darcu narodiť najviac 10 detí [1], alebo v Španielsku, kde je tento počet zákonom obmedzený na 6 detí. Existencia takéhoto obmedzenia však so sebou na druhej strane prináša ďalší problém, spočívajúci v potenciálnom nedostatku pohlavných buniek pre účely darovania.

Napriek tomu, že je táto zásada v prevažnej väčšine krajín uplatňovaná, vedú sa v súvislosti s ňou rozsiahle diskusie. Otázne je najmä právo dieťaťa poznať svojich biologických rodičov. Toto právo zakotvuje Dohovor o právach dieťaťa, ktorý v článku 7 priznáva každému dieťaťu, pokiaľ je to možné, právo poznať svojich rodičov a právo na ich starostlivosť. V súvislosti s tým prijala Veľká Británia ako prvá z krajín Európskej únie zákon, podľa ktorého budú môcť deti narodené z darovaných spermií či vajíčok zistiť totožnosť darcu ako svojho biologického rodiča, a to po dovŕšení 18. roka veku. Táto zmena sa stretla s podporou mnohých odborníkov v oblasti asistovanej reprodukcie, pretože vďaka nej bude možné účinnejšie vystopovať prípadné prenosné genetické choroby. Naproti tomu odporcovia sa obávajú, že zrušenie inštitútu anonymného darcovstva odradí mnohých potenciálnych darcov pre obavy z prípadných komplikácií v budúcnosti [1].

Odmeňovanie darcu

Ďalšou požiadavkou je ustanoviť, akým spôsobom má byť darcovi poskytnutá náhrada za darovanie. Otázne je predovšetkým to, či mu má byť poskytnutá výlučne náhrada nákladov, ktoré mu vznikli v súvislosti s podstúpeným procesom, prípadne ušlý zisk, alebo mu má byť poskytnutá tiež určitá odmena.

Na problematiku odmeňovania darcu reagoval Dohovor o biomedicíne, ktorý v článku 21 zakotvil zákaz finančného prospechu tým, že ustanovil požiadavku, podľa ktorej ľudské telo a jeho časti ako také nesmú byť predmetom finančného prospechu. To však nevylučuje, aby bola osobe poskytnutá náhrada, a taktiež nebráni osobe darcu, aby prijala určitú kompenzáciu, ktorá nie je odmenou, ale akýmsi primeraným odškodnením za výdaje alebo ušlý zisk, napríklad v prípade hospitalizácie pri darovaní vajíčok.

V podobnom duchu sa nesie aj princíp týkajúci sa darcovstva gamét, ktorý vymedzila Medzinárodná federácia pre gynekológiu a pôrodníctvo (International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO) vo svojom dokumente s názvom Odporučenie k etickým otázkam gynekológie a pôrodníctva. Podľa tohto princípu by darcovstvo genetického materiálu (teda oocytov, spermií aj embryí) malo byť motivované ľudskou solidaritou, a nie finančným ziskom alebo inými ekvivalentnými hodnotami, pričom kompenzácia účelne vynaložených nákladov nie je s týmto odporučením v rozpore [1].

Náhrada vzniknutých nákladov a ušlého zisku sa teda javí ako opodstatnená a sporné je predovšetkým poskytnutie odmeny, ktoré vedie osobu k materiálnej zainteresovanosti na darovaní. Vzhľadom na všeobecný nedostatok darovaných oocytov, a teda dopyt po nich, prevyšujúci nad aktuálnou ponukou, by sa ich cena na trhu mohla vyšplhať do závratných výšok. V takomto prípade potom motivácia žien, ktoré sa rozhodnú podstúpiť náročný proces hormonálnej stimulácie vaječníkov, nespočíva v ich altruizme a ochote pomáhať druhým, ale sú motivované vidinou zisku. Okrem toho by poskytovanie finančnej odmeny darkyni mohlo viesť tiež k tomu, že pred pristúpením do darcovského cyklu nedostatočne zváži jednotlivé riziká, ktoré sú spojené s hormonálnou stimuláciou vaječníkov, nevyhnutne potrebnou pred samotným odberom vajíčok.

Napriek tomu, že aj obchodovanie s ľudskými orgánmi je postavené mimo zákon a prevažná časť verejnosti považuje za neetické robiť z ľudského tela a jeho častí obchodovateľný objekt práv, pre niektoré štáty, predovšetkým v USA, je bežné poskytovanie pohlavných buniek na komerčnej báze, pričom ich trhová cena závisí často od dosiahnutého vzdelania či vzhľadu darcu.

Surogačné materstvo

Napriek tomu, že v posledných rokoch došlo k významnému rozvoju metód asistovanej reprodukcie, moderná medicína má stále značne obmedzené možnosti, ako čeliť ženskej neplodnosti. Osobitne zložitá situácia nastáva v prípade, keď partneri síce sú nositeľmi vhodných pohlavných buniek, ale z rôznych príčin žena nie je schopná vo svojom tele dieťa donosiť. Určitý spôsob riešenia tu poskytuje inštitút tzv. surogačného (náhradného) materstva, ktorý je ale spojený s ďalekosiahlymi dôsledkami v oblasti etiky, ako aj práva. Nejde pritom o inštitút modernej civilizácie, ale jeho korene siahajú do ďalekej minulosti.

Surogačné materstvo predstavuje osobitný spôsob realizácie asistovanej reprodukcie, keď žena žiadateľka uzavrie dohodu s inou ženou s tým cieľom, aby sa dala inseminovať alebo aby si dala implantovať embryo obstarané objednávateľským párom, dieťa donosila a po pôrode ho odovzdala objednávateľom. V procese inseminácie tejto ženy sa väčšinou použijú spermie manžela žiadateľky, ale nie je vylúčené ani oplodnenie semenom darcu. Podobne aj implantované embryo môže niesť genetickú informáciu objednávateľského páru alebo tiež anonymných darcov.

Takýto vzťah môže byť dohodnutý ako vzťah odplatný, ako aj bezodplatný. Platí však, že žene podstupujúcej tento proces býva zabezpečené zaopatrenie po dobu tehotenstva v dohodnutom životnom štandarde. Nevyhnutnou súčasťou dohody o surogačnom materstve je záväzok ženy, že dieťa po pôrode vydá objednávateľom. Na druhej strane musí tiež obsahovať záväzok objednávateľov, že dieťa prevezmú a vykonajú príslušné právne kroky na to, aby sa stali jeho rodičmi, keďže aj v štátoch, ktoré takéto dohody pripúšťajú, väčšinou platí, že z právneho hľadiska sa za matku dieťaťa považuje žena, ktorá dieťa porodila. Po narodení je teda nevyhnutne potrebné, aby muž z objednávateľského páru uznal otcovstvo k dieťaťu narodenému surogačnej matke, kým žena žiadateľka musí podstúpiť proces osvojenia, prípadne proces osvojenia podstupujú obaja, ak napríklad uznaniu otcovstva bráni domnienka otcovstva manžela surogačnej matky.

Za predpokladu, že predpisy príslušného štátu uzavretie takejto dohody nevylučujú, zmluva o surogačnom materstve dáva tomuto vzťahu síce právnu povahu, ale nezaručuje mu istotu [1]. V praxi totiž môže byť problematické domáhanie sa práva vyplývajúceho zo zmluvy v prípade, že surogačná žena po pôrode odmietla zmluvu splniť a dieťa vydať, alebo naopak, ak objednávatelia odopreli prevzatie dieťaťa z dôvodu, že sa narodilo postihnuté. Podľa zákona platného vo Veľkej Británii napríklad platí, že takáto dohoda nemôže byť na základe práva vynútená. Pokiaľ sa teda surogačná matka rozhodne, že si dieťa ponechá, nemožno jej v tom nijako brániť a obdobne, ak sa potenciálni rodičia rozhodnú, že si dieťa nechcú vziať, nemožno ich k tomu nijakým spôsobom donútiť [1].

Zložitý problém môže tiež vzniknúť v prípade, že sa manželia tvoriaci objednávateľský pár medzičasom rozvedú a po pôrode si obaja začnú uplatňovať právo na výchovu dieťaťa alebo keď počas gravidity surogačnej matky vzniknú dôvody pre umelé prerušenie tehotenstva. V týchto prípadoch stojí súd pred náročnou otázkou, či má právo rozhodnúť sa pre umelé prerušenie tehotenstva biologická matka dieťaťa alebo surogačná matka, v tele ktorej sa plod vyvíja. Preto, ak má byť surogačné materstvo v štáte prípustné, je nevyhnutné jednoznačne vymedziť, čo a za akých podmienok je povolené a čo je naopak neprípustné.

Osobitný problém predstavuje fakt, že tento inštitút by mohol byť v praxi zneužitý v tom zmysle, že by ho mohli využívať aj ženy, ktoré síce sú plodné a schopné donosiť vlastné dieťa, ale nájdu si náhradníčku, ktorá za odplatu pre ne podstúpi nepohodlie spojené s tehotenstvom. V tejto súvislosti následne vzniká obava z prípadnej komercionalizácie tohto postupu a svojím spôsobom tiež k rozvoju čierneho trhu s deťmi [1].

V praxi sa preto forma pomoci neplodným párom v podobe surogačného materstva stretáva prevažne s výrazným odporom. Právne námietky proti tomuto postupu spočívajú jednak v tom, že narodené dieťa nie je z hľadiska práva dieťaťom svojich biologických rodičov a skutoční rodičia, prípadne osoby, v prospech ktorých sa tento zákrok vykonáva, nie sú s dieťaťom v akomkoľvek právnom vzťahu a prechod dieťaťa do ich rodiny je nutné riešiť osvojením. Vo svojej podstate je však osvojenie právny inštitút, ktorý slúži na iný účel [1]. Námietky tiež spočívajú v tom, že pri tomto postupe nie je zachovaná zásada anonymity, ktorá sa považuje za jednu z podmienok pri výkone heterológnych foriem asistovanej reprodukcie.

Vzhľadom na to, že takéto dohody môžu byť spojené so závažnými etickými, ale aj právnymi komplikáciami, sú vo väčšine krajín neprípustné. Naopak, rozšírené sú najmä v niektorých štátoch USA [1]. Dôležitú úlohu pri posudzovaní týchto vzťahov v štátoch USA, ktoré ich uzavretie povoľujú, zohrávajú predovšetkým súdne precedensy vzniknuté pri riešení konkrétnej spornej veci. Takto vznikol v roku 1990 významný právny precedens Najvyššieho súdu štátu Kalifornia pri riešení sporu, keď sa po pôrode surogačná matka odmietla dieťaťa vzdať a začala si na súde uplatňovať vyživovaciu povinnosť voči objednávateľskému páru. Súd vo svojom rozhodnutí vychádzal z toho, že postavenie surogačnej matky vo vzťahu k narodenému dieťaťu možno prirovnať k postaveniu osvojiteľa, ktorý má dieťaťu poskytnúť svoju starostlivosť iba vtedy, ak sa biologická matka nemôže o dieťa starať sama. Zdôraznil tak úlohu génov a pokiaľ dieťa pochádza z pohlavných buniek muža aj ženy z objednávateľského páru, uznal postavenie surogačnej matky za menej významné ako postavenie biologických rodičov. Nakoľko obaja biologickí rodičia v tomto prípade žili a mohli sa o dieťa starať, priznal rodičovské práva im [1].

Záver

Práca sprostredkováva ucelený pohľad na inštitút asistovanej reprodukcie a jeho jednotlivé súvisiace aspekty. Daná problematika má mnoho úskalí, či už medicínskych, právnych alebo etických, ktorým je potrebné venovať náležitú pozornosť. Vzhľadom na to, že asistovaná reprodukcia je problematikou závažnou a eticky aj morálne nejednoznačnou, bolo by na prvom mieste žiaduce, aby jej právna úprava bola obsiahnutá v zákone, nielen podzákonných právnych predpisoch. V právnom štáte by totiž nemalo dôjsť k tomu, že by orgány výkonnej moci zakotvovali vo vykonávacích predpisoch úplne nové inštitúty, ktoré nepozná ani sám zákon, ku ktorého konkretizácii sú vytvorené. Najskôr by malo dôjsť k vydaniu príslušného zákona a na základe tohto predpisu by mali byť následne vydané predpisy ministerstva zdravotníctva, upravujúce tie otázky asistovanej reprodukcie, ktoré by nebolo účelné obsiahnuť do samotného znenia zákona.

V nasledujúcich dvoch číslach Praktické gynekologie budú podrobne rozobrané podmienky výkonu asistovanej reprodukcie na území Slovenskej republiky a právne predpoklady, za ktorých môže dôjsť k realizácii jednotlivých metód a postupov asistovanej reprodukcie v Českej republike.

Pokračování v Praktické gynekologii č. 2, 2009